項瑞君，張春雷，張斌，王東星，海建斌，蘇旭珍，張強，常德輝

1 甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅蘭州 730030；2 聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730050

慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)是指在過去6 個月內(nèi)至少有3 個月出現(xiàn)慢性盆腔疼痛或不適，通常伴有下尿路不適、心理社會障礙和性功能障礙(sex dysfunction，SD)[1]。隨著社會的發(fā)展，男性健康問題日益受到重視。CP 成為男性常見的泌尿生殖系統(tǒng)疾病之一，患病率為2.7%～16.0%[2]，給患者身心健康帶來了顯著影響。CP 病因多樣、機制復雜，臨床癥狀多樣化，改良UPOINT 表型根據(jù)CP 癥狀的不同，將其分為排尿癥狀、社會心理障礙、器官特異癥狀、感染、神經(jīng)系統(tǒng)或全身癥狀、骨骼肌觸痛癥狀和SD[3]。研究發(fā)現(xiàn)，CP 患者SD 發(fā)病率遠高于正常人群，約62%的CP 患者伴有SD，主要包括早泄、射精異常、性欲減退、勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)等，其中最主要的是ED，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[4]。研究表明，多數(shù)CP 患者承受著相當大的心理壓力，常伴有抑郁、焦慮、疑病癥、人際關(guān)系障礙甚至自殺傾向，患ED 的概率是健康人的3.62倍[5]，15.0%～ 48.3%的CP 患者合并ED[6]。ED 被定義為不能達到或維持足夠的勃起硬度，以獲得令人滿意的性行為[7]。以往研究發(fā)現(xiàn)，CP 患者心理狀況與ED 關(guān)系密切，相互作用，心理狀況在ED 發(fā)病中起重要作用[8]；然而以往研究并未詳細說明CP 患者心理狀況與ED 的關(guān)系[9]。本文基于改良UPOINT 表型CP 患者心理狀況與ED 的關(guān)系、發(fā)病機制、治療研究進展等方面做一綜述。

1 CP 患者心理狀況與ED 的關(guān)系

一項前瞻性研究表明，CP 患者ED 發(fā)病率高于普通人群，在多數(shù)患者中，ED 的嚴重程度為輕度或中度，心理因素是CP 患者發(fā)生ED 的獨立危險因素[10]。ED 根據(jù)病理生理分為心因性ED、器質(zhì)性ED 和混合性ED[11]。李翠英和王晶[12]研究表明，重度CP 患者的焦慮、抑郁評分顯著高于輕中度CP 患者。一項回顧性研究表明，中重度CP 患者ED 患病率顯著高于輕度CP 患者；中重度CP患者的心理狀況與ED 的嚴重程度呈負相關(guān)，輕度ED 相比中重度ED 更需要增加心理干預以提高治療效果[13]。Dybowski等[14]研究表明，CP 患者大多數(shù)患有ED，但很少有中重度ED。輕度ED 患者多數(shù)是心因性ED，心因性ED 患者國際勃起功能評分表(IIEF-5)得分顯著高于器質(zhì)性ED 患者[15]。

2 CP 患者心理狀況引起ED 的發(fā)病機制

2.1 生理解剖改變 CP 患者長期焦慮、抑郁等不良心理狀況，使正常骶髓以上中樞的抑制作用被擴大，引起大腦對脊髓勃起中樞的直接抑制，導致ED 發(fā)生；大腦皮質(zhì)高級中樞也參與陰莖勃起過程，因CP 患者長時間承受較大痛苦，大腦皮質(zhì)反射處于紊亂狀態(tài)，易引起ED[16-17]。

CP 患者前列腺炎癥刺激或腺體纖維化引起的變化若累及精阜，會引起射精過快或射精疼痛，導致患者害怕性，產(chǎn)生性交恐懼心理，影響勃起功能，如果未對患者進行教育和有效治療，患者害怕、焦慮、抑郁等心理狀況會更加嚴重，引起膀胱和后尿道神經(jīng)肌肉功能障礙，前列腺尿道壓力增加，尿液反流進入前列腺，進一步加重前列腺炎癥刺激，影響陰莖勃起正常生理過程，導致ED 發(fā)生[18-19]。

2.2 神經(jīng)內(nèi)分泌改變 CP 患者各項心理因素如焦慮、抑郁、強制性或強迫行為、軀體化、妄想、偏執(zhí)、敵意等分值均顯著升高，機體在刺激、覺醒狀態(tài)下，發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能活動增強，對促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素的釋放起正向作用，體內(nèi)自主神經(jīng)系統(tǒng)活動增加，神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)如腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、睪酮、一氧化氮(NO)、血管活性腸肽、神經(jīng)肽Y、5-羥色胺、硫酸脫氫表雄酮等分泌發(fā)生變化，這些物質(zhì)在控制陰莖勃起功能中起重要作用，可增加陰莖平滑肌張力，從而影響海綿體的松弛，導致ED 發(fā)生[12]。研究表明，存在焦慮、抑郁等心理障礙的患者，體內(nèi)硫酸脫氫表雄酮水平降低，更易發(fā)生ED[20]。CP 神經(jīng)內(nèi)分泌改變也會引起患者出現(xiàn)急躁、焦慮等不良心理狀況，嚴重者會患上抑郁癥，導致性欲減退、精力下降、自尊心降低，引起ED 發(fā)生[17]。CP 患者長期處于焦慮、抑郁等心理狀況下，可使交感神經(jīng)過度興奮，導致外周兒茶酚胺產(chǎn)生增加，引起血管不正常收縮，血漿中NO 濃度降低，導致陰莖血管平滑肌的松弛功能障礙，海綿體中血液聚集變少，陰莖不能充分勃起，引起ED[21-22]。

CP 患者焦慮、抑郁等不良心理狀況可使體內(nèi)下丘腦-垂體-性腺軸正常功能受到影響，導致性腺功能減退，血清睪酮水平降低，引起ED[23]。研究發(fā)現(xiàn)，CP 合并ED 的患者體內(nèi)存在性激素分泌失衡、性腺功能減退和雄激素水平降低的情況[24-25]。睪酮通過刺激海綿體組織中的NO 釋放途徑來調(diào)節(jié)ED，NO 與氧化應(yīng)激的相互作用是發(fā)生ED 病理生理過程的重要機制之一。氧化應(yīng)激會引起體內(nèi)NF-κB、p38 促分裂原活化蛋白激酶信號通路的表達，進一步介導多種促炎因子的產(chǎn)生，嚴重損害細胞、組織和器官的功能和結(jié)構(gòu)[26-27]。炎癥因子誘導血管內(nèi)皮功能障礙和NO 水平降低導致ED[23]。另有研究發(fā)現(xiàn)，催乳素水平會隨著精神心理壓力的增加而增加，催乳素升高會改變與性欲和勃起有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽和激素之間的平衡，導致性欲降低或喪失，引起ED[28]。

2.3 疑病反應(yīng)、軀體化和選擇性感知 CP 具有癥狀隱匿、頑固、反復發(fā)作、病程漫長等特點，多數(shù)患者伴有焦慮、抑郁、緊張等心理問題，容易發(fā)生ED。目前研究認為主要有以下原因：(1) CP 最常見的癥狀是疼痛和下尿路癥狀，由于癥狀集中在小腹，加之對疾病認識不足和誤解，患者容易對自身性功能產(chǎn)生懷疑，引起注意力分散，影響性欲；(2)當患者經(jīng)歷疼痛(主要是盆腔區(qū)域)時，開始夸大疼痛的程度，并反復思考這種疼痛對日常生活和性功能的影響，更加關(guān)注不正常表現(xiàn)的負面后果，產(chǎn)生負面情緒，導致個體的功能進一步下降，引起心因性ED；(3)隨著性病的廣泛傳播，以及一些不正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)和媒體夸大宣傳，誤導患者認為前列腺炎是一種性病，加重心理障礙；(4)多數(shù)CP 患者長期受病痛折磨，導致脾氣怪異，情緒差，易受外部因素影響；(5)大多數(shù)CP 患者思想保守，對性功能難以啟齒，羞恥提及自身發(fā)生ED，延遲治療時機[4,29-30]。

心理學因素的軀體化現(xiàn)象指患者遇到應(yīng)激事件 -產(chǎn)生伴有軀體癥狀的焦慮、抑郁等情緒 -有病的觀念出現(xiàn)。CP 患者常因自己盆腔/會陰部疼痛、排尿不適等癥狀產(chǎn)生疑病感覺，過度關(guān)注自身性功能狀況，認為自身生殖、性功能存在問題，產(chǎn)生緊張、擔心、恐慌、焦慮、抑郁等心理精神癥狀，加重軀體化不適癥狀，加重選擇性感知，更加疑病，形成惡性循環(huán)，導致ED[31]。研究表明，心理-認知行為在誘發(fā)和維持性困難中起著核心作用，對性認知的觀念也被認為是引起ED 的危險因素，當個體正常性功能受到干擾時，會更加關(guān)注不正常表現(xiàn)的負面后果，從而產(chǎn)生負面情緒，影響勃起，目前機制尚不明確[32]。

CP 患者令人不滿意的性生活和性伴侶的反復抱怨更加重患者的心理負擔，對身體狀況尤其是生殖器功能的過度擔憂，導致認知上的分心，對性喚起產(chǎn)生負面影響，影響勃起功能。有學者提出，當大部分精神集中在監(jiān)控身體上時，心理認知就會從性中分散注意力，從而導致ED。一次或多次性失敗使患者失去信心，增加了對性經(jīng)歷的恐懼和回避，最終導致再次失敗的可能性增加，形成惡性循環(huán)[33]。部分醫(yī)務(wù)人員片面強調(diào)CP 可能出現(xiàn)性功能減退等不良后果也加重了患者ED；醫(yī)師通過給患者講解病情以及改善外界環(huán)境，讓患者正確認識自身癥狀，勃起功能將會得到明顯改善[12,18]。

2.4 大腦-盆腔神經(jīng)系統(tǒng) 研究表明，CP 患者劇烈的心理情緒波動會引起自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生過度反應(yīng)，導致平滑肌收縮，張力加強，引起胃腸道及軀體、盆腔會陰部疼痛不適；盆腔肌功能紊亂患者焦慮、抑郁評分顯著升高，使盆底肌、隨意肌緊張度增加，加重疼痛不適癥狀，引起ED[12,31]。另外，CP 患者長期治療會增加患者心理負擔，影響正常精神和心理狀態(tài)，導致非自主神經(jīng)功能障礙，引起后尿道神經(jīng)肌肉功能異常，發(fā)生盆腔疼痛和排尿不適癥狀，進而加重CP，引起ED[30]。這些研究表明，CP 患者焦慮、抑郁等不良心理狀況可通過大腦-盆腔神經(jīng)系統(tǒng)使胃腸道平滑肌和盆腔、會陰部肌肉異常收縮，導致患者會陰部感覺異常，引起ED。

3 治療進展

CP 患者長期的精神心理障礙，顯著加重ED，嚴重影響患者的治療和預后，給患者帶來了沉重的身心和經(jīng)濟壓力。改良UPOINT 表型根據(jù)CP 患者疾病特征及病情的發(fā)展變化，針對個體特殊性，辨別分析，每一表型推薦相應(yīng)的治療，為個體化治療提供了可行途徑，具有很強的實用價值和有效性[34-35]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學生理 -心理 -社會治療模式的發(fā)展，心理 -認知因素在患者治療中起著至關(guān)重要的作用，在藥物和物理治療基礎(chǔ)上聯(lián)合心理干預治療成為CP 伴發(fā)ED 的規(guī)范診治方式[11,36]。主要心理干預措施如下。(1)信息和咨詢：給患者提供健康教育和醫(yī)療信息，如CP 和ED 相關(guān)知識，健康生活方式；(2)認知行為療法：包括專注于改變思想和行為的認知、認知行為和行為方法，因為處理負面情緒需要學習特定的應(yīng)對技巧；(3)放松技巧：幫助患者放松并達到平靜狀態(tài)(包括壓力管理)的任何方法、過程或活動；(4)社會或家庭支持：促進與患者及其家人的溝通，理解，鼓勵和安慰患者，并提供針對情緒支持和情緒釋放的干預措施；(5)藥物治療：抗焦慮、抑郁等藥物[29,37]。

CP 合并ED 患者常規(guī)藥物或物理治療無法達到最佳治療效果，所以必須要重視心理治療的作用。一項研究表明，CP 的藥物治療是基礎(chǔ)，旨在消除炎癥，減輕或消除患者的疼痛、不適和排尿功能障礙，心理因素在CP 引起的ED 和心境障礙中起重要作用，增加心理干預與常規(guī)藥物治療相比，不僅能明顯改善CP 癥狀，還能明顯改善患者的性功能[29]。不同的心理癥狀應(yīng)選擇相應(yīng)心理干預手段，認知行為治療有助于改善患者認知障礙、降低軀體疼痛帶來的不良情緒[38]。何元宗等[37]研究表明，通過對CP 患者心理狀況的治療可明顯改善病情，緩解ED，提高患者的生活質(zhì)量。因此，在常規(guī)藥物治療過程中，對CP 合并ED 患者應(yīng)輔以積極有效的心理干預，將心理治療視為整個治療過程的重要組成部分，能有效提高ED 治療效果，改善癥狀。

4 結(jié)語與展望

改良UPOINT 表型將CP 患者各臨床癥狀聯(lián)系起來，為臨床治療提供了新的管理思路和治療方法，提高了CP 診療的準確性和廣泛性，有助于個體化治療和提高治療效果。CP 癥狀隱匿，久治不愈，患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、擔心、害怕等不良心理狀況，顯著影響患者性功能。CP 患者不良心理狀況通過影響機體正常生理解剖、神經(jīng)內(nèi)分泌改變、產(chǎn)生疑病反應(yīng)、軀體化和選擇性感知及大腦-盆腔神經(jīng)系統(tǒng)變化等導致ED 發(fā)生，但具體機制目前不明確，需進一步研究。對CP 合并ED 患者進行專業(yè)的心理疏導和治療，具有顯著治療效果，可明顯改善患者的生活質(zhì)量，是未來的治療趨勢，目前心理狀況的治療措施和模式缺乏具體化和規(guī)范化，需進一步加強臨床應(yīng)用。

作者貢獻項瑞君：文章總體構(gòu)思及撰寫初稿；張春雷、張斌：監(jiān)督指導；王東星、海建斌、蘇旭珍、張強：審讀和修訂；常德輝：資金獲取。

利益沖突本文不存在作者利益沖突。