周立民,馮英璞,馮 光,范晶麗,徐利潔,栗艷茹

(河南省人民醫(yī)院 河南省護理醫(yī)學重點實驗室 鄭州大學人民醫(yī)院 河南鄭州 450003)

重癥腦卒中是指出血量大或出血部位特殊的腦出血和梗死面積大或梗死涉及多個腦葉的腦梗病[1]。由于重癥腦卒中患者腦組織損傷面積大,且損傷部位特殊,導致患者極易出現意識障礙、吞咽障礙等癥狀,發(fā)生重癥腦卒中后患者機體應激處于高代謝狀態(tài),因發(fā)生吞咽障礙后進食困難導致機體易發(fā)生營養(yǎng)不良、免疫功能下降等癥狀,對患者的預后康復造成不良影響[2]。因此,給予重癥腦卒中患者營養(yǎng)支持是十分有必要的,腸內營養(yǎng)支持是指在患者不能獲取或攝入不足的情況下,通過腸內補充或提供維持人體必須的營養(yǎng),對患者的病情恢復起到重要作用[3]。相關研究證實,早期給予患者腸內營養(yǎng)支持更加符合患者的生理狀態(tài),對患者的預后康復起到更加積極的作用,但常規(guī)的腸內營養(yǎng)支持會導致患者并發(fā)癥發(fā)生率較高,基于營養(yǎng)風險篩查結果的早期腸內營養(yǎng)支持可對患者進行針對性的營養(yǎng)干預,更利于患者的預后康復[4]。我們對重癥腦卒中患者實施基于營養(yǎng)風險篩查結果的早期腸內營養(yǎng)干預,分析其對營養(yǎng)狀態(tài)及預后恢復的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月1日～2022年8月31日于本院就診的102例重癥腦卒中患者作為研究對象。納入標準:符合重癥腦卒中診斷標準[5];年齡48～78歲;預計生存時間>6個月;符合營養(yǎng)支持指征;患者及家屬均知情同意。排除標準:胃腸功能吸收障礙患者;嚴重貧血患者;認知障礙和交流障礙患者;合并自身免疫性疾病患者;惡性腫瘤患者;既往存在對本研究營養(yǎng)制劑過敏史患者。將2020年3月1日～2021年10月31日就診的51例重癥腦卒中患者納入對照組,男31例、女20例,年齡48～75(61.27±3.04)歲;營養(yǎng)風險篩查評分表(NRS 2002)評分3～7(4.89±0.56)分;病程0.5～5(3.08±0.54)h;體質量指數18.62～25.71(22.04±0.52)。將2021年11月1日～2022年8月31日就診的51例重癥腦卒中患者納入干預組,男30例、女21例,年齡50～78(62.03±3.11)歲;NRS 2002評分3～6(4.71±0.51)分;病程1～6(2.91±0.51)h;體質量指數19.02～26.13(22.57±0.61)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理學要求。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 兩組均采用NRS 2002進行評估[6]。對照組采用常規(guī)營養(yǎng)支持法進行干預。①定期檢查,內容包括鼻胃管固定情況及保持管道通暢。②口腔護理,預防反流和誤吸情況,一旦出現立即上報主治醫(yī)生進行治療。③采用腸內營養(yǎng)乳劑經鼻飼管進行滴注,滴速設置為50 ml/h,若未出現不良反應,2～3 d后可按照100 ml/h的滴速持續(xù)滴注,第1天滴注全量的50%,無不良反應后從第2天起滴注全量,當胃液量>200 ml時,停止滴注。④遵照醫(yī)囑和患者耐受情況對患者的腸內營養(yǎng)液進行調整。⑤每6 h監(jiān)測1次患者血糖,確保血糖水平<11.1 mmol/L,當患者血糖升高時應用胰島素進行控制。

1.2.2 干預組 在對照組基礎上采用基于營養(yǎng)風險篩查結果的早期腸內營養(yǎng)干預。①組建風險評估干預小組:小組成員主要由護士長和經驗豐富的護士組成,進行重癥腦卒中患者腸內營養(yǎng)支持的相關護理培訓,培訓結束后進行考核,考核合格者參與本次研究。②健康教育:向患者詳細敘述重癥腦卒中的發(fā)病機制和早期腸內營養(yǎng)干預的注意事項,提高患者的配合性。③根據NRS 2002評估結果對患者進行營養(yǎng)干預:評分3～5分者,采用腸內營養(yǎng)乳劑,經鼻飼管進行滴注,滴速設置為30 ml/h,劑量為500 ml/d,24～48 h持續(xù)滴注,48 h后滴速增加至70 ml/h,劑量為1000 ml/d;評分≥6分者,48 h后劑量增加至1500 ml/d。④心理干預:與患者及家屬進行溝通交流,耐心傾聽患者的主訴,了解患者的心理狀態(tài),患者存在不良情緒時,給予鼓勵和支持,幫助患者樹立信心。⑤康復訓練干預:根據患者實際情況進行針對性的康復指導訓練,由床上被動康復訓練逐漸過渡至床上主動訓練、下床訓練、獨自步行訓練、上下樓梯訓練等,促進康復。

1.3 觀察指標 ①采用MNA營養(yǎng)評估量表對兩組干預前后的營養(yǎng)狀態(tài)進行評估,MNA由18個條目組成,每個條目按照0～2分進行評分,總分≥24分表示營養(yǎng)狀況良好,17～23分表示潛在營養(yǎng)不良,總分<17分表示營養(yǎng)不良。②比較兩組干預前后營養(yǎng)指標。采集患者清晨空腹靜脈血3～5 ml置于紅色采血管中,以4000 r/min的離心速度離心3 min后,取上清液為標本,采用酶聯免疫吸附法檢測血清蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB);采取2 ml靜脈血置于紫色管中,采用血細胞檢測儀分析血紅蛋白(Hb)。③比較兩組干預前后免疫功能指標。取上述標本采用免疫濁度法檢測免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)。④采用腦卒中患者運動評分(MAS)比較兩組干預前后運動功能。MAS主要從患者仰臥到健側臥位、從仰臥位到床邊坐位、坐位平衡、從坐到站、步行、上肢功能、手的運動、手的精細活動和全身肌張力9個條目進行1～6分的6級評分,其中肌張力不列入總分,其余8項評分范圍為8～48分,分數越高表示運動功能越好;其中0～16分表示重度運動障礙,17～32分表示中度運動障礙,>32分表示輕度運動障礙。⑤比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括腹瀉、肺部感染、血糖異常、電解質紊亂等發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組干預前后MNA營養(yǎng)評估量表評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后MNA營養(yǎng)評估量表評分比較(分,

2.2 兩組干預前后營養(yǎng)指標比較 見表2。

表2 兩組干預前后營養(yǎng)指標比較

2.3 兩組干預前后免疫功能指標比較 見表3。

表3 兩組干預前后免疫功能指標比較

2.4 兩組干預前后MAS評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后MAS評分比較(分,

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

重癥腦卒中患者處于高分解代謝狀態(tài),胃腸功能代謝紊亂,部分患者存在吞咽功能障礙等,導致患者營養(yǎng)物質攝入不足,隨著病程的延長,營養(yǎng)障礙率不斷增加,最終造成死亡等不良結局[7]。合理的早期營養(yǎng)支持和有效的護理干預能夠有效改善患者的預后。相較于腸外營養(yǎng),腸內營養(yǎng)支持更加符合機體的生理狀態(tài)[8]。本研究結果顯示,干預后,兩組MNA評分均較干預前升高(P<0.01),且干預組高于對照組(P<0.01)。表明基于營養(yǎng)風險篩查結果的早期腸內營養(yǎng)干預可改善重癥腦卒中患者的營養(yǎng)狀態(tài)。分析原因:通過NRS 2002評估患者機體營養(yǎng)狀態(tài)后對患者進行相應的營養(yǎng)物質補充,有利于改善患者的營養(yǎng)狀況[9];早期腸內營養(yǎng)干預可刺激患者胃腸蠕動,增強患者機體吸收營養(yǎng)的能力,有利于維持機體的代謝能力,改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[10]。

重癥腦卒中患者出現營養(yǎng)不良癥狀時,機體蛋白水平含量下降,TP、Hb和ALB是臨床檢測蛋白水平的常用指標。本研究結果顯示,干預后,兩組TP、Hb和ALB水平均較干預前上升(P<0.05),且干預組高于對照組(P<0.01,P<0.05)。表明基于營養(yǎng)風險篩查結果的早期腸內營養(yǎng)干預可有效改善患者營養(yǎng)指標。分析原因:早期腸內營養(yǎng)干預可幫助患者補充優(yōu)質蛋白,幫助患者達到提高TP、Hb和ALB的目的[11];早期腸內營養(yǎng)干預可刺激胃腸蠕動,幫助患者更好地吸收營養(yǎng),有效提高患者TP、Hb、ALB水平;刺激患者的胃腸道,使胃腸道血液灌注得到改善,以達到提高Hb水平的目的。

重癥腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良時,機體處于負氮平衡狀態(tài),影響細胞代謝能力,導致機體免疫能力明顯下降。本研究結果顯示,干預后,兩組IgA、IgG、IgM均較干預前上升(P<0.05),且干預組高于對照組(P<0.01)。表明基于營養(yǎng)風險篩查結果的早期腸內營養(yǎng)干預可有效提高患者的免疫功能。分析原因:腸內營養(yǎng)支持可有效刺激患者的胃腸道,維持腸道菌群的平衡,加速患者體內激素的分泌,繼而增強患者腸壁免疫能力[12];刺激患者的胃腸道明顯改善血液灌注,提升血流的穩(wěn)定性,促進患者免疫功能的提高[13]。

重癥腦卒中患者的腦組織受損會引發(fā)運動功能障礙。本研究結果顯示,干預后,兩組MAS評分均較干預前上升(P<0.01),且干預組高于對照組(P<0.01)。表明基于營養(yǎng)風險篩查結果的早期腸內營養(yǎng)干預可有效改善患者的運動功能障礙。分析原因:根據患者的實際情況進行針對性的康復指導訓練,給予患者針對性的營養(yǎng)支持,保證患者的活動耐力和日常所需蛋白質,可改善患者的運動功能障礙[14]。

營養(yǎng)不良是重癥腦卒中患者發(fā)生感染等多種并發(fā)癥的促發(fā)因素,給患者的生活質量帶來嚴重不良影響。本研究中,干預組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。這說明基于營養(yǎng)風險篩查結果的早期腸內營養(yǎng)干預可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因:早期營養(yǎng)支持干預對機體腸道黏膜具有保護作用,可降低機體應激反應,有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率[15];營養(yǎng)風險篩查有助于患者進行針對性的營養(yǎng)支持,可有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生[16]。

綜上所述,基于營養(yǎng)風險篩查結果的早期腸內營養(yǎng)干預可幫助重癥腦卒中患者改善機體營養(yǎng)狀態(tài),提高機體免疫力,有效降低并發(fā)癥發(fā)生率,有助于患者預后康復,值得臨床推廣使用。