沈嫻文 朱俊 張瑞林 韓靜

（泰州市第四人民醫(yī)院腎內(nèi)科 江蘇泰州 225300）

維持性血液透析患者皮膚瘙癢，又稱尿毒癥瘙癢，是尿毒癥透析患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)病率逐年升高，且與尿毒癥患者生活質(zhì)量密切相關(guān)，常導(dǎo)致患者睡眠受損、抑郁、免疫系統(tǒng)受損和心腦血管風(fēng)險(xiǎn)增加，從而增加患者死亡率[1]。我們發(fā)現(xiàn)有部分尿毒癥瘙癢患者使用常規(guī)血液透析聯(lián)合血液灌流、口服抗組胺藥物及外用止癢藥物，癥狀改善不明顯，對于這類患者我們使用普瑞巴林聯(lián)合血液灌流治療取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2021 年1 月—2021 年12 月以來我院收治的80例維持性血液透析頑固性皮膚瘙癢患者，其中男性38 人，女性42 人，年齡（52.42±14.38）歲，平均透析月齡（52±11.50）月，尿素清除指數(shù)（Kt/V）為1.36±0.13，尿素下降率（URR）為（71.05±1.64）%，皮膚瘙癢時(shí)間（17±4.96）月。頑固性瘙癢：予以每周2 次血液透析+1 次血液透析濾過，每月1 次血液灌流，聯(lián)合口服抗組胺藥物和（或）局部外用藥治療3 月無效。

納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡18～75 歲；維持性血液透析患者，透析月齡超過12 個(gè)月；入組前繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者經(jīng)過藥物或手術(shù)治療已得到控制；頑固性瘙癢患者；使用過抗組胺藥物或加巴噴丁患者，須經(jīng)過1 個(gè)月洗脫期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病周圍神經(jīng)病變患者、濕疹以及血液系統(tǒng)、肝膽系統(tǒng)、某些腫瘤等引起的皮膚瘙癢。

本研究經(jīng)泰州市第四人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，受試者均同意并簽署知情同意書。

1.2 分組及治療

按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及治療組，各40 人，2 組基本資料無明顯差異，具有可比性。

對照組：血液透析每周3 次，使用德朗透析器B-16H，超濾系數(shù)71 mL/(h·mmHg)，膜面積1.6 m2，達(dá)肝素鈉抗凝，血流量200 mL/min，碳酸氫鹽透析液流量500 mL/min。血液灌流治療每周1 次（健帆HA130,珠海健帆生物科技股份有限公司），灌流時(shí)間2 h，串聯(lián)在血液透析器之前。

治療組：在對照組基礎(chǔ)上于每天睡前口服普瑞巴林（75 mg/片，齊魯制藥有限公司）1 片，持續(xù)1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療前后患者視覺模擬量表（VAS）、改良Duo 瘙癢評分，以及血肌酐（Scr）、Ca、P、β2微球蛋白（β2-MG）、甲狀旁腺素（PTH）水平，并觀察其不良反應(yīng)發(fā)生率。

VAS 評分法：根據(jù)瘙癢癥狀評分，共10 分，分值越高說明患者瘙癢癥狀越嚴(yán)重，治療后分值降低說明治療有效，若分值升高則表明治療無效。

改良Duo 瘙癢評分法：包括瘙癢部位、瘙癢頻率、瘙癢程度及睡眠干擾4 個(gè)評分內(nèi)容，最高得分為40 分，分值越高說明癥狀越嚴(yán)重。

不良反應(yīng)發(fā)生情況：頭暈、嗜睡、視物模糊、乏力、共濟(jì)失調(diào)。不良反應(yīng)發(fā)生率=（不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)/總?cè)藬?shù)）×100% 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用±s表示，組間比較正態(tài)分布采用配對計(jì)量資料的t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001 時(shí)具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS、改良Duo 瘙癢評分對比

2 組治療后VAS 評分、改良Duo 瘙癢評分均改善（表1，P＜0.05）。

表1 VAS、改良Duo瘙癢評分對比 （±s）

表1 VAS、改良Duo瘙癢評分對比 （±s）

注：a) 2 組治療后對比，P＜0.05。

組別VAS 評分改良Duo 瘙癢評分治療前治療后t 值P 值治療前治療后t 值P 值對照組(n=40)8.19±1.625.13±0.2011.86＜0.00131.21±1.6621.64±1.4027.87＜0.001治療組(n=40)8.25±0.58 3.34±0.38a)44.78＜0.00131.45±0.58 13.35±1.38a)76.47＜0.001

2.2 P、β2-MG、PTH 水平對比

2 組患者治療后血P、β2-MG、PTH 水平較治療前下降（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 腎功能、主要生化指標(biāo)對比 (±s)

表2 腎功能、主要生化指標(biāo)對比 (±s)

組別Scr/(μmol·L-1)Ca/(mmol·L-1)P/(mmol·L-1)β2-MG/(mg·L-1)PTH/(pmol·L-1)對照組治療前801.34±25.412.27±0.491.92±0.4626.53±5.12467.43±82.15治療后792.55±24.892.13±0.611.61±0.4220.58±4.83378.36±45.66 t 值1.561.133.155.355.99 P 值0.1220.2610.002＜0.001＜0.001治療組治療前798.15±24.492.19±0.412.08±0.3525.65±5.78473.43±85.34治療后807.35±26.712.04±0.581.56±0.4121.13±4.56363.51±49.62 t 值1.611.346.13.887.04 P 值0.1120.186＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 不良反應(yīng)對比

治療組的不良反應(yīng)為9%，對照組不良反應(yīng)為15%，不良反應(yīng)發(fā)生率間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3，χ2=0.738 5，P=0.390）。

表3 治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況 [n(%)]

3 討論

維持性血液透析患者難治性皮膚瘙癢是常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。一項(xiàng)來自17 個(gè)國家的35 452 例血液透析患者的DOPPS 研究顯示，26%～48%的患者至少有中度皮膚瘙癢，而13%～26%的患者有嚴(yán)重瘙癢[2]。皮膚瘙癢程度越高，免疫系統(tǒng)受損和心血管事件發(fā)生率越高。尿毒癥瘙癢發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與尿毒癥毒素蓄積、系統(tǒng)炎癥反應(yīng)、透析相關(guān)補(bǔ)體通路激活、血中阿片類物質(zhì)增加、血漿組胺水平升高等多因素共同作用有關(guān)[3]。

目前對于尿毒癥瘙癢治療方案主要包括：血液灌流、皮膚局部用藥、紫外線物理治療、抗組胺藥物、中醫(yī)中藥等。血液灌流改善瘙癢，與大、中分子毒素或蛋白結(jié)合毒素有效清除有關(guān)。一項(xiàng)納入90 例尿毒癥皮膚瘙癢癥患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，血液灌流可明顯降低瘙癢程度，而血P、PTH 和C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平也明顯下降。這提示部分尿毒癥瘙癢患者可隨著透析充分性的提高、糾正鈣、磷代謝紊亂，改善PTH 水平，從而適度改善瘙癢癥狀[4]。但我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分尿毒癥瘙癢患者PTH、鈣、磷水平并沒有明顯異常，使用血液灌流治療沒有明顯減輕瘙癢癥狀。這提示我們從透析治療以外的機(jī)制和治療方式探索治療尿毒癥瘙癢的方法。

普瑞巴林、加巴噴丁是治療神經(jīng)性疼痛和癲癇的藥物，通過調(diào)控突觸前電壓門控鈣離子通道，減少鈣離子內(nèi)流，降低神經(jīng)元興奮性，并減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而緩解瘙癢[5]。Rayner 等[6]發(fā)現(xiàn)使用加巴噴丁治療尿毒癥瘙癢時(shí)，36%患者出現(xiàn)嗜睡、眩暈、胸悶、共濟(jì)失調(diào)、四肢震顫等藥物不良反應(yīng)，改用普瑞巴林后瘙癢癥狀得到有效控制，同時(shí)藥物不良反應(yīng)明顯減少。我們在臨床中也發(fā)現(xiàn)，加巴噴丁治療尿毒癥瘙癢療效雖然較好，但是出現(xiàn)嗜睡、共濟(jì)失調(diào)的副作用較多，甚至有患者出現(xiàn)站立不穩(wěn)、跌倒、骨折，給臨床推廣帶來了不便。我們在前期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)普瑞巴林治療尿毒癥瘙癢療效與加巴噴丁相當(dāng)，雖然我們沒有在本研究中設(shè)計(jì)觀察比較普瑞巴林和加巴噴丁的療效與不良反應(yīng)，但是從我們臨床使用情況和搜索的關(guān)于使用加巴噴丁的臨床文獻(xiàn)[7]來看，普瑞巴林藥物不良反應(yīng)少于加巴噴丁，更值得臨床推廣。普瑞巴林治療神經(jīng)痛的常規(guī)劑量為75～150 mg，每日2 次，考慮其從腎臟排泄，腎功能不全患者應(yīng)該減量使用。本研究采用了小劑量普瑞巴林加血液灌流聯(lián)合治療尿毒癥瘙癢，普瑞巴林用量為每晚1 次口服75 mg，從實(shí)際使用效果看，臨床療效顯著。本研究中發(fā)現(xiàn)，乏力癥狀是普瑞巴林加血液灌流治療的主要不良反應(yīng)，但和單獨(dú)血液灌流組對比無顯著差異，考慮乏力可能并非藥物副作用導(dǎo)致，血液透析和血液灌流也會引起透析后疲勞的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，在血液灌流基礎(chǔ)上聯(lián)合使用普瑞巴林，患者的PTH、鈣、磷代謝雖然沒有繼續(xù)改善，但VAS 評分和改良Duo 瘙癢評分明顯下降，提示普瑞巴林聯(lián)合血液灌流可進(jìn)一步緩解尿毒癥皮膚瘙癢，作用機(jī)制可能與神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。目前尚沒有血清學(xué)指標(biāo)能夠證實(shí)有哪些神經(jīng)遞質(zhì)參與了尿毒癥瘙癢的發(fā)生和治療，我們期望在以后的研究中能進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)這方面的指標(biāo)。

綜上所述，普瑞巴林聯(lián)合血液灌流治療能夠有效緩解尿毒癥瘙癢患者的瘙癢癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。但本研究隨訪時(shí)間較短，樣本量小，而且沒有明確普瑞巴林治療尿毒癥皮膚瘙癢的機(jī)制，后期仍需作進(jìn)一步的長期療效與機(jī)制研究。