雷婷，王媛媛，程云生，余亮，王媛媛*

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1藥學(xué)部；2胃腸外科，合肥230601

腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)是我國(guó)普遍開(kāi)展的減重手術(shù)方式之一，可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體胃腸激素、脂肪因子等有效緩解肥胖癥引起的相關(guān)代謝性疾病[1]。但術(shù)后常引起蛋白質(zhì)、微量元素、維生素等營(yíng)養(yǎng)素缺乏[2]。B 族維生素缺乏是導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素，其中，維生素B1、B12被稱(chēng)為“神經(jīng)性”維生素[3]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于減重術(shù)后神經(jīng)功能受損的病例報(bào)道并不多見(jiàn)?，F(xiàn)對(duì)本院1 例減重術(shù)后周?chē)窠?jīng)病變患者行營(yíng)養(yǎng)素治療，經(jīng)1 年隨訪(fǎng)，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，40 歲，身高177 cm，體重135 kg，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）43 kg·m-2，因“雙下肢麻木無(wú)力1 周”于2020 年9 月28 日入院?；颊呓?周無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢麻木無(wú)力，并逐步加重，發(fā)展為無(wú)法獨(dú)自站立行走，病程中嘔吐3 次，無(wú)發(fā)熱盜汗，無(wú)腹痛腹瀉，大小便正常。2020 年7 月2日，患者曾于本院行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)，術(shù)后安返，術(shù)后第5 天出院（術(shù)前身高177 cm，體重188 kg，BMI 60 kg·m-2）。

入院查體：體溫36.6℃，脈搏75 次/min，呼吸19次/min，血壓120/75 mmHg，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，腹平軟，可見(jiàn)手術(shù)疤痕，愈合良好，余未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：淺感覺(jué)陽(yáng)性，位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)陰性，巴賓斯基征陽(yáng)性，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.79×109/L；谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶77 U·L-1，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶49 U·L-1，白蛋白30.6 g·L-1，前白蛋白154 mg·L-1，視黃醇結(jié)合蛋白25 mg·L-1，尿酸412 μmol·L-1，肌酐41 μmol·L-1，葡萄糖5.9 mmol·L-1，總膽固醇6.5 mmol·L-1，甘油三酯2.5mmol·L-1；鉀3.36mmol·L-1，鈉141.2 mmol·L-1，無(wú)機(jī)磷1.33mmol·L-1；微量元素：鐵8.22mmol·L-1，鋅101.3 μmol·L-1，銅18.08 μmol·L-1；葉酸5.57 nmol·L-1，維生素B12567 pmol·L-1。

輔助檢查：雙下肢血管超聲示雙下肢動(dòng)脈硬化；頭顱MRI 示左側(cè)上頜竇囊腫，余未見(jiàn)明顯異常；頸腰椎MRI 示L3/4 椎間盤(pán)膨出；肌電圖示雙脛、雙腓總運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及雙腓淺左腓腸感覺(jué)神經(jīng)功能受損，右腓腸感覺(jué)神經(jīng)功能未見(jiàn)明顯異常。

入院診斷：①袖狀胃切除術(shù)后；②電解質(zhì)紊亂待查。

治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)：患者入院后完善相關(guān)檢查，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診考慮周?chē)窠?jīng)病變。給予維生素B1（100 mg im qd）、維生素B12（0.5 mg im qd）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，補(bǔ)充多維元素片（1 片po qd），并告知其以低糖、低脂限制能量的飲食為主。治療5 日患者癥狀未改善，仍靠輪椅活動(dòng)。調(diào)整維生素B1注射液100 mg im bid、維生素B12注射液劑量1 mg im bid，并加用靜脈水溶性維生素。治療第25 日，患者主訴雙下肢麻木無(wú)力、疼痛感較入院明顯好轉(zhuǎn)，可輔助獨(dú)立行走。后患者出院，給予甲鈷胺（500 μg po tid）、呋喃硫胺（50 mg po tid）繼續(xù)治療。藥師電話(huà)隨訪(fǎng)約1 年，期間詢(xún)問(wèn)患者用藥依從性、飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)及生活狀態(tài)，結(jié)合其具體情況給予針對(duì)性指導(dǎo)，取得良好效果。患者出院約半年雙下肢無(wú)明顯麻木，無(wú)力感逐漸消失，1 年后完全獨(dú)立行走，正?；顒?dòng)。

2 討論

2.1 B 族維生素缺乏原因分析

本例患者周?chē)窠?jīng)病變考慮為術(shù)后營(yíng)養(yǎng)素缺乏所致，可能因素如下：①減重手術(shù)與維生素缺乏相關(guān)：減重術(shù)后影響正常的消化道結(jié)構(gòu)，改變了胃排空速度，因此減少了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入或吸收。此外，該手術(shù)還消除胃大彎和胃底，降低胃酸和內(nèi)源性因子的水平，從而影響某些營(yíng)養(yǎng)素（如維生素、微量元素）的吸收。②營(yíng)養(yǎng)不良與維生素缺乏相關(guān)：患者自述術(shù)后未按醫(yī)囑服用多維元素片及強(qiáng)化復(fù)合維生素B，同時(shí)嚴(yán)格控制飲食量，飲食結(jié)構(gòu)以蔬菜、水果等素食為主，蛋白質(zhì)攝入量極少，每日能量攝入約800 kcal。術(shù)后2 月余共減重53 kg，體質(zhì)量降低速度過(guò)快。此次入院NRS2002 營(yíng)養(yǎng)評(píng)分3 分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而營(yíng)養(yǎng)不良與維生素缺乏密切相關(guān)。③肥胖與維生素缺乏相關(guān)：有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[4，5]，肥胖人群較正常體重人群缺乏營(yíng)養(yǎng)素更為常見(jiàn)；患者術(shù)前維生素B1缺乏的發(fā)生率高達(dá)15.5%～29%[6]。該患者術(shù)前BMI 為60 kg·m-2，屬于Ⅲ級(jí)肥胖（BMI ＞40 kg·m-2），存在營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，提示體內(nèi)維生素可能處于較低水平。④抑酸藥物與維生素缺乏相關(guān)：為減少術(shù)后胃食管反流，患者常使用抑制胃酸分泌劑如奧美拉唑、泮托拉唑等，使得胃內(nèi)pH 值升高，影響維生素B1、B12的吸收[7]。因此，多種因素造成體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素快速流失而得不到及時(shí)補(bǔ)充。

2.2 減重術(shù)后神經(jīng)功能受損的藥物治療方案

患者入院立即行維生素B12、微量元素檢測(cè)（本院未開(kāi)展維生素B1檢測(cè)項(xiàng)目），結(jié)果提示在正常范圍，但有研究表明[8，9]，現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法可能影響維生素B12檢測(cè)值的敏感性和特異性，即使在正常范圍，也不能排除相關(guān)疾病，故憑血清維生素B12水平來(lái)衡量其是否缺乏并不可靠。結(jié)合該患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后，診斷為周?chē)窠?jīng)病變。2020 年英國(guó)《減重手術(shù)患者圍手術(shù)期及術(shù)后生化監(jiān)測(cè)及微量營(yíng)養(yǎng)素替代治療指南》[10]指出，患者減重術(shù)后若出現(xiàn)嘔吐、體重迅速下降、飲食攝入不良等情況或已經(jīng)發(fā)生神經(jīng)病變，在補(bǔ)充多種維生素和微量元素的基礎(chǔ)上，立即靜脈補(bǔ)充維生素B1、維生素B12，而不必等待實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。綜上，入院后立即給予維生素B1、B12注射液治療。

患者治療數(shù)日，癥狀無(wú)改善，仍靠輪椅活動(dòng)。藥品說(shuō)明書(shū)提及維生素B12注射液用于神經(jīng)炎可酌情加量，但無(wú)具體劑量推薦。藥師查閱減重術(shù)后神經(jīng)功能受損相關(guān)文獻(xiàn)，2019 年我國(guó)《減重代謝外科圍術(shù)期處理專(zhuān)家共識(shí)》[11]推薦，對(duì)于減重術(shù)后嚴(yán)重缺乏維生素B1的患者（疑似或確診）應(yīng)以500 mg·d-1靜脈治療3～5 d，后減重至250 mg·d-1治療3～5 d；輕中度維生素B1缺乏者，100 mg·d-1共7～14 d。2013年英國(guó)《維生素B12缺乏的識(shí)別和管理指南》[12]推薦，對(duì)于存在明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者可肌內(nèi)注射維生素B121 mg，每日1～5 次。因此，在患者治療數(shù)目癥狀無(wú)改善的情況下，藥師建議調(diào)整藥物使用劑量，醫(yī)師采納，并在指南或共識(shí)推薦范圍內(nèi)將維生素B1增加為2 倍原劑量，維生素B12劑量增加為4倍原劑量，并加用靜脈用水溶性維生素。上述方案聯(lián)用后，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。出院后，繼續(xù)甲鈷胺、呋喃硫胺治療。

3 小結(jié)

本文報(bào)道了1 例Ⅲ級(jí)肥胖胃袖狀切除術(shù)后神經(jīng)功能受損的患者，在治療過(guò)程中藥師協(xié)助醫(yī)師制定方案，包括藥物選擇及劑量制定，治療全程重點(diǎn)監(jiān)護(hù)用藥安全性。此例報(bào)道提示，為了降低胃袖狀切除術(shù)后神經(jīng)功能受損的發(fā)生率，明確診斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)及早期積極干預(yù)十分必要。此外，由于目前各國(guó)指南對(duì)減重術(shù)后個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充劑量及監(jiān)測(cè)水平尚未明確，這更需要臨床用藥過(guò)程中結(jié)合患者的病理生理特點(diǎn)、查閱資料，制定個(gè)體化治療方案。