朱凱 陳紅梅 崔洪鵬 丁宇

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)醫(yī)學(xué)部骨傷科,北京 100048)

進(jìn)入二十一世紀(jì),我國(guó)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)蓬勃發(fā)展,從側(cè)路技術(shù)發(fā)展到后路技術(shù),手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大。特別是近十年來(lái),經(jīng)椎板間入路脊柱內(nèi)鏡下椎管擴(kuò)大成形術(shù)以其在治療退行性腰椎管狹窄癥(Degenerative Lumbar Spinal Stenosis,DLSS)方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),被越來(lái)越多脊柱內(nèi)鏡醫(yī)師認(rèn)可和使用[1-2]。世界各國(guó)脊柱內(nèi)鏡醫(yī)師圍繞椎板間隙設(shè)計(jì)出多種手術(shù)入路,例如Ruetten[3]、Choi[4]、PE-MFD[5]、ULBD[6]等手術(shù)入路。我們?cè)趹?yīng)用全內(nèi)鏡下椎板開(kāi)窗術(shù)(Full endoscopic lamina fenestration discectomy,Endo-LOVE)[7]治療DLSS過(guò)程中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的內(nèi)鏡手術(shù)器械存在效率偏低、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)椎管干擾大等弊端[8]。筆者將可視環(huán)鋸應(yīng)用于鏡下操作明顯提高了手術(shù)效率,可縮短手術(shù)時(shí)間,取得了較好的臨床療效,并認(rèn)為可視環(huán)鋸具有良好的安全性,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析筆者所在手術(shù)團(tuán)隊(duì)于2019年9月—2020年9月采用Endo-LOVE技術(shù)治療的DLSS患者69例,均為單節(jié)段病變,包括側(cè)隱窩狹窄、中央椎管狹窄,均有典型的間歇性跛行癥狀,伴有下肢根性癥狀。其中,男性31例,女性38例,年齡60～80(71.6±6.1)歲,病程3～13(8.4±2.7)年,單純側(cè)隱窩狹窄者26例,中央椎管狹窄伴有側(cè)隱窩狹窄者43例,伴有間盤(pán)突出者21例,伴有后縱韌帶骨化者9例。手術(shù)節(jié)段分布情況:L4-5節(jié)段57例,L5-S1節(jié)段12例。納入標(biāo)準(zhǔn):①60～80歲。②間歇性跛行癥狀典型,伴有下肢根性癥狀,經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療1個(gè)月無(wú)效或病情加重。③影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床癥狀、體征對(duì)應(yīng)關(guān)系明確。④均采用Endo-LOVE手術(shù)方式。⑤患者均耐受手術(shù),術(shù)后完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①責(zé)任節(jié)段>1個(gè)。②分型為椎間孔區(qū)狹窄的DLSS者。③擬手術(shù)節(jié)段有手術(shù)史者。④明確診斷為發(fā)育性腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、椎體腫瘤、脊柱感染、先天性脊柱畸形者。⑤馬尾神經(jīng)受壓并導(dǎo)致大、小便功能障礙者。⑥因患有嚴(yán)重的心腦血管疾患、凝血功能異常而無(wú)法耐受手術(shù)者。⑦因心理、藥物過(guò)敏等原因無(wú)法耐受局部麻醉者。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由我科同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成,所有患者的手術(shù)體位均為俯臥位,胸部、雙髂部墊枕,腹部保持空虛。G型臂下確定椎板間隙在皮膚的投影,并標(biāo)記后正中線、椎板間隙橫軸、手術(shù)側(cè)的椎板間隙外側(cè)角(下關(guān)節(jié)突與椎板下緣移行部),常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單,使用配制好的局麻藥麻醉成功后,穿刺針定點(diǎn)于椎板間隙外側(cè)角皮膚投影處穿刺,并使用G型臂確定位置,縱行切開(kāi)手術(shù)側(cè)皮膚及筋膜。插入軟組織擴(kuò)張器,尖端抵達(dá)骨面,套入工作套管并旋轉(zhuǎn)剝離骨表面軟組織,G型臂透視確定工作套管位置(正位工作套管尖端位于椎板間隙外側(cè)角,側(cè)位工作套管尖端指向椎板間隙平面)。將椎間孔鏡與光纖、成像數(shù)據(jù)手柄連接,使用等離子手術(shù)刀頭于鏡下清理術(shù)野,逐步顯露出椎板下緣骨質(zhì)與黃韌帶連接部(軟硬結(jié)合部),置入可視環(huán)鋸,并保證其環(huán)形視野中,2/3為椎板下緣,1/3為黃韌帶,小心進(jìn)行旋切,并依據(jù)環(huán)鋸內(nèi)壁刻度控制其深度,期間視情況使用G型進(jìn)行監(jiān)測(cè)。需反復(fù)進(jìn)行多鋸操作,注意合理使用套管保護(hù)神經(jīng)根及硬膜囊。切除范圍依據(jù)狹窄類(lèi)型及部位的不同而不同,一般均包括同側(cè)椎板上下緣及黃韌帶止點(diǎn)、同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),復(fù)雜病例還包括棘突根部、對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突,打開(kāi)狹窄部位,探查腹側(cè)間盤(pán)是否突出,視情況處理間盤(pán),最終實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根及硬膜囊充分減壓。鏡下止血后,消毒并縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后翻身即刻分別做直腿抬高試驗(yàn),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,鼓勵(lì)患者臥床時(shí)積極進(jìn)行踝泵訓(xùn)練,術(shù)后24 h戴腰圍下床活動(dòng),預(yù)防下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①計(jì)算平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。②采用腰痛和腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analogue scale,VAS)[9]、功能障礙Oswestry指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[10]對(duì)術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪各個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的疼痛和下肢功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。③末次隨訪時(shí)采用改良Macnab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]評(píng)價(jià)療效。優(yōu):間歇性跛行癥狀明顯改善,無(wú)疼痛、麻木等癥狀,恢復(fù)至患病前水平;良:有輕微間歇性跛行或疼痛、麻木等癥狀,下肢功能輕度受限,對(duì)工作、生活無(wú)明顯影響;可:間歇性跛行或疼痛、麻木癥狀較術(shù)前部分緩解,下肢功能受限,對(duì)工作、生活有部分影響;差:間歇性跛行或疼痛、麻木癥狀較術(shù)前無(wú)顯著改善,甚至加重,對(duì)工作、生活影響明顯。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 69例患者手術(shù)均順利完成,未出現(xiàn)手術(shù)終止或改為開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間45～90(66.9±12.4) min,術(shù)中出血量5～30(10.7±6.1) mL,術(shù)中透視次數(shù)2～7(3.1±1.2)次,平均住院時(shí)間5～8(6.4±1.0) d,術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏1例,未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、感染等其他并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為1.45%。術(shù)后3 d復(fù)查腰椎MRI、CT檢查,提示手術(shù)節(jié)段椎管狹窄因素祛除,椎管擴(kuò)大,未出現(xiàn)節(jié)段不穩(wěn)、滑脫等情況。

2.2 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后69例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間3～8(6.1±1.5)個(gè)月,術(shù)后1 d、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)的ODI指數(shù)及腰痛和腿痛VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí),采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效:優(yōu)62例,良4例,可3例,優(yōu)良率為95.65%。

表1 69例患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)臨床評(píng)估指標(biāo)

2.3 典型病例 患者,男性,66歲,L4-5腰椎管狹窄癥伴間盤(pán)突出,見(jiàn)圖1。

圖1 Endo-LOVE術(shù)中應(yīng)用可視環(huán)鋸的典型病例

3 討論

近些年來(lái),后路脊柱內(nèi)鏡技術(shù)日趨成熟[12-13],手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大,從初期的腰椎間盤(pán)突出癥,擴(kuò)展到DLSS[14]、腰椎滑脫[15]、各型頸椎病[16-17],甚至胸椎管狹窄癥[18-19]。在Endo-LOVE手術(shù)治療DLSS過(guò)程中,我們應(yīng)用有內(nèi)刻度的可視環(huán)鋸,極大提高了椎板開(kāi)窗的效率,縮短了手術(shù)時(shí)間。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比,具有以下優(yōu)勢(shì):①手術(shù)時(shí)間相當(dāng)甚至更短,但安全性高。既往我們?cè)谧鯡ndo-LOVE手術(shù)時(shí),受手術(shù)器械所限,無(wú)法在保證安全性的同時(shí)兼顧效率,而可視環(huán)鋸解決了這個(gè)問(wèn)題,通過(guò)觀察內(nèi)刻度,可以判斷環(huán)鋸深度,并可切除整塊的骨柱,效率高,部分病例可做到比開(kāi)放手術(shù)時(shí)間還短。②減壓充分,手術(shù)療效確切。由于整個(gè)椎板開(kāi)窗過(guò)程全部在直視下進(jìn)行操作,可準(zhǔn)確判斷是否還有黃韌帶或增生骨質(zhì)對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根形成壓迫,可實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)節(jié)段硬膜囊及神經(jīng)根管的全程、全方向探查,為實(shí)現(xiàn)充分減壓提供保證。③不影響脊柱穩(wěn)定性。我們限定只切除小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)少于1/2的骨質(zhì),嚴(yán)格禁止破壞峽部,切除椎板時(shí),頭、尾側(cè)到達(dá)黃韌帶止點(diǎn)即可,充分保證了脊柱的穩(wěn)定性不受影響[20]。④透視次數(shù)較少,將輻射對(duì)術(shù)者的影響降到較低的水平。⑤此外,該技術(shù)還具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[5]。

與其他脊柱內(nèi)鏡手術(shù)相比,本研究中的平均手術(shù)時(shí)間短,透視次數(shù)少,出血量、住院時(shí)間相當(dāng)。術(shù)后ODI指數(shù)、腰痛和腿痛VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善,手術(shù)的優(yōu)良率較高,手術(shù)療效較為理想。但是,本研究中出現(xiàn)了1例腦脊液漏,通過(guò)回放手術(shù)錄像,未發(fā)現(xiàn)硬膜囊有明顯裂口或神經(jīng)根被膜破裂,但黃韌帶與硬膜囊存在粘連,考慮可能原因?yàn)檎尺B導(dǎo)致手術(shù)操作過(guò)程中導(dǎo)致硬膜囊微小撕裂,形成隱性腦脊液漏,術(shù)后將患者傷口加強(qiáng)縫合,未再次出現(xiàn)腦脊液漏,術(shù)后10 d拆線,傷口愈合良好。Endo-LOVE手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用可視環(huán)鋸的注意事項(xiàng):①環(huán)鋸行將鋸?fù)缸倒軅?cè)骨質(zhì)時(shí),需謹(jǐn)慎操作,避免鋸齒直接切割硬膜囊或神經(jīng)根被膜。②鏡下見(jiàn)椎管內(nèi)脂肪充血明顯時(shí),粘連的可能性明顯增加,需用神經(jīng)剝離子小心分離后,再使用可視環(huán)鋸進(jìn)行去除椎板、黃韌帶操作。③看清椎管內(nèi)解剖層次后,再緩慢進(jìn)行環(huán)鋸或其他手術(shù)器械操作。④環(huán)鋸一定要落在骨質(zhì)上操作,嚴(yán)禁直接用環(huán)鋸旋切黃韌帶。⑤環(huán)鋸在棘突根部向?qū)?cè)旋切之前,應(yīng)盡可能將套管壓平,并使用套管保護(hù)硬膜囊和對(duì)側(cè)神經(jīng)根。⑥鏡下操作時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨別組織結(jié)構(gòu),多使用神經(jīng)剝離子、等離子刀頭進(jìn)行鈍性分離,少使用剪刀、髓核鉗撕扯。Endo-LOVE手術(shù)過(guò)程中使用可視環(huán)鋸,通過(guò)單側(cè)入路雙側(cè)減壓、雙側(cè)入路雙側(cè)減壓,可實(shí)現(xiàn)椎管充分?jǐn)U大,特別是在治療復(fù)雜的DLSS中優(yōu)勢(shì)明顯[21]。同時(shí),可視環(huán)鋸的使用能縮短手術(shù)時(shí)間,實(shí)現(xiàn)椎管減壓全程可視化操作,提高手術(shù)安全性,獲得滿意的臨床療效,可在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中推廣應(yīng)用。但本研究對(duì)患者隨訪時(shí)間較短,仍需要更長(zhǎng)期的隨訪以評(píng)價(jià)此手術(shù)方式的遠(yuǎn)期療效。

4 結(jié)論

可視環(huán)鋸在Endo-LOVE技術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥中的應(yīng)用有助于縮短手術(shù)時(shí)間,減壓范圍廣,可視化操作,安全性高,臨床療效滿意,可在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中推廣。