吳義勇

婺源縣中醫(yī)院 （江西婺源 333200）

腎結(jié)石（kidney stones，KS）是泌尿外科常見病，發(fā)病率較高，住院率居泌尿外科之首，嚴(yán)重危害患者身體健康[1]。手術(shù)是治療該病的主要手段，臨床開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代[2-3]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（flexible ureteroscope lithotripsy，F(xiàn)URSL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是現(xiàn)階段治療KS 患者的主要微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)，機(jī)體損傷較小，可縮短患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。但臨床研究多集中于手術(shù)療效方面，手術(shù)對患者整體的影響方面關(guān)注度較低，忽略了氧化應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體組織造成的損傷及術(shù)后恢復(fù)的影響。鑒于此，本研究進(jìn)一步探究FURSL 與PCNL 治療KS 患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2022 年11 月我院收治的82 例KS 患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各41 例。對照組男24 例，女17 例；年齡30～65 歲，平均（49.15±8.20）歲；結(jié)石直徑1.0～2.0 cm，平均（1.52±0.24）cm；其中單發(fā)結(jié)石16 例，多發(fā)結(jié)石25 例。試驗組男25 例，女16 例；年齡22～57 歲，平均（39.85±4.97）歲；結(jié)石直徑1.0～2.0 cm，平均（1.49±0.21）cm；其中單發(fā)結(jié)石15 例，多發(fā)結(jié)石26 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均確診KS，且經(jīng)尿路X 線平片、腹部CT 證實；臨床資料齊全；符合手術(shù)指征，且結(jié)石≤2.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：不耐受手術(shù)治療；合并心肺功能不全、精神疾?。荒蚵方馄式Y(jié)構(gòu)畸形；有手術(shù)、放療、盆腔外傷史；泌尿系統(tǒng)感染急性期；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.2 方法

對照組實施PCNL：患者全身麻醉后取截石位，留置5F 輸尿管導(dǎo)管，注入0.9%氯化鈉溶液，建立人工腎積水，改為仰臥位；利用B 超探頭對結(jié)石位置、數(shù)量及腎積水情況進(jìn)行觀察，穿刺針穿入腎盞，置入導(dǎo)絲并擴(kuò)張通道至F16 或F24，將經(jīng)皮腎鏡鞘置入；以碎石機(jī)碎石，再用灌洗液沖洗碎石，于患側(cè)輸尿管留置5F 雙J 管及F14 腎造瘺管。

試驗組實施FURSL：術(shù)前2～4 周留置F5 雙J管于患側(cè)輸尿管，患者全身麻醉后取截石位，將預(yù)置雙J 管拔除，擴(kuò)張輸尿管，采用德國STORZ公司的8.5F 輸尿管軟鏡和日本Olympus 公司的9.8F 輸尿管硬鏡進(jìn)行碎石，軟鏡、硬鏡分別采用200、600 μm 鈥激光光纖碎石，功率分別為10、30 W，輔以美國波士頓科學(xué)公司的Frl.9 取石籃取石；完畢后，患側(cè)輸尿管留置5F 雙J 管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包含術(shù)中出血量、術(shù)后3 d 止痛藥使用次數(shù)及手術(shù)、住院時間。（2）手術(shù)應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)：采集患者術(shù)前、術(shù)后24 h 清晨空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測超氧化物歧化酶（super oxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA），采用化學(xué)發(fā)光法檢測促腎上腺皮質(zhì)激素（adreno cortico tropic hormone，ACTH）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepine phrine，NE）水平。（3）炎癥因子水平：患者術(shù)前、術(shù)后24 h 以酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）水平，以全自動生化分析儀檢測白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計數(shù)，以免疫比濁法檢測C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。（4）一期結(jié)石清除率與并發(fā)癥發(fā)生率：一期結(jié)石清除率與統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率，一期結(jié)石清除率=（無結(jié)石殘留例數(shù)+殘余結(jié)石＜4 mm 例數(shù)）/總例數(shù)×100%；并發(fā)癥包含輸尿管損傷、繼發(fā)性出血等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組術(shù)中出血量、術(shù)后3 d 止痛藥使用次數(shù)低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

住院時間（d）對照組 41 35.16±4.25 65.84±18.74 0.83±0.15 7.05±1.23試驗組 41 10.87±2.03 69.22±19.05 0.35±0.08 3.85±0.54 t 33.022 0.810 18.079 15.253 P 0.000 0.420 0.000 0.000組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）術(shù)后3 d 止痛藥使用次數(shù)（次）

2.2 應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)

術(shù)后，兩組SOD 水平低于術(shù)前，但試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組MDA、ACTH、Cor、NE 水平均高于術(shù)前，但試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；SOD 為超氧化物歧化酶，MDA 為丙二醛，ACTH 為促腎上腺皮質(zhì)激素，Cor 為皮質(zhì)醇，NE 為去甲腎上腺素

組別 例數(shù) SOD（U/ml）MDA（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 41 99.41±9.58 85.41±9.94a 6.05±0.62 6.60±0.59a試驗組 41 100.25±9.09 94.26±7.60a 5.98±0.64 6.11±0.54a t 0.407 4.529 0.503 3.923 P 0.685 0.000 0.616 0.000組別 例數(shù) ACTH（ng/L）Cor（nmol/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 41 25.74±3.52 53.62±6.03a 96.42±12.34 164.23±19.25a試驗組 41 25.69±3.74 35.41±4.62a 95.98±12.15 118.65±14.01a t 0.062 15.350 0.163 12.258 P 0.951 0.000 0.871 0.000組別 例數(shù) NE（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后對照組 41 202.58±21.84 301.38±33.65a試驗組 41 203.15±20.45 238.45±25.12a t 0.122 9.596 P 0.903 0.000

2.3 炎癥因子水平

術(shù)后，兩組IL-10、WBC、CRP 水平均高于術(shù)前，但試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；IL-10 為白細(xì)胞介素-10，CRP 為C 反應(yīng)蛋白，WBC 為白細(xì)胞

組別 例數(shù) IL-10（ng/L）術(shù)前 術(shù)后對照組 41 4.68±0.81 25.54±5.41a試驗組 41 4.70±0.83 15.86±3.05a t 0.110 9.980 P 0.912 0.000組別 例數(shù) WBC（×109/L）術(shù)前 術(shù)后對照組 41 5.41±0.92 16.48±1.08a試驗組 41 5.39±0.89 12.20±1.31a t 0.100 16.142 P 0.921 0.000組別 例數(shù) CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后對照組 41 5.38±1.20 29.54±3.28a試驗組 41 5.41±1.30 21.48±2.63a t 0.109 12.276 P 0.914 0.000

2.4 一期結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率

對照組一期結(jié)石清除率為92.68%，試驗組一期結(jié)石清除率為87.80%，兩組一期結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.139，P=0.457）；試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

KS 形成主要與攝入過量可致結(jié)石的食物有關(guān)，臨床以血尿、陣發(fā)性劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，可引發(fā)腎積水、泌尿系統(tǒng)梗阻，甚至導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)腫瘤[4-5]。據(jù)統(tǒng)計，我國每年KS 新增發(fā)病率為15 ～20 例/萬人，且呈不斷上升趨勢[6]。KS 治療方法包括抗炎、解痙、止痛、排石溶石及外科手術(shù)，其中外科手術(shù)占比較大。近年來，隨著腔鏡泌尿外科的發(fā)展，微創(chuàng)治療方式也趨于多樣化，為臨床治療KS 提供了更多選擇。

PCNL 手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、術(shù)后恢復(fù)快，在KS 治療中應(yīng)用廣泛。而手術(shù)操作中需取俯臥位，會一定程度上影響患者呼吸循環(huán)，增加合并心肺基礎(chǔ)疾病老年患者的手術(shù)風(fēng)險。同時，術(shù)中施行擴(kuò)張通道和腎盞穿刺可增加出血風(fēng)險[7]。FURSL則無須經(jīng)腎穿刺，直接經(jīng)自然腔即可進(jìn)入腎盂，創(chuàng)傷更小，可減輕患者痛苦，為術(shù)后恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)中出血量、術(shù)后3 d 止痛藥使用次數(shù)低于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.05），表明與PCNL 相比，F(xiàn)URSL出血量更少，還可縮短患者住院時間。試驗組手術(shù)時間略高于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其原因為，F(xiàn)URSL 碎石過程中需盡量從邊緣擊碎結(jié)石，且對于較大結(jié)石碎片需換用輸尿管軟鏡和套石籃進(jìn)行清除，一定程度上增加了手術(shù)時間。FURSL 與PCNL 雖屬于微創(chuàng)手術(shù)，但難免存在手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生活性氮自由基、活性氧自由基等高活性分子，致使氧化、抗氧化作用失衡。術(shù)后SOD 呈現(xiàn)不同程度下降，MDA 呈現(xiàn)不同程度上升。經(jīng)手術(shù)刺激，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致ACTH、COR、NE 水平升高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組SOD 水平低于術(shù)前，但試驗組高于對照組（P＜0.05）；兩組MDA、ACTH、Cor、NE 水平均高于術(shù)前，但試驗組低于對照組（P＜0.05），表明KS 患者實施FURSL對機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)輕于PCNL。其原因為，F(xiàn)URSL 經(jīng)自然腔進(jìn)入腎盂，對腎臟及腎周組織損傷較小，且配合較小的激光光纖可增強(qiáng)結(jié)石清除能力，有效清除結(jié)石。對于較大的結(jié)石，其位置多與輸尿管走行方向呈鈍角，輸尿管硬鏡逆行可擊碎大部分結(jié)石。對于部分輸尿管硬鏡逆行無法清除的結(jié)石，可通過輸尿管軟鏡將結(jié)石套至更易碎石的中盞內(nèi)，最大限度清除結(jié)石。手術(shù)等致傷因子可激活機(jī)體防御機(jī)制，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，炎癥因子的釋放會進(jìn)一步損傷患者機(jī)體[10-11]。IL-10 既可抑制促炎因子過度表達(dá)，又可抑制炎癥反應(yīng)，避免引發(fā)機(jī)體損傷。CRP、WBC 均為損傷及炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，機(jī)體受損后兩者水平明顯升高。本研究結(jié)果顯示，兩組IL-10、WBC、CRP 水平均高于術(shù)前，但試驗組低于對照組（P＜0.05），表明FURSL 對機(jī)體的損傷更小，機(jī)體炎癥反應(yīng)更輕，與周凱等[12]的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，對照組一期結(jié)石清除率略高于試驗組，但兩組一期結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮其可能與術(shù)中大量0.9%氯化鈉溶液沖洗腎盂有關(guān)。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明相比PCNL，F(xiàn)URSL 治療KS 患者可降低并發(fā)癥發(fā)生率。其原因為，F(xiàn)URSL 無須行經(jīng)腎穿刺，機(jī)體損傷較小，利于控制術(shù)后并發(fā)癥。另外，手術(shù)操作中無須過分追求粉末化碎石，以減少毒素和細(xì)菌吸收。

綜上所述，相較于PCNL，KS 患者實施FURSL的出血量更少，疼痛程度更輕，可縮短患者住院時間，減輕對機(jī)體造成的炎癥反應(yīng)及手術(shù)應(yīng)激，減少并發(fā)癥。