龔曉慧,柴 愷,王詩怡,計曉燕

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 上海市 201112)

髖關(guān)節(jié)周圍骨折是骨科常見病,好發(fā)于老年人,手術(shù)治療是髖關(guān)節(jié)周圍骨折的首選治療方式,其中以髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)應(yīng)用最廣泛。由于老年人身體機能減退,對術(shù)后康復(fù)護理知識缺乏了解,導(dǎo)致老年患者術(shù)后功能恢復(fù)效果欠佳。同時手術(shù)治療存在許多不確定因素,術(shù)后并發(fā)癥較多,如下肢靜脈血栓形成、肺部感染、假肢脫落等,導(dǎo)致大部分患者在圍術(shù)期存在焦慮、擔憂等負性情緒,嚴重影響術(shù)后康復(fù)效果[1-2]。圍術(shù)期教育介入計劃是教育小組以患者和家屬作為教育對象,通過有計劃、有目的的健康教育指導(dǎo),幫助患者向利于康復(fù)的方向發(fā)展的一種教育模式。該教育模式被廣泛應(yīng)用于消化內(nèi)科,有效消除患者不良心理狀態(tài)。本研究旨在分析圍術(shù)期教育介入計劃對老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折患者術(shù)后康復(fù)效果的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2021年1月31日我院治療的102例老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折患者為研究對象。納入標準:患者年齡≥60歲;符合《骨科疾病診療指南(第三版)》中髖關(guān)節(jié)周圍各類骨折的相關(guān)診斷標準[3];經(jīng)過CT檢查確診;美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級為Ⅱ～Ⅳ級。排除標準:腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的病理性骨折或粉粹性骨折;假肢周圍骨折;合并惡性腫瘤、血液腫瘤及重大疾病者;合并心、肺、腎等重要器官功能衰竭者;長期臥床患者;長期使用鎮(zhèn)痛藥物者;合并肺大泡、肺部感染、氣胸患者;認知功能障礙、無法正常溝通交流者。采用計算機封層法將患者分為對照組和觀察組各51例。對照組男34例、女17例,年齡(65.36±5.36)歲;受教育程度:初中及以下21例,高中16例,大專及以上14例;入院診斷:髖關(guān)節(jié)骨折21例,股骨骨折15例,脛骨骨折15例;合并癥:≤1種36例,≥2種15例。觀察組男32例、女19例,年齡(66.25±6.24)歲;受教育程度:初中及以下24例,高中17例,大專及以上10例;入院診斷:髖關(guān)節(jié)骨折19例,股骨骨折19例,脛骨骨折13例;合并癥:≤1種37例,≥2種14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入研究對象對本研究內(nèi)容知情同意,并獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理。①對患者進行術(shù)前評估和常規(guī)檢查,組織科室會診,安排手術(shù)實踐,制訂術(shù)后康復(fù)計劃。②對患者實施口頭及書面形式的健康教育,主要教育內(nèi)容為飲食指導(dǎo)、鎮(zhèn)痛護理、心理疏導(dǎo)、術(shù)后注意事項講解、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等。健康教育實施時間分為入院當天、術(shù)前、術(shù)后以及出院前,給予康復(fù)指導(dǎo),患者出院后1、2周進行電話或上門隨訪。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施圍術(shù)期教育介入計劃。組建教育小組,主要包括康復(fù)治療師1名、護士長1名、責任護士5名,組員通過對患者進行評估,以患者和家屬為教育對象。

1.2.2.1 入院當天 術(shù)前進行關(guān)節(jié)周圍肌肉力量鍛煉,囑患者掌握健側(cè)肢體鍛煉技巧后再進行患側(cè)肢體鍛煉。①創(chuàng)傷股四頭肌等舒張收縮訓(xùn)練:患者取仰臥位,雙膝并攏屈曲90°,患側(cè)肢體與健側(cè)肢體保持同一水平面,快速將膝關(guān)節(jié)伸直,保持15 s,每組5～8次,5組/d。②非負重直腿抬高練習(xí):患者膝關(guān)節(jié)盡量伸直,下肢前股四頭肌肌肉用力收縮,踝關(guān)節(jié)背伸,將下肢緩慢抬高距地面10 cm,維持15 s,緩慢將直腿放平,每組5～8次,5組/d。

1.2.2.2 術(shù)前1 d ①床上大小便訓(xùn)練:預(yù)防術(shù)后便秘和尿潴留。指導(dǎo)患者臀部調(diào)高8～10 cm,將便盆從健側(cè)肢體放置于臀下,告知患者避免患肢內(nèi)收或外旋;鼓勵患者術(shù)后多進食蔬菜和水果,防止便秘。②術(shù)后正確使用助行器:向患者發(fā)放助行器使用手冊,護士根據(jù)視頻講解使用步驟;囑患者使用助行器時,患肢先向前邁步后再移動健側(cè)肢體與患肢同一水平。

1.2.2.3 術(shù)日 ①術(shù)后肢體擺放:術(shù)后6 h內(nèi)取去枕平臥,患肢抬高20°～30°,指導(dǎo)患者患側(cè)肢體保持外展中立位,外展角度20°～30°,雙側(cè)下肢間放置一梯形枕,保持膝關(guān)節(jié)和足尖朝上。②術(shù)后48 h內(nèi)指導(dǎo)家屬和患者密切監(jiān)測遠端肢體血液循環(huán)情況、足背動脈搏動、肢體顏色及溫度等,如發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生或護士。③呼吸功能鍛煉:麻醉蘇醒后,鼓勵患者以吹氣球的方式進行鍛煉,吹氣之前先深吸一口氣,直至氣球吹不動為止,5～8次/d。腹式呼吸鍛煉,指導(dǎo)患者吸氣至腹部隆起,呼氣至腹部凹陷,一吸一呼為1組,每次8組,3次/d。④麻醉效果消失前,指導(dǎo)家屬幫助患者進行向心性按摩;麻醉消失后,輔助患者完成跖曲背伸運動和股四頭肌靜力收縮運動。

1.2.2.4 術(shù)后2～4 d 指導(dǎo)患者進行早期功能鍛煉。①髕骨推移:指導(dǎo)家屬幫助患者將髕骨由內(nèi)向外側(cè)推移至極點后放松至髕骨復(fù)位,將髕骨由外向內(nèi)推移至極點后放松至髕骨復(fù)位,15 min/d。②臀肌收縮練習(xí):緊繃臀部肌肉并收縮大腿內(nèi)側(cè)肌肉,膝關(guān)節(jié)保持下壓姿勢,8～15 s后放松,3次/d。③屈膝屈髖練習(xí):屈髖<45°,運動強度以不引起明顯疼痛為宜,逐漸增加運動幅度。

1.2.2.5 術(shù)后5 d ①直腿抬高練習(xí):練習(xí)步驟與術(shù)前訓(xùn)練一致。②臥位雙足跟滑動練習(xí):指導(dǎo)患者坐位,借助彈力帶放置患側(cè)腿足下,雙手拉動彈力帶,足跟向臀部方向滑動,動作緩慢,每次15組,3次/d。

1.2.2.6 出院前1 d 向患者及家屬推送短視頻,視頻內(nèi)容主要為術(shù)后10 d主要康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,包括站立位髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、等長收縮運動、平衡訓(xùn)練練習(xí)、三點支撐引體抬臀運動、強化股四頭肌鍛煉等,同時根據(jù)病情恢復(fù)情況適當進行負重練習(xí),如沙袋練習(xí)。

1.3 評價指標 ①比較兩組干預(yù)前后APAIS評分。于干預(yù)前、干預(yù)1周,護士采用中文版阿姆斯特丹術(shù)前焦慮與信息量表(APAIS)對患者術(shù)前焦慮狀態(tài)進行評估,該量表包括焦慮和信息需求2個分量表,其中焦慮分量表包含4個條目(4～20分),信息需求量表包含2個條目(2～10分),總分越高表明患者焦慮程度及信息需求量越高。量表Cronbach′s α為0.840,重測信度為0.746,表明量表信效度良好[4]。②比較兩組干預(yù)前后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。于干預(yù)前、干預(yù)1周、干預(yù)4周,護士采用Harris髖關(guān)節(jié)功能量表評價。疼痛維度分別為無(44分)、弱(40分)、輕度(30分)、中度(20分)、劇烈(10分)、病廢(0分)。功能維度包括日常生活(14分)、步態(tài)(33分)。關(guān)節(jié)活動度維度(5分)、肢體畸形(4分)?？偡?00分,分數(shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越佳。量表Cronbach′s α為0.811～0.904,重測信度均>0.9,表明量表信效度良好[5]。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括肺部感染、髖關(guān)節(jié)脫位、下肢靜脈血栓形成。肺部感染:肺部濕啰音或肺實變體征,白細胞計數(shù)>10.0×109/L或<4.0×109/L,體溫>38.0 ℃,呼吸道有膿性分泌物,同時在支氣管內(nèi)分泌物分離出新的病原體。髖關(guān)節(jié)脫位:髖關(guān)節(jié)疼痛明顯,關(guān)節(jié)活動能力喪失,患側(cè)下肢呈屈曲、內(nèi)收、縮短畸形。下肢靜脈血栓形成:采用便攜式彩色多普勒超聲檢查,超聲顯示下肢靜脈腔內(nèi)有低回聲,靜脈管腔內(nèi)不可見彩色血流信號,用手擠壓下肢后仍出現(xiàn)彩色血流信號,靜脈管腔直徑增寬,且在用力擠壓后不會回縮或靜脈管腔內(nèi)雖存在彩色血流信號,但充盈度較低,出現(xiàn)管腔充盈缺損等臨床癥狀。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后APAIS評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后APAIS評分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分 比較(分,

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)周圍骨折首選治療方式,隨著假肢人工材料及假肢結(jié)構(gòu)的不斷發(fā)展改進,目前已普遍應(yīng)用于骨科髖關(guān)節(jié)疾病患者[6]。術(shù)后患者雖然疾病癥狀能夠得到有效緩解,但大部分患者髖關(guān)節(jié)功能仍不能得到有效恢復(fù)。有研究調(diào)查顯示,髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在積液、積血等情況,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25%～45%,不僅增加治療負擔,同時影響患者身心健康[7-8]。髖關(guān)節(jié)周圍骨折患者年齡普遍偏高,其認知水平、康復(fù)訓(xùn)練耐受度以及訓(xùn)練依從性較低,導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)效果受到影響。此外,臨床大部分患者不能堅持正確的康復(fù)訓(xùn)練方式,因此不斷改進健康教育方式是提高患者訓(xùn)練效果的有效方式。

圍術(shù)期教育介入計劃是一種更具有人性化和針對性的教育模式,計劃措施的核心是信息、心理疏導(dǎo)以及治療后護理的連續(xù),是患者住院后醫(yī)療信息、醫(yī)護人員對患者實施的護理措施維持一種不間斷狀態(tài),即患者在術(shù)前、術(shù)后至出院后仍能夠接受系統(tǒng)、動態(tài)的健康教育,改善以往護理方式的專業(yè)思維固化,通過滿足患者不同治療及護理需求,最終形成的一種圍術(shù)期教育計劃[9-10]。本次研究結(jié)果顯示,干預(yù)前,兩組干預(yù)1周后APAIS評分低于干預(yù)前(P<0.05,P<0.01),觀察組干預(yù)1周后APAIS評分低于對照組(P<0.05),與Jeon等[11]研究結(jié)果一致;說明圍術(shù)期教育介入計劃可為患者提供醫(yī)療信息,改善患者術(shù)前焦慮狀態(tài)。分析原因:圍術(shù)期教育介入計劃通過醫(yī)護人員演示、影像資料等方式促使患者接受有效的醫(yī)療信息,實施滿足個體需求的階段性健康教育,促使患者在入院當日即進行循序漸進的康復(fù)訓(xùn)練,消除其疾病不確定感,從而改善患者圍術(shù)期焦慮狀態(tài)。

本研究結(jié)果還顯示,圍術(shù)期教育介入計劃對患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)重復(fù)測量方差分析顯示存在交互、組間、時間效應(yīng)(P<0.05);觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),與梁云云等[12]研究結(jié)果一致;說明圍術(shù)期教育介入計劃可為患者提供醫(yī)療信息,改善患者術(shù)前焦慮狀態(tài)。分析原因:圍術(shù)期教育介入計劃以髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥為目標導(dǎo)向,充分調(diào)動患者的主觀能動性,積極引導(dǎo)患者參與康復(fù)訓(xùn)練;創(chuàng)傷股四頭肌等張收縮訓(xùn)練能夠保持肌肉張力,增強肌肉力量,同時在肌肉收縮過程中帶動髕骨向上運動,預(yù)防關(guān)節(jié)黏連,達到促進循環(huán)、消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液的效果[13];術(shù)后早期肢體擺放能夠避免髖關(guān)節(jié)過度后伸或內(nèi)收,有效保持髖關(guān)節(jié)處于接合狀態(tài),避免脫落;呼吸功能鍛煉能夠促使肺部充分擴張,恢復(fù)肺活量,增加呼吸肌活動度,提高手術(shù)耐受性,預(yù)防術(shù)后肺部感染并發(fā)癥;臀肌收縮練習(xí)避免廢用性肌肉萎縮,直抬腿與高抬腿練習(xí)能增強腿部肌肉力量,促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù);術(shù)后早期肢體按摩以及髕骨推移可促進膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán),預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

綜上所述,對老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)患者實施圍術(shù)期教育介入計劃,可緩解患者圍術(shù)期焦慮情緒,促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。