姚賀玲 王余 王欣 馮麗娜 楊越清 趙彤彤 韓德昌 馬夢華

腦深髓靜脈(DMV)直徑數(shù)十到數(shù)百微米,一般認(rèn)為屬于腦小血管的范疇。既往研究腦動脈較多,直到Moody等［1］發(fā)現(xiàn)與衰老相關(guān)的腦室旁靜脈膠原化病理改變,腦小靜脈才被認(rèn)識。隨著核磁共振影像技術(shù)的發(fā)展,磁敏感加權(quán)成像(SWI)技術(shù)可以在活體顯示DMV。Zhang等［2］的研究表明,腦白質(zhì)高信號(WMH)體積增大是DMV可視度降低的獨立影響因素。腦小血管病(CSVD)臨床表現(xiàn)異質(zhì)性較大,分為急性缺血性CSVD和慢性隱匿起病的CSVD臨床綜合征。急性缺血性CSVD有明顯的臨床癥狀,慢性CSVD多無臨床癥狀,需靠影像學(xué)檢查診斷。CSVD主要的影像學(xué)表現(xiàn)有：近期皮質(zhì)下小梗死(RSSI)、推測為血管源性的WMH、血管周圍間隙(PVS)、推測為血管源性腔隙灶(LPVO)、腦微出血(CMB)和腦萎縮［3］,這些影像學(xué)表現(xiàn)相互影響和關(guān)聯(lián)。近年來提出了“CSVD總負(fù)荷”的概念,以便能整體評估CSVD對大腦功能狀態(tài)的影響。本研究利用SWI技術(shù)評價DMV可視度,分析DMV視覺評分與CSVD總負(fù)荷的相關(guān)性,并分析DMV可視度的影響因素,以期指導(dǎo)臨床對CSVD做到早期診斷、早期干預(yù),延緩CSVD進(jìn)展,為CSVD的精準(zhǔn)預(yù)防與治療提供新的角度。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2021年5月至2022年2月唐山市工人醫(yī)院180例CSVD病人為研究對象,其中男81例,女99例。根據(jù)DMV視覺評分分組為：0分組(30例)、1分組(42例)、2分組(38例)、3分組(39例)、4分組(31例)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲;根據(jù)2021年的《中國腦小血管病診治專家共識》［3］的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評判CSVD,選擇慢性隱匿起病的CSVD病人;(2)均在唐山市工人醫(yī)院進(jìn)行MR檢查(Philips公司3.0 T)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性、自身免疫性疾病者;(2)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;(3)腦部大血管缺血性或出血性腦卒中者;(4)伴有惡性腫瘤病史及血液病者;(5)遺傳性CSVD;(6)臨床資料不全及影像資料不清晰者。MR掃描序列：T1加權(quán)成像(T1WI)、T2加權(quán)成像(T2WI)、彌散加權(quán)成像(DWI)、液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列、頭顱磁共振血管成像(MRA)或CT血管造影(CTA)、磁敏感加權(quán)成像(SWIp)序列,層厚5 mm,層距2 mm,FOV 230 mm×200 mm,矩陣384×316。

1.3 臨床資料收集 收集所有研究對象臨床資料,包括姓名、性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史及其他健康狀況。吸煙史：吸煙數(shù)≥10支/d,吸煙時間≥20年或者吸煙數(shù)≥20支/d,吸煙時間≥10年;飲酒史：飲酒時間>5年,且平均每天飲酒量≥50 g;肥胖：BMI≥28定義為肥胖。

1.4 DMV視覺評分 DMV視覺評分方法是基于SWIp序列制定的,參考Chen等［4］的DMV視覺評分方法,0分：基本連續(xù)且信號均勻;1分：小于1/2的靜脈信號不均勻、中斷;2分：1/2或以上靜脈有不均勻、中斷信號;3分：輪廓模糊,難以識別,但至少有1條靜脈是連續(xù)的;4分：未見到連續(xù)靜脈。評分越高表明DMV越不明顯。所有圖像由2名影像科醫(yī)生分別評估,如遇分歧通過協(xié)商解決。選取從側(cè)腦室開始水平到側(cè)腦室結(jié)束水平的5個層面,在SWIp相位圖上評估DMV,在每個切片的兩個半球分別進(jìn)行評分,將5個切片的平均值定義為DMV評分。

1.5 CSVD總負(fù)荷評分 所有影像數(shù)據(jù)均在唐山市工人醫(yī)院進(jìn)行判讀。采用Staals等［5］提出的全面評價CSVD總負(fù)荷的評分表,納入了LPVO、WMH、CMB及PVS這4項典型的CSVD影像學(xué)表現(xiàn),評分為0～4分。LPVO為T1WI低信號、T2WI高信號的圓形或類圓形病灶,直徑3～15 mm,且彌散加權(quán)成像呈低信號,FLAIR上可有或無高信號環(huán)繞;WMH表現(xiàn)為T1WI低信號或等信號,T2WI、FLAIR高信號,大小不等;CMB為在磁敏感加權(quán)成像上直徑為3～5 mm的圓形或類圓形低信號區(qū)域,主要位于皮質(zhì)和皮質(zhì)下或深部灰質(zhì)和白質(zhì);PVS為線條狀或圓形沿著血管走行的充滿液體信號的間隙,直徑<3 mm,T1WI、T2WI、FLAIR呈腦脊液等信號。出現(xiàn)以下情況可分別記1分：(1)根據(jù)Fazakas量表評分,腦室旁WMH為3分或深部WMH≥2分;(2)≥1個LPVO;(3)≥1個CMB;(4)基底核區(qū)PVS≥10個。所有圖像由2名影像科醫(yī)生分別評估,如遇分歧通過協(xié)商解決。

2 結(jié) 果

2.1 不同DMV評分組間臨床資料比較 各組間年齡、吸煙史、糖尿病、高脂血癥、飲酒史、CSVD總負(fù)荷、LPVO、WMH、CMB及PVS差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨著DMV評分的增加,病人年齡越大;DMV評分4分組病人吸煙、飲酒、CMB的占比均最高;LPVO、WMH、PVS隨著DMV的評分增加占比增加。見表1。

表1 各組臨床資料和CSVD影像學(xué)指標(biāo)比較

2.2 DMV視覺評分與CSVD總負(fù)荷的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析顯示,DMV視覺評分與CSVD總負(fù)荷評分呈正相關(guān)(r=0.760,P<0.001),Kappa一致性系數(shù)為0.443,見表2。

表2 DMV視覺評分與CSVD總負(fù)荷評分的列聯(lián)表(n)

2.3 DMV視覺評分影響因素的多因素有序Logistic回歸分析 以DMV視覺評分為因變量,年齡、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高脂血癥、WMH、PVS、LPVO、CMB為自變量建立有序多因素回歸模型,模型通過平行線檢驗(P=0.200)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：年齡、LPVO、CMB、PVS、WMH是DMV視覺評分的獨立影響因素,見表3。

表3 DMV視覺評分影響因素的多因素有序Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示,DMV視覺評分與CSVD總負(fù)荷呈明顯正相關(guān),提示DMV的可視度越差,CSVD的全腦損傷越嚴(yán)重,未來DMV視覺評分有可能成為CSVD總負(fù)荷新的評價指標(biāo)之一,為臨床工作中對CSVD全腦損傷的評估提供新的角度。基于腦微血管損傷往往先于腦實質(zhì)損傷［6］,推測DMV的可視度降低是腦小靜脈參與了CSVD的發(fā)生發(fā)展過程,未來可以進(jìn)一步研究腦小靜脈在CSVD中的作用機(jī)制。

腦靜脈對穩(wěn)定腦血流有重要作用。有研究指出,腦小靜脈功能異常引起的腦白質(zhì)血流減少能夠?qū)е麻g質(zhì)液流動中斷、周圍淋巴管破壞,這些均可表現(xiàn)為局灶性或彌漫性腦白質(zhì)病變［7］。另外,腦小靜脈血管床病變導(dǎo)致腦靜脈循環(huán)壓力加大,使血液各種成分滲到間隙組織,表現(xiàn)為腦內(nèi)微出血和血管周圍間隙形成［8-9］。病理學(xué)研究顯示,多數(shù)腦白質(zhì)疏松癥病人存在腦室周圍的靜脈膠原沉積［10］。Keith等［11］發(fā)現(xiàn),CSVD中的腦白質(zhì)疏松癥與靜脈膠原沉積引起的靜脈狹窄及閉塞有關(guān),使DMV在SWI上顯示不連續(xù)信號或可視度降低。本研究結(jié)果顯示,LPVO、CMB、PVS、WMH與DMV視覺評分均獨立相關(guān),充分說明DMV可視度能夠反應(yīng)CSVD全部腦損傷。

本研究顯示,年齡是DMV可視度的獨立影響因素,與Ao等［12］的研究結(jié)果一致。Shaaban等［13］的腦小靜脈成像(7.0T MR)研究顯示,腦小靜脈迂曲常見于老年人群。本研究由于是3.0T MR,采用腦小靜脈的半定量視覺評分,較7.0T呈現(xiàn)腦小靜脈血管有差異,但仍可推測年齡相關(guān)的DMV迂曲導(dǎo)致DMV可視度降低。某研究尸檢病理顯示,AD和腦白質(zhì)病變病人的腦組織中微循環(huán)分支減少,微血管密度下降［14］,間接提示DMV可視度降低與腦微血管密度下降有關(guān)。故本研究推測年齡相關(guān)的DMV密度改變是DMV可視度下降的原因。

綜上所述,DMV視覺評分可能成為評估CSVD總負(fù)荷嚴(yán)重程度的一種重要手段。年齡、LPVO、CMB、PVS、WMH是DMV可視度的獨立影響因素。不足之處在于本研究是小樣本量的回顧性研究,期待未來能夠縱向深入研究DMV與腦灌注、腦微循環(huán)、血腦屏障的相關(guān)性,揭示CSVD的發(fā)病機(jī)制。