張潔 田冰潔 金曼

30%的70歲以上老年人和50%的85歲以上老年人的常見主訴之一是眩暈［1］。老年人中樞性眩暈的常見腦血管事件是小腦缺血性卒中,其中約10%僅以孤立性眩暈為主要臨床表現［2］。當老年人小腦梗死以孤立性眩暈為唯一表現時,往往很難在接診早期與前庭周圍性病變引起的眩暈區(qū)分,但是這兩種情況在治療策略和疾病嚴重性方面明顯不同,因此準確識別兩者非常重要［3］。雖然Essen卒中風險評分>3分是小腦梗死的重要預測因子［4］,但老年人大多具有多種腦血管危險因素,致使在這些人群中早期識別出以孤立性眩暈為表現的小腦梗死更困難。本文回顧性分析均表現為孤立性眩暈的20例老年小腦梗死病人和20例年齡相配的非腦梗死病人的臨床特點,期望為早期簡單快速識別老年孤立性眩暈型小腦梗死提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月1日至2021年12月31日本院老年病科、神經科、急診科收治的以孤立性眩暈為特征的40例老年病人,經顱腦MRI確診為新發(fā)小腦梗死的20例為小腦梗死組,經顱腦MRI排除新發(fā)腦梗死的20例為非腦梗死組。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：年齡≥65歲,主訴為急性眩暈發(fā)作,可以伴有惡心嘔吐、眼震、步態(tài)不穩(wěn),但缺乏肢體感覺異常、乏力、構音含糊等癥狀。神經系統(tǒng)檢查無中樞性眼震、肢體性共濟失調等小腦損害的體征。排除標準：(1)既往已經存在肢體肌力異常;(2)存在影響肢體或軀體共濟運動的既往神經系統(tǒng)疾病;(3)神經系統(tǒng)檢查不配合的病人。(4)未記錄平衡障礙檢查或記錄不全的病例。

1.3 觀察指標 比較2組在眩暈特點、伴隨癥狀、平衡障礙程度、自發(fā)性眼震、腦血管病危險因素、Essen卒中風險評分(ESRS)、ABCD2評分等方面的差異。眩暈的特點基于發(fā)作時程和觸發(fā)因素分為急性前庭綜合征(actue vestibular syndrome, AVS)、觸發(fā)-陣發(fā)性前庭綜合征(triggered episodic vestibular syndrome, t-EVS)、自發(fā)-陣發(fā)性前庭綜合征(spontaneous episodic vestibular syndrome, s-EVS)3類［5］。平衡障礙評估分為0～3級：0級(正常),能夠睜開眼睛站在串聯式Romberg上3 s;1級(輕度),不能睜眼站在串聯式Romberg上至少3 s;2級(中等),不能睜開眼睛站在Romberg上至少3 s;3級(嚴重),病人在沒有幫助的情況下無法站立［6］。

2 結果

2.1 2組一般臨床資料比較 2組年齡、性別、腦血管病危險因素(吸煙、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、房顫、卒中史)、ESRS評分方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般臨床資料比較(n,%, n=20)

2.2 2組臨床特點比較 2組眩暈特點差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),小腦梗死組主要為AVS(90%),非梗死組主要為t-EVS(45.0%)和s-EVS(50.0%)。2組自發(fā)性眼球震顫類型均為水平性眼震,發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);2組3級平衡障礙比例、ABCD2評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組惡心、嘔吐及頭痛等伴隨癥狀差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組臨床特點比較(n,%, n=20)

2.3 影像學檢查 小腦梗死組中僅2例CT顯示小腦出現梗死性病灶。所有小腦梗死組病例均經顱腦MRI確診新發(fā)小腦梗死,梗死灶分別位于一側小腦半球(18例)、小腦半球及小腦蚓部(1例)、小腦半球及小腦中腳(1例)。其中18例為范圍不超過2 cm的梗死,2例為范圍較大(超過3 cm)的梗死。非腦梗死組所有病例頭顱MRI示無新發(fā)腦梗死。

3 討論

通常,當小腦卒中表現為孤立性眩暈時,缺血區(qū)域位于小腦后下動脈(posterior inferior cerebellar artery, PICA)內側支供應的區(qū)域。該區(qū)域包括與同側前庭核緊密連接的關鍵結構(小腦結節(jié))［2,7］,當小腦小結損害后會出現眩暈、軀體性共濟失調或伴有眼震［8］。當缺血性梗死僅局限于小腦小結時,臨床表現與前庭周圍性眩暈酷似,可以無肢體共濟失調［3］。

本研究中,2組在眩暈特點、眼球震顫、平衡障礙程度、ABCD2評分等方面均存在差異(P<0.05)。(1)眩暈特點：小腦梗死組絕大部分(18/20)表現為AVS,而非腦梗死組絕大部分(19/20)表現為t-EVS或s-EVS。近來,許多學者推薦使用一種基于頭暈發(fā)作時程和觸發(fā)因素(Timing-and-Trigger-Based)而構建的新方法用于頭暈的分類和鑒別診斷,其不再強調頭暈的性質及類型,而是基于頭暈的發(fā)作時程和觸發(fā)因素把急性頭暈分為AVS、t-EVS和s-EVS［5］。Tarnutzer等［9］的一項系統(tǒng)性評價提示,表現為AVS的病人最常見的病因是后循環(huán)缺血性卒中,通常發(fā)生在小腦或腦干。國外也有一項研究認為,持續(xù)時間>72 h且伴有中重度平衡障礙的眩暈特點,有助于在表現為孤立性眩暈的病人中識別出小腦卒中［10］。因此,筆者認為急性眩暈呈現出AVS的特點對于早期識別小腦卒中是一個非常重要的臨床指標,即使在沒有小腦卒中體征的情況下也要高度警惕老年人小腦卒中,并積極進行MRI檢查。(2)平衡障礙：本研究中小腦梗死組幾乎均表現為嚴重的平衡障礙。Lee等［2］的研究表明,顯著的小腦征象,尤其是嚴重的軸性不穩(wěn)(其發(fā)生率達71%),在小腦病變或前庭周圍性病變的判斷上具有重要參考性。通常,小腦梗死病人在沒有幫助的情況下,即使睜開眼睛也無法保持直立姿勢;相反,前庭神經炎病人通?？梢栽跊]有支撐的情況下站立［10］。本研究中2組肢體共濟運動均正常,在進一步行軀體共濟運動檢查后發(fā)現,小腦梗死組達到嚴重平衡障礙的比例極高(18/20),因此不能單憑肢體共濟運動正常而簡單地得出小腦無損害的結論。(3)眼震：2組均為水平性眼震,小腦梗死組的發(fā)生率高于非腦梗死組。有研究指出,絕大多數表現為頭暈或眩暈的小腦卒中病人都有眼震［2］,而且最常見的眼震形式與前庭神經炎類似,也是方向固定的水平性眼震［9］。因此筆者認為,合并有多種腦血管病高危因素的老年人發(fā)生孤立性眩暈時,即使缺乏中樞性眼震而僅僅存在方向固定的水平性眼震,也應當警惕中樞性病變。(4)ABCD2評分：小腦梗死組中評分≥4分的比例明顯多于非腦梗死組(P=0.001)。一項識別急診科頭暈病人腦血管事件的回顧性研究發(fā)現,ABCD2≥4分是頭暈病人發(fā)生腦梗死的一項重要預測因子［11］。(5)影像特點：小腦梗死組中絕大部分病人(18/20)的頭顱CT均未發(fā)現小腦梗死性病灶,是因為CT對急性后顱窩缺血性卒中的敏感性在最初24 h內低至7%～16%［12-13］,而且小腦區(qū)域的病灶顯影容易受骨質偽影的影響［14］。此外,頭顱CT對于腦干及小腦梗死的診斷發(fā)現率低(7%～42%)［15］,診斷價值有限。即使是帶有彌散加權成像的MRI,在發(fā)病后的第1個24～48 h內,也會漏診10%～20%的表現為AVS的腦梗死［16-17］。

本研究的不足之處在于所有病人都沒有進行重要但具有一定難度的床旁檢查,如頭脈沖試驗(head implus test, HIT)或頭脈沖試驗-眼震-眼位偏斜(HINTS)。這些方法是許多學者推崇的重要床旁檢查,認為可以極大地幫助發(fā)現中樞性卒中［18］。但是,床邊HIT或HINTS存在一定的局限性。一般未經訓練的非神經科專科醫(yī)生僅依靠床邊肉眼觀察時,基本上難以發(fā)現旋轉頭部時出現的隱匿性的掃視眼動［19］,而且在缺乏眼震的病人中,HIT的臨床意義不確定,甚至會提供錯誤信息［20］;此外,老年人的配合程度也會影響結果判斷。

4 結論

在接診僅表現為孤立性眩暈的老年病人時,要仔細詢問急性眩暈的時程,注重眼震和軀體共濟運動檢查,并參考ABCD2評分。當老年人的頭暈以AVS為表現形式、伴有嚴重平衡障礙、自發(fā)性眼震、ABCD2≥4分時,應高度懷疑孤立性眩暈型小腦梗死可能。