盧妙 陸小偉 王瓔瑛

近年來,隨著起搏技術(shù)的不斷提高,臨床植入心臟永久性起搏器的病人也不斷增多。老年病人心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)退變,心臟起搏及傳導(dǎo)功能障礙疾病患病率高,起搏器植入在老年病人中的應(yīng)用尤為突出［1］。

隨著起搏器植入病人的增加,起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生越來越被重視。國(guó)內(nèi)外均有研究證實(shí),右心室植入起搏電極導(dǎo)線后會(huì)導(dǎo)致不同程度三尖瓣反流(tricuspid regurgitation, TR)發(fā)生［2］,但目前報(bào)道的起搏器術(shù)后TR的影響因素不盡相同。因此,本研究回顧性分析植入永久性心臟起搏器的老年病人的臨床資料和二維超聲參數(shù),調(diào)查老年病人植入起搏器術(shù)后TR的發(fā)生率,分析植入起搏器術(shù)后TR發(fā)生的影響因素,從而提高對(duì)其危險(xiǎn)因素的識(shí)別,以期減少術(shù)后TR。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2012年1月至2021年1月于江蘇省人民醫(yī)院老年心血管科植入永久性心臟起搏器的老年病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲;(2)術(shù)前評(píng)估均符合中國(guó)2010年《植入性心臟起搏器治療-目前認(rèn)識(shí)和建議》中植入永久起搏器Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證;(3)術(shù)后在我院至少檢查1次二維超聲心動(dòng)圖。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前有中度以上TR、瓣膜損傷;(2)心房起搏的單腔或雙心室起搏器;(3)右室電極導(dǎo)線≥2根。按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn),最后共納入病人264例,其中男144例,女 120例。

1.2 分組 根據(jù)美國(guó)2003年超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn),將TR程度分為4個(gè)等級(jí)。0級(jí)：無反流;1級(jí)：輕度反流(反流量<20%);2級(jí)：中度反流(20%≤反流量<40%);3級(jí)：重度反流(反流量≥40%)。比較病人起搏器植入術(shù)前、術(shù)后TR情況。若起搏器植入術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)的TR或TR程度加重則為加重組,TR無變化病人為未加重組。

1.3 數(shù)據(jù)收集 收集本院住院病歷系統(tǒng)中病人的基本信息,包括年齡、性別,以及高血壓、冠心病、糖尿病、心房顫動(dòng)(房顫)等病史,起搏器植入的原因(病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯)、起搏器右室電極位置(右室心尖部或非右室心尖部)、起搏模式(單腔起搏或雙腔起搏)。

二維超聲參數(shù)：收集起搏器植入術(shù)前、術(shù)后最近1次的二維超聲結(jié)果,包括左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、右心房?jī)?nèi)徑(RAD)、LVEF、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、右心室內(nèi)徑(RVD)、術(shù)前TR情況等。

查詢本院起搏器跟蹤隨訪系統(tǒng),收集病人永久性心臟起搏器植入時(shí)間、起搏器相關(guān)參數(shù),根據(jù)起搏器程控資料獲取心室起搏比例。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后TR情況比較 264例老年病人中,術(shù)后新發(fā)TR 62例,TR加重25例,共計(jì)87例,發(fā)生率為33.0%;未加重組177例。加重組術(shù)前0級(jí)62例(71.3%),1級(jí)25例(28.7%),無2級(jí)及以上病例;術(shù)后1級(jí) 47例(54.0%),2級(jí)36例(41.4%),3級(jí)4例(4.6%)。未加重組術(shù)前0級(jí)27例(15.3%),1級(jí)150例(84.7%),無2級(jí)及以上病例。

2.2 2組病人術(shù)前基本資料比較 與未加重組相比,加重組病人在性別,合并冠心病、高血壓、房顫比例等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組間年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 2組術(shù)前基本資料比較(n, %)

2.3 2組術(shù)前二維超聲參數(shù)比較 術(shù)前2組間LAD、RAD、三尖瓣輕度反流比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);RVD、LVEDd、LVESd、LVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組術(shù)前二維超聲參數(shù)比較

2.4 2組起搏器相關(guān)資料比較 與未加重組相比,加重組病人起搏器植入年限、右室電極位于心尖部及心室起搏比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);心臟永久起搏器植入原因、起搏模式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 2組起搏器相關(guān)資料比較

2.5 術(shù)后TR加重的多因素Logistic回歸分析 將年齡、植入年限、右室電極位置、LAD、RAD、術(shù)前輕度TR、心室起搏比例為自變量,將術(shù)后是否TR加重作為因變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：RAD增大、起搏器植入年限長(zhǎng)、右室起搏電極位于右心室心尖部是引起老年病人心臟永久起搏器植入術(shù)后TR加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。術(shù)前輕度TR是術(shù)后TR加重的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.01),見表4。

表4 心臟永久起搏器植入術(shù)后TR加重的多因素Logistic回歸分析

3 討論

電極導(dǎo)線介導(dǎo)的TR(lead induced tricuspid regurgitation, LITR)是永久性心臟起搏器術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一［3］。其明確的概念是指植入右心室電極導(dǎo)線后,由于新出現(xiàn)的TR或原TR加重引起的臨床綜合征。既往研究報(bào)道,有7.0%～38.1%的病人術(shù)后出現(xiàn)有意義的TR［4］。本研究發(fā)現(xiàn),264例植入永久性心臟起搏器術(shù)后的老年病人中,有33.0%病人出現(xiàn)了有意義的TR,與既往研究數(shù)據(jù)相符。

LITR可能引起病人不同程度心功能下降,增加病人的住院率和死亡率,影響病人的預(yù)后,部分抵消永久性起搏器給病人帶來的治療獲益［5］。因此,我們需要重視對(duì)LITR發(fā)生的影響因素進(jìn)行識(shí)別,降低其發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)前RAD增大是術(shù)后出現(xiàn)有意義的TR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與既往研究結(jié)果相似［6-8］。分析相關(guān)的機(jī)制,可能是起搏器植入后,原有的右心系統(tǒng)疾病進(jìn)展,引起三尖瓣環(huán)擴(kuò)大、三尖瓣閉合被干擾,造成TR發(fā)生或加重。

本研究提示,右室電極位于心尖部是LITR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與既往發(fā)現(xiàn)相符［9］。右室心尖起搏可能導(dǎo)致左束支傳導(dǎo)阻滯,引起房室間、室間隔以及室間收縮非同步,右室機(jī)械激動(dòng)順序與正常激動(dòng)順序相反,干擾三尖瓣的關(guān)閉,造成TR的加重。右室心尖部長(zhǎng)期起搏也會(huì)引起室壁增厚、左右房及左右室增大,心臟收縮、舒張功能受損。徐尚譽(yù)等［10］研究發(fā)現(xiàn),右室心尖部起搏不但可以增加病人植入雙腔起搏器術(shù)后TR的發(fā)生率,而且造成中度及重度TR的可能性更大。

本研究還發(fā)現(xiàn),起搏器植入年限長(zhǎng)是發(fā)生LITR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與李國(guó)草等［11］的研究結(jié)果一致。右心室起搏電極可能通過直接地、機(jī)械性地?fù)p害三尖瓣,導(dǎo)線沖擊三尖瓣瓣葉并黏附于其上,阻止三尖瓣葉關(guān)閉,使三尖瓣形成瘢痕并產(chǎn)生血栓,導(dǎo)致TR［12］。當(dāng)起搏器植入年限延長(zhǎng)時(shí),三尖瓣被右心室起搏導(dǎo)線的損傷逐漸加重。還有一種機(jī)制是,右心室起搏引起的房室非同步收縮,間接引起TR或加重TR［13］。此外,起搏器植入年限越久,病人越有可能需要更換心臟起搏器、植入新的電極,這也加重了電極導(dǎo)線對(duì)三尖瓣的干擾和影響,TR隨之加重。

本研究選擇的病人術(shù)前無三尖瓣返流或僅有輕度返流,結(jié)果顯示術(shù)前輕度TR是LITR加重的獨(dú)立保護(hù)因素,與既往報(bào)道結(jié)果相同［14］。分析可能的原因是：病人如果術(shù)前沒有TR,三尖瓣環(huán)尚未擴(kuò)大,瓣葉也未被損傷,植入右室電極后,瓣葉和瓣環(huán)的損傷更顯著。而術(shù)前存在輕度TR的病人,在術(shù)前已有三尖瓣環(huán)擴(kuò)張、瓣葉結(jié)構(gòu)受損,植入右室電極后的損傷反而低于前者。

此外,本研究發(fā)現(xiàn)病人年齡對(duì)LITR的加重?zé)o影響,與既往部分研究［15］結(jié)果不盡相同,這可能與本研究中的受試者都是老年病人有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為,無論是雙腔還是單腔起搏模式,病人植入起搏器術(shù)后TR均顯著加重［16］。雖然理論上雙腔起搏模式較單腔起搏模式更接近于正常的房室順序收縮,但本研究并沒有發(fā)現(xiàn)雙腔模式在減少起搏器術(shù)后TR方面的優(yōu)勢(shì)。還有學(xué)者認(rèn)為右室長(zhǎng)期起搏有別于正常的生理順序激動(dòng),異常的心室激動(dòng)順序會(huì)干擾病人的血流動(dòng)力學(xué),出現(xiàn)心室節(jié)段運(yùn)動(dòng)障礙、心肌纖維化等一系列變化,造成心臟各腔室的內(nèi)徑增大、心功能下降［17］。故永久起搏器植入病人的心室起搏比例會(huì)影響RVD及功能,造成TR增加。但本研究發(fā)現(xiàn),心室起搏比例與LITR發(fā)生無關(guān),這與魏會(huì)強(qiáng)等［18］的研究結(jié)果一致。

綜上所述,LITR在臨床上并不少見。術(shù)前RAD增大、起搏器植入年限長(zhǎng)、右室起搏電極位于右心室心尖部是LITR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;而術(shù)前輕度TR并不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后TR加重。臨床上,我們可以采用更有效的方式避免危險(xiǎn)因素,從而減少LITR的發(fā)生。如右室起搏電位盡量選擇位于室間隔或選用左束支起搏等方式,嚴(yán)格掌握起搏器植入指征,避免病人過早植入起搏器等。

本研究是一項(xiàng)單中心的回顧性研究,樣本量小,缺乏起搏器植入術(shù)后不同時(shí)間、不同參數(shù)的比較。同時(shí),可能會(huì)存在選擇偏倚,對(duì)病人術(shù)后TR的發(fā)生率的評(píng)估可能不夠準(zhǔn)確。未來還需進(jìn)行多中心、大樣本、長(zhǎng)期隨訪的前瞻性研究。