王朝陽 趙麗娜 梁浩 陳淑霞 谷劍

《中國心血管健康與疾病報告2020》［1］指出,心血管病是中國城鄉(xiāng)居民死亡的首要因素,且其發(fā)病率仍處于不斷上升的趨勢。心血管病死亡率增加的首要驅動因素是人口老齡化(占64.11%)［2］。因此,針對老年人心血管疾病的防治顯得尤為重要。越來越多的證據表明,炎癥反應在心血管疾病的發(fā)病機制中起到關鍵的作用。研究已證實,纖維蛋白原(fibrinogen, Fib)和白蛋白(albumin, Alb)水平與心血管疾病的發(fā)生及發(fā)展有明顯的相關性［3-4］。近年來,纖維蛋白原與白蛋白比值(FAR)作為一種新型炎癥指標逐漸引起人們的重視。大量研究表明,FAR不僅對某些類型的癌癥(包括胃癌、食管癌和乳腺癌等)具有很好的預測價值［5-6］,而且與心血管疾病的發(fā)生以及預后有明確的相關性［7］。然而,FAR在老年心血管疾病人群中是否發(fā)揮同樣的預測價值未見報道。本文旨在通過測定老年疑似冠心病病人的FAR水平,探討其與冠脈病變程度的關系,為臨床的診斷治療及風險評估提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年1月至2022年5月于河北省人民醫(yī)院行冠脈造影檢查的病人533例,其中男298例,女235例。納入標準：(1)無冠心病既往史;(2)本次因心電圖異常、胸悶、氣短、胸痛等入院,疑診為冠心病;(3)初次行冠脈造影檢查;(4)年齡≥65歲。排除標準：(1)入院即診斷為心肌梗死;(2)有陳舊性心肌梗死既往史或冠脈血運重建史;(3)嚴重心力衰竭或心功能不全;(4)嚴重肝、腎功能不全;(5)各種疾病導致的嚴重營養(yǎng)不良;(6)良性或惡性腫瘤、血液系統疾病、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病等;(7)近期嚴重感染;(8)電子資料不全等。

1.2 臨床資料收集 從電子病歷中收集病人一般基線數據(年齡、性別、BMI、心率、收縮壓、舒張壓)、既往史及個人史(吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史)、用藥情況［阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ACEI/ARB)、他汀類藥物］、實驗室及影像學資料［白細胞計數(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血清Alb、直接膽紅素、FPG、肌酐、估算的腎小球濾過率(eGFR)、血脂相關指標、Fib、D-二聚體、LVEF］等。所有病人在接受冠脈造影術前空腹狀態(tài)下采集外周靜脈血,上述指標均由河北省人民醫(yī)院檢驗科應用標準方法進行統一檢測。FAR=血清Fib(g/L)/Alb(g/L)。

1.3 冠脈造影檢查及Gensini評分 冠狀動脈造影術以Judkins技術進行多體位的投照,術后病人冠脈造影的結果由兩名專業(yè)的心內介入醫(yī)生共同判定,如果有分歧,由第三位高年資醫(yī)師最終決定。采用Gensini評分對冠脈病變程度進行定量分析,不同狹窄冠狀動脈節(jié)段的評分乘以相應系數之和即為病人最終的冠脈病變積分［8］。

1.4 Gensini評分的分組 根據Gensini評分的三分位數法(輕度：Gensini評分<19分;中度：Gensini評分19～48分;重度：Gensini評分>48分)將病人分為重度病變組(Gensini評分>48分)及輕中度病變組(包括無病變病人)(Gensini評分≤48分)。

2 結果

2.1 ROC曲線分析 ROC曲線結果顯示,FAR預測老年疑似冠心病病人冠脈重度病變的最佳臨界值為0.076(95%CI：0.662～0.757,P<0.001),AUC為0.710,靈敏度為61.1%,特異度為76.2%。

2.2 FAR與Gensini評分的相關性分析 Spearman等級相關分析結果顯示,FAR與Gensini評分呈正相關(r=0.440,P<0.001)。

2.3 重度病變組與輕中度病變組間臨床資料比較 與輕中度病變組相比,重度病變組病人的FPG、肌酐、TG、LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、載脂蛋白B(ApoB)、脂蛋白(a)、Fib水平高于輕中度組,FAR>0.076及糖尿病比例高于輕中度組,LVEF、直接膽紅素、HDL-C、ApoA1水平低于輕中度組(P<0.05)。其他指標2組間差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組臨床資料比較［M(Q1,Q3)］

2.4 冠脈重度病變的影響因素分析 以單因素分析中差異有統計學意義的指標及公認的危險因素如年齡、性別、BMI、高血壓病史、吸煙史、TC等為自變量,以是否為冠脈重度病變?yōu)橐蜃兞窟M行多因素Logistic逐步回歸分析,其中,為排除共線性影響,排除Fib與Alb指標。結果表明,在老年疑似冠心病病人中,FAR>0.076、ApoB、脂蛋白(a)、糖尿病史與冠脈重度病變獨立正相關(P<0.05),而HDL-C及LVEF水平與冠脈重度病變獨立負相關(P<0.05),見表2。

表2 冠脈重度病變的多因素Logistic逐步回歸分析

3 討論

目前臨床上對冠心病的早期診斷及風險評估仍存在一定的困難。迄今為止,冠脈造影檢查仍是冠心病診斷的金標準,但冠脈造影檢查作為有創(chuàng)檢查使得很多病人難以接受或耐受。炎癥在冠心病的發(fā)生及發(fā)展中起到關鍵的作用［9］,FAR作為一種新型炎癥指標已被證實與心血管疾病有明確的相關性。Karahan等［10］發(fā)現在預測ST 段抬高型心肌梗死病人的冠脈病變嚴重程度時,FAR與SYNTAX評分顯著相關。Li等［7］的研究證實,FAR與冠心病的嚴重程度及預后獨立相關,有助于改善首次植入藥物洗脫支架的非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)病人的風險分層。Chen等［11］認為藥物洗脫支架植入術后病人支架內再狹窄的發(fā)生率與FAR顯著相關。目前老年人仍是心血管疾病的主要發(fā)病人群,由于老年人機體的各項代謝修復能力以及對疾病的耐受能力等均比較薄弱,因此對疑似冠心病的老年人進行簡單、無創(chuàng)、有效的診斷及風險評估尤為重要。

本研究發(fā)現FAR是冠脈重度病變的獨立危險因素,其機制可能是Fib在炎癥和凝血過程中扮演著重要角色,它可通過加速TNF-α、IL-1、IL-6等促炎細胞因子的釋放及提升巨噬細胞的激活和黏附能力,進一步促進血管內炎癥反應的發(fā)生,繼發(fā)血管內皮的損傷［12-13］,最終促進動脈粥樣斑塊的生成及發(fā)展。Fib及其代謝產物可介導黏附分子在內皮細胞表面的運輸及向內膜的轉移,它們還可以促進平滑肌細胞的增殖和遷移［14］。Fib水平升高還會引起血液黏度增加、紅細胞聚集、血小板聚集和內皮細胞損傷,從而導致微循環(huán)的血流障礙［15-16］。有研究證實,血清Alb也參與了炎癥反應,在抗氧化和抗炎過程中發(fā)揮重要作用,它可以下調血管細胞黏附分子-1的表達,增加氧自由基的消除,從而使炎癥反應及內皮細胞的凋亡水平下降［17-18］。與Fib相反,Alb可以通過促進前列環(huán)素D2的表達和降低血栓素合成酶的活性抑制血小板的激活和聚集。此外,低Alb血癥還可影響脂蛋白以及促凝血因子如Ⅴ、Ⅷ 因子等的合成,導致高脂血癥和血液高凝狀態(tài),加速動脈硬化斑塊甚至血栓形成［19］。將這兩個相反的因素合并為一個簡單的指數,可能會更精確地反映這些因素在各種疾病類型中的臨床意義［20］。本研究也證實了FAR對老年疑似冠心病病人的冠脈病變程度也有很好的預測價值,其機制可能是Fib和Alb在動脈粥樣硬化中的共同作用。

本研究還發(fā)現,重度病變組病人Fib水平高于輕中度病變組,但Alb水平與輕中度病變組比較差異無統計學意義,這與既往研究不符,考慮與老年人基礎狀態(tài)不同等有關,需要擴大樣本量進一步證實。此外,本研究發(fā)現,糖尿病史、ApoB、脂蛋白(a)也是冠脈重度病變的獨立危險因素,而HDL-C及LVEF是冠脈重度病變的保護因素,這與已有的研究結論基本一致,提示在臨床工作中需要重視血糖、血脂水平以及心功能的控制。但本研究并沒有發(fā)現吸煙等公認的危險因素與冠脈重度病變有關,與既往的研究報道不一致,考慮與老年病人多合并糖尿病、高脂血癥等基礎病有關,這些基礎病的存在有可能會掩蓋吸煙對冠脈病變的影響。

綜上所述,FAR與老年疑似冠心病病人的冠脈病變程度有明確相關性,且FAR>0.076是冠脈重度病變的獨立危險因素。臨床上,尤其對于不能開展經皮冠狀動脈造影的基層醫(yī)院或者難以耐受有創(chuàng)檢查的病人,FAR可以作為一種方便、有效、可重復性好和非侵入性的冠脈病變嚴重程度的生物標志物。