劉錦 王珍珍 王卉 徐晨 岳慶玲

1聊城市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，聊城 252000；2聊城市第三人民醫(yī)院藥劑科，聊城 252000

宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變是屬于宮頸的癌前病變，是需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療的［1-2］。一般情況下，如果是比較年輕的女性，可以行宮頸冷刀錐切或者用利普刀切除宮頸的病變組織；如果病理結(jié)果顯示切緣陰性，可術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行液基薄層細(xì)胞檢測(cè)（TCT）及人乳頭瘤病毒（HPV）檢查，如果連續(xù)2次或者2次以上TCT及HPV檢查陰性，可以半年以上進(jìn)行1次檢查［3-5］。一般情況下，比較年輕的女性在做完手術(shù)后2年以上可以考慮生育。但是，對(duì)于年齡比較大的女性，沒(méi)有生育要求的，可以進(jìn)行宮頸冷刀錐切或者用利普刀切除宮頸病變組織，進(jìn)一步送病理檢查明確診斷，如果沒(méi)有宮頸癌前病變也可以進(jìn)行定期的復(fù)查，如果是高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或者宮頸癌，要行子宮全切或者擴(kuò)大手術(shù)范圍［6-7］。宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)由外向內(nèi)呈圓錐形的形狀切下一部分宮頸組織，臨床效果較好。宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)對(duì)宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變?cè)袐D妊娠結(jié)局的影響尚不清楚，在臨床上仍有進(jìn)一步探索的空間［8］。鑒于此，本研究對(duì)88例宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變?cè)袐D行宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)，探討宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變患者采取宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響，以期為臨床提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.臨床資料

選取2017年6月至2022年6月聊城市第三人民醫(yī)院收治的宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變?cè)袐D160例，按照手術(shù)方法分為觀察組88例和常規(guī)組72例。觀察組年齡22～38（30.01±6.02）歲，孕周35～37（36.11±0.93）周；常規(guī)組年齡22～39（30.22±6.12）歲，孕周35～38（36.25±0.96）周。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

本研究經(jīng)聊城市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審批通過(guò)（2022038）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均為宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變［9］；⑵年齡≥20歲；⑶選擇于聊城市第三人民醫(yī)院分娩；⑷無(wú)剖宮產(chǎn)指征；⑸孕婦及其家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；⑵伴有免疫系統(tǒng)障礙疾??；⑶伴有血液系統(tǒng)疾??；⑷伴有精神障礙或認(rèn)知障礙；⑸合并感染、惡性腫瘤；⑹1個(gè)月內(nèi)有抗生素應(yīng)用史；⑺營(yíng)養(yǎng)不良者；⑻對(duì)研究藥物過(guò)敏者；⑼取材前2周內(nèi)有性生活史；⑽臨床資料不全者。

2.方法

常規(guī)組行宮頸冷刀錐切術(shù)，采用靜脈全身麻醉。手術(shù)范圍：冷刀切除原始鱗柱交界或碘試驗(yàn)宮頸不著色邊緣0.5 cm，錐高2.0～2.5 cm，12點(diǎn)鐘處帶線標(biāo)記，全部送病理檢查，手術(shù)創(chuàng)面電凝止血，宮頸6點(diǎn)鐘和12點(diǎn)鐘位置進(jìn)行“W"形縫合，于3點(diǎn)鐘和9點(diǎn)鐘位置進(jìn)行“U"形縫合。檢查創(chuàng)面無(wú)滲血，術(shù)畢碘伏紗布消毒宮頸管內(nèi)及陰道。

觀察組行宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)，采用靜脈全身麻醉，使用日本Olympus-40型高頻電源發(fā)生器及同型的宮腔鏡、電切鏡，等滲電切液作為膨?qū)m液。常規(guī)消毒鋪巾后，擴(kuò)張宮頸至8.5號(hào)，置入宮腔電切鏡，全面檢查宮腔及宮頸管內(nèi)形態(tài)，用雙極電切環(huán)自宮頸組織學(xué)內(nèi)口處6點(diǎn)鐘方向開(kāi)始順時(shí)針切除宮頸管內(nèi)膜，切除深度2.0～3.0 mm，上切緣超過(guò)移行帶內(nèi)側(cè)緣0.5 cm，順時(shí)針繞宮頸管1周切除病變組織，保留宮頸深部的間質(zhì)及肌層組織，滾球電凝止血?？p線標(biāo)記標(biāo)本，送病理檢查。

所有孕婦均隨訪至分娩后3個(gè)月。

3.觀察指標(biāo)

⑴圍手術(shù)期蘇醒指標(biāo)（術(shù)后蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間）。⑵妊娠結(jié)局：早產(chǎn)、羊水污染、產(chǎn)后出血、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫等。⑶新生兒結(jié)局：窒息、肺炎、病理性黃疸、感染等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將SPSS 25.0軟件作為統(tǒng)計(jì)學(xué)工具，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（)描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“%”描述，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.圍手術(shù)期蘇醒指標(biāo)

觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均短于常規(guī)組（均P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變?cè)袐D圍手術(shù)期蘇醒指標(biāo)比較（min，）

表1 兩組宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變?cè)袐D圍手術(shù)期蘇醒指標(biāo)比較（min，）

注：觀察組行宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)，對(duì)照組行宮頸冷刀錐切術(shù)

自主呼吸恢復(fù)時(shí)間18.93±3.51 17.24±3.23 3.043 0.003組別常規(guī)組觀察組t值P值例數(shù)72 88術(shù)后蘇醒時(shí)間11.84±1.91 10.57±2.01 3.959<0.001

2.妊娠結(jié)局

觀察組早產(chǎn)、羊水污染、產(chǎn)后出血、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫的發(fā)生率均明顯低于常規(guī)組（均P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變?cè)袐D妊娠結(jié)局比較[例（%）]

3.新生兒結(jié)局

觀察組窒息、肺炎、病理性黃疸、感染的發(fā)生率均明顯低于常規(guī)組（均P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變?cè)袐D新生兒結(jié)局比較[例（%）]

討論

宮頸癌是婦科常見(jiàn)惡性腫瘤，因HPV感染導(dǎo)致。HPV感染后存在癌前病變過(guò)程，宮頸正常上皮在HPV持續(xù)感染后可緩慢發(fā)展為宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅰ級(jí)、CIN Ⅱ級(jí)、CIN Ⅲ級(jí)。如果未及時(shí)阻斷，宮頸癌細(xì)胞可突破基底膜，屬于最早期的宮頸癌。CIN Ⅱ級(jí)與CIN Ⅲ級(jí)稱為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變。宮頸CIN Ⅱ級(jí)約20%可演變?yōu)閷m頸浸潤(rùn)癌。40%～70% CIN Ⅲ級(jí)患者可演變?yōu)閷m頸癌。因此，宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變可行宮頸錐切治療［10-11］。宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變威脅孕婦的身體健康和新生兒的生命安全，并給家庭帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)壓力［12］。因此，在宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變?cè)袐D產(chǎn)前行手術(shù)治療對(duì)改善妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均短于常規(guī)組，提示宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)治療宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變患者可縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。相關(guān)研究顯示，將宮頸“圖釘形”切除術(shù)與宮腔鏡結(jié)合起來(lái)，開(kāi)展宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)，既能在直視下觀察宮頸管情況，又能切除病變組織，同時(shí)保護(hù)正常組織，減少宮頸功能的損傷，降低術(shù)后不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，對(duì)有生育要求的女性來(lái)說(shuō)尤為適合［13］。此外，本研究還顯示，觀察組早產(chǎn)、羊水污染、產(chǎn)后出血、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、窒息、肺炎、病理性黃疸、感染的發(fā)生率均明顯低于常規(guī)組，提示宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變患者感染B族鏈球菌會(huì)增加不良妊娠結(jié)局和新生兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究顯示，宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變患者感染B族鏈球菌會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)釋放前列腺素和蛋白水解酶，易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)子宮收縮等情況，進(jìn)而導(dǎo)致早產(chǎn)，且感染B族鏈球菌的孕婦會(huì)導(dǎo)致病菌上行，造成胎膜、胎盤及羊水感染［14-16］。B族鏈球菌具有較強(qiáng)的絨毛穿透能力，可能會(huì)導(dǎo)致孕婦胎盤絨毛感染，進(jìn)而增加胎盤的血阻力，宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)不僅能改變?cè)袐D宮內(nèi)子宮內(nèi)環(huán)境，降低孕婦出現(xiàn)宮內(nèi)感染、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局［17-18］。宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變患者宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)能夠降低胎兒儲(chǔ)備能力，不利于胎兒供氧，且當(dāng)B族鏈球菌進(jìn)入宮腔后會(huì)造成羊水感染，嚴(yán)重影響胎兒呼吸道功能，升高新生兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［19］。宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)定位準(zhǔn)確，且“圖釘形”切除可以完全切除病灶和保護(hù)周圍正常組織免受損傷，有利于宮頸功能的保全；其術(shù)中止血徹底，避免發(fā)生術(shù)后出血、宮頸粘連狹窄等，通過(guò)宮腔鏡放大作用改善了肉眼對(duì)病變組織觀察的局限性，能清楚觀察到宮頸管內(nèi)口，改善妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局。

綜上所述，宮腔鏡下宮頸“圖釘形”切除術(shù)治療宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變患者可縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，不會(huì)增加不良妊娠結(jié)局和新生兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突