朱玉博 徐艷紅 李威 朱榮飛 羅茜

(雅安市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,四川 雅安 625000)

中耳膽脂瘤是角質(zhì)化鱗狀上皮異常積聚于上、中鼓室及乳突等部位的良性病變,具有侵襲性生長(zhǎng)特點(diǎn),侵襲范圍廣,可導(dǎo)致患者聽力降低甚至喪失,還可引發(fā)面神經(jīng)性面癱、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重后果[1-2]。中耳膽脂瘤可分為僅發(fā)病于兒童的先天性中耳膽脂瘤和可同時(shí)發(fā)病于兒童和成人的后天性中耳膽脂瘤,前者發(fā)病罕見。國(guó)外調(diào)查發(fā)現(xiàn),中耳膽脂瘤在10～19歲年齡段發(fā)病率最高,其次為老年人群,尤其是在2007—2008年到2017—2018年的10年間,60歲以下的各年齡段發(fā)病率無明顯變化,而60歲以上的人群發(fā)病率增幅高達(dá)50%,老年中耳膽脂瘤患者隨人口老齡化的加劇而不斷增加,應(yīng)引起臨床重視[3]。手術(shù)切除是中耳膽脂瘤公認(rèn)的首選治療手段,治療目的是在清除病變的基礎(chǔ)上進(jìn)行聽力重建[4]。目前臨床用于治療中耳膽脂瘤的術(shù)式較多,常用術(shù)式為切除外耳道后壁的開放術(shù)和保留外耳道后壁的完壁式乳突切除術(shù)+鼓室成形術(shù);其中,開放術(shù)式更有利于徹底清除病變,但術(shù)后并發(fā)癥較多,完壁式手術(shù)則更有利于維持或改善患者聽力,但復(fù)發(fā)率高[5-7]。近年來,隨著醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展,部分學(xué)者在開放式手術(shù)、完壁式手術(shù)基礎(chǔ)上提出了改良術(shù)式治療中耳膽脂瘤[8-9]。改良完璧式術(shù)式是結(jié)合完壁式術(shù)式與開放術(shù)式的術(shù)式,但目前關(guān)于該術(shù)式治療中耳膽脂瘤療效的相關(guān)研究較少?；诖?本研究分析改良完壁式乳突切開術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)的療效,供臨床參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2021年3月我院收治的118例老年中耳膽脂瘤患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,按照手術(shù)方式的差異分為完壁式組58例和改良組60例,所有患者均存在耳流膿、聽力下降等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn):①參照歐洲耳科與神經(jīng)耳科學(xué)會(huì)和日本耳科學(xué)會(huì)制定的中耳膽脂瘤定義、分類、分期內(nèi)容[10],經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查診斷為中耳膽脂瘤。②單側(cè)患耳。③年齡≥60歲。④符合完壁式與改良完壁式手術(shù)治療適應(yīng)證。⑤首次接受手術(shù)治療且順利完成手術(shù)。⑥術(shù)后至少隨訪12個(gè)月,臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病等重疾。②誘發(fā)腦膜炎。③存在其他影響聽力的疾病或近期有耳毒性藥物應(yīng)用史。④有精神疾病史或存在認(rèn)知障礙。⑤隨訪失訪。

1.2 方法 患者在手術(shù)治療前均剃除耳周及外耳道軟骨段毛發(fā),清理外耳道雜物、分泌物,使用醫(yī)療酒精棉片清潔外耳道、耳廓及周圍皮膚。手術(shù)均由同一醫(yī)師操作,患者均在氣管插管全麻條件下進(jìn)行手術(shù),患耳向上,取耳后切口。完壁式組患者行完壁式乳突切開術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù),取耳后切口,剝離外耳道皮瓣至充分暴露顴弓根,以篩區(qū)為標(biāo)志,使用電鉆開放鼓竇,保留并磨薄外耳道后壁,完成單純?nèi)橥磺谐?仔細(xì)觀察病變組織位置,清除病變;開放上鼓室與后鼓室,聯(lián)合徑路去除上鼓室病變,清除中鼓室、下鼓室、后鼓室病變;徹底清理病變后,探查鼓室,觀察聽骨損傷狀況,若聽骨鏈完整無病變、活動(dòng)度良好則予以保留,若聽骨鏈存在破壞時(shí)則需根據(jù)聽骨鏈破壞程度以自體砧骨或人工聽骨重建聽骨鏈,采用顳肌筋膜夾層法修復(fù)鼓膜,于鼓膜放置適量抗生素明膠海綿,再修建筋膜自骨耳道皮瓣下放置于殘存鼓膜內(nèi)側(cè),袖狀外耳道、鼓膜上皮瓣復(fù)位,碘仿紗條填塞外耳道,常規(guī)引流,逐一清洗縫合術(shù)腔。改良組患者行改良完壁式乳突切開術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù),經(jīng)耳后切口剝離外耳道皮瓣至充分暴露顴弓根,使用電鉆經(jīng)篩區(qū)開放鼓竇、乳突、上鼓室,將外耳道后壁磨薄,清除病變,隨后輪廓化乳突,經(jīng)耳內(nèi)沿上鼓室外壁適當(dāng)磨除部分外壁骨質(zhì),實(shí)現(xiàn)耳后、耳內(nèi)雙側(cè)協(xié)同清除上鼓室病變的目的;再經(jīng)外耳道適當(dāng)磨除近鼓室處的外耳道后壁,暴露面隱窩及后鼓室竇,從而經(jīng)耳內(nèi)清除病變;探查咽鼓管是否通常,兩窗功能是否正常,觀察聽骨損傷狀況,若聽骨鏈完整無病變、活動(dòng)度良好則予以保留,若聽骨鏈存在破壞時(shí)則需根據(jù)聽骨鏈破壞程度以自體砧骨或人工聽骨重建聽骨鏈,采用顳肌筋膜夾層法修復(fù)鼓膜,于鼓膜放置適量抗生素明膠海綿,再修建筋膜自骨耳道皮瓣下放置于殘存鼓膜內(nèi)側(cè),袖狀外耳道、鼓膜上皮瓣復(fù)位,碘仿紗條填塞外耳道,常規(guī)引流,逐一清洗縫合術(shù)腔。兩組患者術(shù)后切口均常規(guī)加壓包扎,隔日更換耳部敷料;給予常規(guī)抗感染,于外耳道塞入浸有抗菌藥物的紗條,每日或隔日更換紗條至外耳道無滲出液,獲得干耳;術(shù)后3 d均臥床休息,減少頭部活動(dòng),術(shù)后7～8 d拆線,術(shù)后12 d抽出外耳道內(nèi)填塞的碘仿紗條。術(shù)后3、6、12個(gè)月均定期復(fù)查聽力,叮囑患者若有異常即立即回院復(fù)查,所有患者均至少隨訪至術(shù)后12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①患者一般手術(shù)資料,包括手術(shù)時(shí)間、干耳時(shí)間、二次手術(shù)情況、術(shù)后復(fù)發(fā)情況。②術(shù)后6個(gè)月,參考《耳鼻咽喉頭頸外科》[11]內(nèi)容,根據(jù)患者干耳、鼓膜愈合、聽力恢復(fù)及并發(fā)癥狀況評(píng)價(jià)療效。顯效:干耳、鼓膜愈合良好、無嚴(yán)重并發(fā)癥,氣骨導(dǎo)差<10 dB;有效:干耳、鼓膜愈合良好,氣骨導(dǎo)差10～20 dB;無效:未達(dá)到顯效、有效的標(biāo)準(zhǔn)甚至聽力下降;總有效例數(shù)以顯效和有效例數(shù)計(jì)算。③聽力恢復(fù)情況:術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月,患者均進(jìn)行純音聽閾測(cè)試,測(cè)試結(jié)果包括氣導(dǎo)、骨導(dǎo)、氣骨導(dǎo)差。④并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)的并發(fā)癥情況,包括感染、眩暈、味覺減退等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程、患側(cè)、虛擬CT耳鏡情況的資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者一般手術(shù)資料比較 改良組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于完壁式組,干耳時(shí)間短于完壁式組,二次手術(shù)率、術(shù)后復(fù)發(fā)率低于完壁式組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者一般手術(shù)資料比較

2.3 兩組患者療效比較 改良組患者治療總有效率為93.33%,高于完壁式組的81.03%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者療效比較[n(×102-)]

2.4 兩組患者聽力恢復(fù)情況比較 術(shù)后12個(gè)月,兩組患者氣導(dǎo)水平、骨導(dǎo)水平及氣骨導(dǎo)差較術(shù)前均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但同一時(shí)間點(diǎn)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者聽力恢復(fù)情況比較

2.5 兩組患者并發(fā)癥情況比較 術(shù)后12個(gè)月,兩組患者均未出現(xiàn)腦膜炎、面神經(jīng)損傷、迷路炎等顱內(nèi)、外并發(fā)癥,改良組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于完壁式組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n(×10-2)]

3 討論

中耳膽脂瘤是中耳炎中的一類,臨床表現(xiàn)為患者耳內(nèi)長(zhǎng)期流膿、有惡臭及鼓膜穿孔等,瘤體誘發(fā)的反復(fù)感染和炎癥常導(dǎo)致臨近區(qū)域的骨質(zhì)吸收[12]。老年中耳膽脂瘤為成人膽脂瘤,近年發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì),且其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,角質(zhì)化鱗狀上皮異常增生、入侵、侵蝕、復(fù)發(fā)等病理生理過程的機(jī)制尚不完全清楚[13]。雖然中耳膽脂瘤屬于發(fā)展緩慢的良性病變,但中耳毗鄰聽骨及面神經(jīng)、前庭神經(jīng)等重要神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu),病變侵襲相關(guān)部位后可導(dǎo)致患者聽力喪失、面癱、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重后果,因此,臨床主張應(yīng)盡早積極治療該疾病[14]。

目前中耳膽脂瘤的有效治療手段為外科切除,術(shù)式眾多,包括開放術(shù)腔鼓室乳突根治術(shù)、完壁式鼓室成型乳突根治術(shù)、重建外耳道的乳突根治術(shù)等,不同術(shù)式均可維持或改善患者聽力功能,但不同術(shù)式療效存在差異,也有不同的不足之處[15-16]。既往已有不少研究[17-18]比較了開放術(shù)式與完璧術(shù)式的療效,開放術(shù)式的不足是手術(shù)造成的外耳道后壁缺失易使患者出現(xiàn)較多術(shù)后并發(fā)癥,也嚴(yán)重影響耳部美觀;完璧式手術(shù)則屬于微創(chuàng)術(shù)式,該術(shù)式雖保留了患者外耳道后壁,但切除范圍相對(duì)受限,存在更高的復(fù)發(fā)和感染風(fēng)險(xiǎn)。因此,臨床仍需考慮如何在徹底清除病變的同時(shí)最大程度地恢復(fù)中耳通氣功能,減少手術(shù)導(dǎo)致的耳部畸形[19-20]。而將開放術(shù)式與完壁式術(shù)式有機(jī)結(jié)合的改良完璧式手術(shù)能夠良好地保留外耳道后壁,適當(dāng)去除上鼓室外側(cè)壁的一部分而不做面神經(jīng)鼓索神經(jīng)三角的開窗,在達(dá)到徹底去除病變要求的同時(shí)保留了外耳道和中耳功能的必要結(jié)構(gòu)[21-23]。目前尚缺乏該術(shù)式與完壁式術(shù)式在中耳膽脂瘤中的療效比較。本研究通過回顧性分析118例老年中耳膽脂瘤患者臨床資料比較兩種微創(chuàng)術(shù)式的療效差異,結(jié)果顯示,相較于完壁式組患者,改良組患者術(shù)程更長(zhǎng)、二次手術(shù)率和術(shù)后復(fù)發(fā)率更低,而治療總有效率更高,說明采用改良完壁式乳突切開術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)治療老年中耳膽脂瘤能夠獲得較完壁式手術(shù)更好的療效,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低,這與改良完璧術(shù)式下中耳結(jié)構(gòu)和病變部位暴露更徹底,更有利于徹底清除病變有關(guān)[24]。此外,分析兩種術(shù)式對(duì)患者聽力恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥情況的影響結(jié)果顯示,兩組患者純音聽閾測(cè)試結(jié)果較術(shù)前均得到明顯改善,但組間并無明顯差異,且改良組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較完壁式組更低,說明改良完壁式手術(shù)在老年中耳膽脂瘤治療中與完壁式手術(shù)一樣能夠改善患者聽力功能,且更有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生,原因在于改良完壁式手術(shù)術(shù)腔雖較完壁式有所擴(kuò)大,但仍保留了維持外耳道和中耳功能的必要結(jié)構(gòu),有利于聽力恢復(fù)[25]。值得注意的是,改良完璧式手術(shù)尚未形成系統(tǒng)的操作規(guī)范,術(shù)中需要經(jīng)耳后和耳內(nèi)協(xié)同操作方可實(shí)現(xiàn)徹底清除病變,且術(shù)中打磨近鼓室外耳道后壁時(shí)易損傷臨近的面神經(jīng),操作風(fēng)險(xiǎn)較大,對(duì)術(shù)者手術(shù)操作技巧及顯微鏡角度要求較高,這也是該術(shù)式較完璧式手術(shù)術(shù)程更長(zhǎng)的主要原因。本研究受限于回顧性研究分析,樣本量較少,隨訪時(shí)間較短等因素,有待進(jìn)一步改進(jìn)。

4 結(jié)論

改良完壁式乳突切開術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)能夠在在不影響耳部解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上完整清除病灶,治療老年中耳膽脂瘤的療效確切,有利于改善患者純音聽力、減少術(shù)后并發(fā)癥,但該術(shù)式對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧要求較高,否則實(shí)際操作中可能導(dǎo)致病變清除不徹底。