李玉芹,張俊梅,張紅梅,蔣秋煥,李 柳,王淑粉

(河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 河南鄭州 450000)

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與患者的治療效果、醫(yī)院服務(wù)水平息息相關(guān),如何有效控制護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理管理工作的重中之重[1]。目前,護(hù)理部-科室-病區(qū)三級質(zhì)控模式應(yīng)用廣泛,該模式多為護(hù)理管理人員,臨床護(hù)士參與度較低,工作缺乏主動性,不利于質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[2-3]。近年來,臨床護(hù)士不僅關(guān)注福利待遇及自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn),醫(yī)院各項(xiàng)事務(wù)的決策參與度也是評價(jià)工作滿意度的重要指標(biāo)之一[4]。兼職護(hù)士這一概念源于1960年前后,且人數(shù)逐年攀升,而目前我國對兼職護(hù)士這一崗位的探索仍不充分[5-6]。在兼職護(hù)士制度中,護(hù)士在相應(yīng)事務(wù)中可有一定的自主權(quán),是一種人力資源配置的有效優(yōu)化方法[7]。目前,部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了病區(qū)兼職質(zhì)控護(hù)士崗位,由臨床護(hù)士參與各級質(zhì)控工作中,但尚未系統(tǒng)地構(gòu)建兼職質(zhì)控護(hù)士具體的管理模式與工作標(biāo)準(zhǔn)。而了解臨床兼職護(hù)士參與護(hù)理質(zhì)控的現(xiàn)狀,是提高護(hù)理質(zhì)量、探索兼職護(hù)理崗位設(shè)置效果的基礎(chǔ)。本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法,搜集并分析病區(qū)兼職質(zhì)控護(hù)士的工作體驗(yàn),有助于發(fā)現(xiàn)當(dāng)前兼職質(zhì)控護(hù)士在實(shí)際工作中存在的問題和困難,為質(zhì)控護(hù)士管理體系的完善和人才培養(yǎng)的優(yōu)化提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法于2023年1月1日～5月31日選取河南省某三甲醫(yī)院病區(qū)兼職質(zhì)控護(hù)士作為研究對象。選取樣本時(shí)考慮到病區(qū)、職稱、層級、工作年限、最高學(xué)歷及職稱等因素,訪談的樣本量以不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):本科及以上學(xué)歷,主管護(hù)師及以上職稱,N2A及以上層級;連續(xù)兼職質(zhì)控護(hù)士工作≥1年;質(zhì)控護(hù)士工作質(zhì)量評價(jià)合格者;知情同意自愿參與本研究;具有清晰的語言表達(dá)和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn):休假、進(jìn)修等離崗者。本研究共訪談了13名質(zhì)控護(hù)士,受訪者基本資料及申請質(zhì)控護(hù)士時(shí)護(hù)理質(zhì)控相關(guān)知識及能力情況見表1。

表1 研究對象資料(n=13)

1.2 方法 本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法,訪談地點(diǎn)為環(huán)境安靜整潔、私密性較好的會議室,研究者采用一對一的半結(jié)構(gòu)式深入訪談法收集資料。向訪談對象發(fā)放知情同意書,訪談時(shí)回避上級管理人員,確保訪談對象不受外在因素影響。為保證被訪者隱私,按照N1～N13依次編號。每次訪談時(shí)間為40～60 min。在回顧現(xiàn)有質(zhì)控護(hù)士相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,與臨床實(shí)際工作情況相結(jié)合,設(shè)計(jì)訪談提綱。訪談提綱如下:①您為什么愿意擔(dān)任病區(qū)兼職質(zhì)控護(hù)士?②在擔(dān)任病區(qū)兼職質(zhì)控護(hù)士后,您有什么收獲?③在擔(dān)任病區(qū)兼職質(zhì)控護(hù)士前后,您認(rèn)為病區(qū)質(zhì)量管理有什么變化?④在擔(dān)任病區(qū)兼職質(zhì)控護(hù)士工作中,您主要遇到過哪些問題和困難?⑤您覺得這種模式下的工作還有哪些需要改進(jìn)的地方?⑥為了更好的開展工作,您還希望得到哪些方面的支持與幫助?⑦關(guān)于本次訪談,您還有什么需要補(bǔ)充的?

1.3 質(zhì)量控制 ①研究者接受過系統(tǒng)的質(zhì)性研究培訓(xùn),已掌握一定的訪談技巧。②訪談時(shí)雙方處于安靜、獨(dú)立的空間,確保資料收集的準(zhǔn)確性。③研究者對模棱兩可和不完整的陳述信息當(dāng)場追問、澄清。④訪談結(jié)束后,研究者將錄音資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄,并返回受訪者處進(jìn)行核對,以保證資料的真實(shí)性。⑤參照研究目的及訪談提綱形成分析框架,在相關(guān)專家的指導(dǎo)下,對資料進(jìn)行反復(fù)思考、深度分析。

1.4 數(shù)據(jù)收集 在征求受訪者同意的前提下,使用錄音筆對訪談進(jìn)行錄音,并于訪談結(jié)束24 h內(nèi)由1名研究者逐字轉(zhuǎn)錄成Word文檔,另1名研究者核對轉(zhuǎn)錄的文本與原錄音。同時(shí)也將訪談中的非語言信息、重要觀點(diǎn)予以記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Colaizzi 7步法[8]對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,并使用質(zhì)性研究軟件QSR Nvivo12.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 對兼職質(zhì)控護(hù)士崗位持積極態(tài)度

2.1.1 兼職質(zhì)控護(hù)士的執(zhí)業(yè)體驗(yàn)得到提升 設(shè)立兼職質(zhì)控護(hù)士崗位前,臨床護(hù)士常視質(zhì)控工作為任務(wù),不利于臨床質(zhì)控工作的開展。本研究中,訪談對象對兼職質(zhì)控護(hù)士崗位的設(shè)立均持積極態(tài)度,該崗位的設(shè)置可提升護(hù)士的職業(yè)價(jià)值感、充分調(diào)動護(hù)士的工作積極性。N1:“不在其位,不謀其職。之前質(zhì)控工作沒有落實(shí)到個(gè)人,如果我去管這個(gè)事情,會覺得多管閑事。”N4:“任命兼職質(zhì)控護(hù)士之后,職責(zé)更明確細(xì)化了,質(zhì)控相關(guān)工作也比較好展開?！盢8:“原先可能就是協(xié)助護(hù)士長去做質(zhì)控相關(guān)工作。但現(xiàn)在在更高的層面上去任命,工作起來會更有動力。”N13:“之前會對現(xiàn)存的護(hù)理問題有一些自己的整改想法,但是因?yàn)樽约翰粨?dān)任質(zhì)控護(hù)士,也就沒有權(quán)利去提出這些問題?，F(xiàn)在自己會主動地去發(fā)現(xiàn)問題,不像以前比較被動?！?/p>

2.1.2 擔(dān)任兼職質(zhì)控護(hù)士可使自身的綜合素質(zhì)得到提高 設(shè)立兼職質(zhì)控護(hù)士崗位后,護(hù)士在參與護(hù)理質(zhì)控活動時(shí)均有較高的積極性,訪談對象表示會主動查閱相關(guān)文獻(xiàn)與規(guī)范、參與醫(yī)院組織的相關(guān)培訓(xùn),使自身的綜合能力不斷提升。N5:“在質(zhì)控過程中,通過整理反饋存在問題,組織討論分析根本原因,制訂并落實(shí)改進(jìn)措施,我的PPT制作、語言表達(dá)、總結(jié)能力都得到了提升,還有我思考問題的方向、分析問題的能力都加強(qiáng)了。”N6:“擔(dān)任兼職質(zhì)控護(hù)士之后,我可以站在一個(gè)全新的角度去看問題。例如說現(xiàn)在我會考慮整個(gè)規(guī)定的完善性,有些問題出現(xiàn)是可以理解的,但是我站在一個(gè)第三方的角度來說,我覺得這些問題是我需要解決的?！盢8:“接受質(zhì)控護(hù)士這個(gè)工作之后,收獲還是很多的。首先是對各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)掌握的更精細(xì),自己也變得更有責(zé)任心、更自律,人際關(guān)系方面也得到了很大的提升?！?/p>

2.1.3 兼職質(zhì)控護(hù)士的設(shè)置對護(hù)理質(zhì)量的提高有促進(jìn)作用 兼職質(zhì)控護(hù)士在日常臨床護(hù)理工作中,更容易發(fā)現(xiàn)臨床中現(xiàn)存的質(zhì)量問題,可與護(hù)理管理形成良好的互補(bǔ)關(guān)系,共同提高臨床護(hù)理質(zhì)量。N3:“因?yàn)榧媛氋|(zhì)控護(hù)士處在臨床崗位,對各班存在的問題都更清楚,更容易去落實(shí)一些規(guī)范,也能對規(guī)范的落實(shí)情況進(jìn)行持續(xù)追蹤?！盢6:“之前是輪班制,負(fù)責(zé)人一個(gè)月一輪換,所以很多問題其實(shí)沒有經(jīng)過持續(xù)整改和效果追蹤的過程。我擔(dān)任質(zhì)控護(hù)士之后,針對發(fā)現(xiàn)的問題形成一個(gè)真正的PDCA閉環(huán),護(hù)理質(zhì)量得到了提高?！盢10:“護(hù)理部下發(fā)的文件全院適用,所以只會規(guī)定大方向和基本原則,一些細(xì)節(jié)性的東西就需要病區(qū)明確,設(shè)置兼職質(zhì)控護(hù)士這一崗位后,質(zhì)控護(hù)士便可結(jié)合科室實(shí)際情況,將各項(xiàng)規(guī)定進(jìn)行細(xì)化。例如我作為質(zhì)控護(hù)士,針對科室里尿路造口的尿培養(yǎng)、尿常規(guī)的留取方法等進(jìn)行了細(xì)化,科室臨床工作越來越規(guī)范,質(zhì)量也越來越高。”

2.2 兼職質(zhì)控護(hù)士工作的開展仍存在一定的阻力 兼職質(zhì)控護(hù)士既是實(shí)踐者,又是督導(dǎo)者,在開展護(hù)理質(zhì)量控制工作中,常作為中間人,協(xié)調(diào)多部門進(jìn)行合作。本研究中訪談對象表示在工作過程中會遇到醫(yī)生不配合、同事不理解的情況,導(dǎo)致質(zhì)控工作無法順利推行。N4:“有時(shí)候涉及醫(yī)護(hù)之間的合作性問題的時(shí)候,會比較難進(jìn)行。例如我希望醫(yī)生的醫(yī)囑開的更清晰明了,但這種工作費(fèi)時(shí)費(fèi)力,醫(yī)生對質(zhì)控工作的認(rèn)知也不足,所以很難持續(xù)實(shí)施。”N5:“前面有高資歷的老師,后面有比較年輕的護(hù)士,我夾在中間比較難做,他們可能不理解(出于質(zhì)控考慮而對臨床工作做出的一些改變),覺得你在找茬?！盢13:“可能是我資歷也比較淺吧,指導(dǎo)科室其他護(hù)士比較困難,一些規(guī)范化的操作會影響護(hù)士的工作效率,其他護(hù)士依從性較差,需要護(hù)士長提供一部分支持?！?/p>

2.3 開展質(zhì)控工作的需求與建議

2.3.1 加強(qiáng)質(zhì)控相關(guān)培訓(xùn)活動 兼職質(zhì)控護(hù)士深入臨床工作,需及時(shí)更新知識儲備。近年來,各類質(zhì)量管理理論與方法層出不窮,更是對質(zhì)控護(hù)士提出挑戰(zhàn)。本研究訪談結(jié)果顯示,兼職質(zhì)控護(hù)士對于質(zhì)控相關(guān)知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)活動需求較大。N6:“有機(jī)會的話,我希望可以參加一些學(xué)術(shù)會議、院外培訓(xùn),看看大咖們是怎么做質(zhì)控的?！盢7:“質(zhì)控相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識不是特別扎實(shí),例如相關(guān)的規(guī)范和質(zhì)控指標(biāo),希望多一些培訓(xùn)的機(jī)會,再進(jìn)一步學(xué)習(xí)?！盢10:“我覺得現(xiàn)在的培訓(xùn)不夠。工作中遇到問題時(shí),其他護(hù)士都會問我,但是有的時(shí)候我對質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)之類的也不是很明確?！盢13:“如果自己的知識儲備有限的話,很難在工作中發(fā)現(xiàn)以及解決問題,所以希望護(hù)理部能多組織一些針對質(zhì)控護(hù)士的培訓(xùn),我可以多學(xué)習(xí)些東西。”

2.3.2 構(gòu)建反饋與交流通道 構(gòu)建科室間反饋與交流的通道,可將其他科室的質(zhì)控方式以及阻礙進(jìn)行討論,保證護(hù)理質(zhì)量控制工作的有效推進(jìn)。N6:“各個(gè)科室的質(zhì)控護(hù)士都是臨床工作時(shí)間比較久的,也都有各自的方法,希望能去不同科室觀摩學(xué)習(xí)?！盢7:“也希望看看別人怎么做,有優(yōu)秀的案例可以互相交流一下,這樣我也有一個(gè)學(xué)習(xí)的方向?！盢10:“建議開個(gè)質(zhì)控護(hù)士座談會,希望能跟大家有交流,有好的方法大家可以分享。否則一個(gè)人埋頭干,像井底之蛙一樣,也不清楚自己干的對不對?！盢13:“我現(xiàn)在也是摸索著去做質(zhì)控的工作,不知道做的對不對。護(hù)理部或者質(zhì)控部門能有一個(gè)上下反饋的通道就好了?！?/p>

3 討論

3.1 兼職質(zhì)控護(hù)士對該崗位的設(shè)置持積極態(tài)度 “十三五”期間,自頒布《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[9]以來,我國護(hù)理質(zhì)控工作進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期,但與此同時(shí),也面臨著日漸增加的醫(yī)療服務(wù)需求以及醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域準(zhǔn)入制度日益嚴(yán)格的新形勢和新挑戰(zhàn),亟需對質(zhì)控工作模式及護(hù)理人力資源進(jìn)行優(yōu)化提升。一項(xiàng)兼職護(hù)理崗位的研究結(jié)果顯示,護(hù)士和護(hù)生均對兼職護(hù)理崗位持積極態(tài)度[10]。而我國對這一制度的探索與效果評價(jià)處于起步階段。2010年,解放軍第一六三醫(yī)院為首家建立兼職護(hù)士人才庫的醫(yī)院[11],之后陸續(xù)有多家醫(yī)院開始探索設(shè)置兼職護(hù)士這一崗位[12]。李莉等[7]發(fā)現(xiàn),兼職新護(hù)士和兼職科室護(hù)士普遍看好兼職護(hù)理崗位的應(yīng)用現(xiàn)狀及前景。有研究對我國護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn),大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為他們很少參與醫(yī)院管理,提示管理者應(yīng)為護(hù)士搭建參與患者安全和護(hù)理質(zhì)量管理的平臺[13]。兼職感控人員[14]和醫(yī)療兼職質(zhì)控員[15]在臨床質(zhì)控中已被證實(shí)起到重要的促進(jìn)作用,也為兼職質(zhì)控護(hù)士崗位的設(shè)立提供了思路。本研究結(jié)果證明,該崗位的設(shè)立使質(zhì)控工作性質(zhì)從被動轉(zhuǎn)為主動,護(hù)士工作積極性得以提高,并有利于護(hù)士專業(yè)綜合技能的提升。

3.2 兼職質(zhì)控護(hù)士的發(fā)展需有合理規(guī)范的制度作為保障 本研究結(jié)果顯示,兼職質(zhì)控護(hù)士崗位的設(shè)置可有效提高護(hù)士的工作自覺性和主觀能動性,護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控意識得到了增強(qiáng)。但與此同時(shí),該崗位的運(yùn)行過程中也存在一些阻力,主要為在質(zhì)量持續(xù)改善過程中部分同事存在抵抗心理,質(zhì)控護(hù)士的角色轉(zhuǎn)換受阻,導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量控制無法順利推行。這與程鶴等[16]在對臨床質(zhì)量控制護(hù)士在質(zhì)控工作中真實(shí)體驗(yàn)的調(diào)查結(jié)果相同,其研究結(jié)果顯示質(zhì)量控制護(hù)士不易在臨床責(zé)任護(hù)士與質(zhì)量控制護(hù)士間進(jìn)行有效身份轉(zhuǎn)換,科室一級質(zhì)量控制難以落實(shí)。因此,臨床質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)本院現(xiàn)狀出臺相關(guān)政策制度,進(jìn)一步完善兼職護(hù)士崗位職責(zé)及績效考核評價(jià)等相關(guān)制度[17]。另外,本研究中訪談對象也提及來自護(hù)士長的支持對于臨床質(zhì)控工作的推行至關(guān)重要,因此也需提高護(hù)士長在質(zhì)量控制工作的參與度,為兼職質(zhì)控護(hù)士的工作給予一定的支持,提出相應(yīng)建議。此外,還需提高全院對質(zhì)控護(hù)士崗位的認(rèn)知度,實(shí)現(xiàn)由下而上的支持和配合,只有臨床一線人員積極主動參與護(hù)理質(zhì)控工作,才能真正做到護(hù)理質(zhì)控管理關(guān)口前移,進(jìn)而使醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)提升。

3.3 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控管理教育培訓(xùn),優(yōu)化護(hù)理質(zhì)控模式 在一項(xiàng)探索構(gòu)建質(zhì)控護(hù)士崗位勝任力指標(biāo)體系的研究中,質(zhì)量評價(jià)改善能力與臨床實(shí)踐能力位居前列,護(hù)士熟練扎實(shí)的臨床實(shí)踐能力有助于對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行精準(zhǔn)評價(jià),進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量前饋控制[17]。近年來,隨著質(zhì)控組織體系、指標(biāo)體系的逐步完善,質(zhì)控護(hù)士面臨著更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。為有效提高質(zhì)控護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng),定期組織規(guī)范系統(tǒng)的質(zhì)量控制相關(guān)培訓(xùn)至關(guān)重要。本研究中,訪談對象也表示希望能有更多培訓(xùn)與學(xué)習(xí)交流的機(jī)會。這提示醫(yī)院管理者應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)控相關(guān)培訓(xùn),提升兼職質(zhì)控護(hù)士的能力與知識儲備,并可借助網(wǎng)絡(luò)工具為護(hù)士提供培訓(xùn)機(jī)會并進(jìn)行考核,另外也需增加接受繼續(xù)教育以及外出學(xué)習(xí)機(jī)會。另外,護(hù)理部也可定期召開兼職質(zhì)控護(hù)士座談會、茶話會,了解質(zhì)控工作現(xiàn)狀以及阻礙,征集優(yōu)秀案例并在全院進(jìn)行宣傳推廣,達(dá)到兼職質(zhì)控護(hù)士相互借鑒、互相鼓勵(lì)、共同提升的目的。下一步,可調(diào)查兼職質(zhì)控護(hù)士的培訓(xùn)需求,根據(jù)調(diào)查結(jié)果制訂質(zhì)控護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃,進(jìn)一步提升質(zhì)控兼職護(hù)士的能力與知識儲備。

本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法,對病區(qū)兼職質(zhì)控護(hù)士的工作體驗(yàn)及其對質(zhì)量控制的建議進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示,兼職質(zhì)控護(hù)士崗位的設(shè)置可使質(zhì)控護(hù)士的執(zhí)業(yè)體驗(yàn)得到提升、自身的綜合素質(zhì)得到提高,對護(hù)理質(zhì)量的提高也有促進(jìn)作用,但也存在一定的阻力。醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)重視兼職質(zhì)控護(hù)士的工作體驗(yàn)以及其提出的建議,制訂合理規(guī)范的制度保障兼職質(zhì)控護(hù)士的權(quán)益,加強(qiáng)培訓(xùn),優(yōu)化護(hù)理質(zhì)控模式。