宮 穎，亓志剛，黃 元，宋惠珠

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院 藥學(xué)部，無錫214023

卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特點(diǎn)[1]。卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是指非機(jī)械通氣的卒中患者在發(fā)病7 天內(nèi)新發(fā)的肺炎，可加劇卒中后腦損傷，增加患者30 天病死率，同時(shí)也使患者1 年及3 年的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[2]。

SAP 患者常具有高齡、基礎(chǔ)疾病多、合并用藥復(fù)雜、疾病急性期病情進(jìn)展迅速、藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）發(fā)生率高等特點(diǎn)。臨床藥師對此類患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物治療方案及用藥劑量，識(shí)別和處理可能的藥物相關(guān)不良反應(yīng)，對保障患者安全、合理用藥具有重要意義。

鑒于我國目前醫(yī)療資源的供需矛盾及臨床藥師制的發(fā)展現(xiàn)狀[3]，分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)是切合我國國情的醫(yī)療服務(wù)模式。受分級(jí)護(hù)理工作的啟發(fā)，同時(shí)借鑒美國藥學(xué)監(jiān)護(hù)中提出的，依據(jù)患者對藥物治療需求不同而將藥學(xué)監(jiān)護(hù)分為一、二、三級(jí)的方式[4，5]，天津市醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)控中心率先在全國倡導(dǎo)了分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)[6]，從患者特殊病生理狀態(tài)和所用藥物特點(diǎn)兩方面來進(jìn)行分級(jí)，將監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)劃分為一、二、三級(jí)，并制定相應(yīng)的監(jiān)護(hù)項(xiàng)目。分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式一經(jīng)提出，便引起了臨床藥師的廣泛關(guān)注[7，8]。但該標(biāo)準(zhǔn)是面向所有專業(yè)臨床藥師制定的，目前尚未見專門針對SAP 患者的監(jiān)護(hù)指標(biāo)及內(nèi)容。本研究以此為基礎(chǔ)，將已有的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)護(hù)內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化，制定適合SAP 患者的分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑，并在臨床工作中以此為導(dǎo)向，提供規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)，同時(shí)評(píng)價(jià)分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑在SAP 患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7～9 月于本院神經(jīng)內(nèi)科住院，接受分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的SAP 患者14 例為監(jiān)護(hù)組，同時(shí)選取2021 年4～6 月于本院神經(jīng)內(nèi)科住院，未接受分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的SAP 患者19 例為對照組。入選標(biāo)準(zhǔn)為第一診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》及《中國腦出血診治指南（2019）》缺血性腦卒中及出血性腦卒中，其他診斷包括肺炎及肺部感染等。排除標(biāo)準(zhǔn)包括但不局限于接受機(jī)械通氣，卒中發(fā)生前或卒中發(fā)生7 天后診斷肺炎，智力低下或智力障礙。

1.2 研究方法

對監(jiān)護(hù)組的患者實(shí)施分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，具體如下：

1.2.1 分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)建立 廣泛收集相關(guān)資料，參考《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)（2019更新版）》[2]及《卒中并發(fā)肺炎的抗感染藥物治療：卒中并發(fā)肺炎共識(shí)研究組的建議》[9，10]，將SAP 患者按病情嚴(yán)重程度、疾病狀態(tài)、用藥情況及肝腎功能，實(shí)行一、二、三級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，具體的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1。目前用于評(píng)估SAP 病情嚴(yán)重程度的評(píng)分主要包括CURB-65 評(píng)分和肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）評(píng)分[2]。其中CURB-65 評(píng)分簡潔，敏感性高，易于操作；PSI 評(píng)分系統(tǒng)復(fù)雜，敏感性和特異性高?？紤]到可操作性，本研究采取CURB-65 評(píng)分評(píng)估病情嚴(yán)重程度。

表1 SAP 患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容 對不同分級(jí)的SAP 患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，內(nèi)容見表2。主要包括入院當(dāng)日對患者進(jìn)行藥學(xué)問診，了解患者現(xiàn)病史、既往史、家族史及個(gè)人史；通過醫(yī)學(xué)查房協(xié)助醫(yī)生調(diào)整藥物治療方案；通過藥學(xué)查房評(píng)估患者用藥的有效性、依從性和安全性；審核醫(yī)囑及對患者進(jìn)行出院用藥教育。此外，對實(shí)施一、二級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的患者制定SAP患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄表。

表2 SAP 患者分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容

1.3 觀察指標(biāo)

比較監(jiān)護(hù)組和對照組抗菌藥物聯(lián)合使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物使用天數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、藥占比以及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的差異。

抗菌藥物聯(lián)合使用是指患者在住院期間的任何時(shí)間內(nèi)使用兩種或以上抗菌藥物，分別以聯(lián)合使用抗菌藥物的病例數(shù)除以總病例數(shù)乘100%即得抗菌藥物聯(lián)合使用率。

抗菌藥物使用強(qiáng)度是指住院患者每百人每天消耗抗菌藥物的累計(jì)限定日劑量（defined daily dose，DDD），不同抗菌藥物的DDD 由WHO 規(guī)定。

抗菌藥物使用強(qiáng)度=各組抗菌藥物的累計(jì)消耗量[消耗總量（g）/DDD，DDDs]/各組病例的總住院天數(shù)×100%；藥占比=藥品費(fèi)用/住院費(fèi)用×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。對于計(jì)量資料，方差齊時(shí)，結(jié)果采用（x±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；方差不齊時(shí)，結(jié)果采用（最小值，最大值）表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。對于計(jì)數(shù)資料，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

對照組19 例患者中，男性16 例（84.21%），年齡（70.42±17.15）歲，17 例（89.47%）為缺血性卒中，2 例（10.53%）為出血性卒中，2 例（10.53%）合并房顫，7 例（36.84%）合并2 型糖尿病，16 例（84.21%）合并高血壓。監(jiān)護(hù)組14 例患者中，男性8 例（57.14%），年齡（71.29±12.28）歲，10 例（71.43%）為缺血性卒中，4 例（28.57%）為出血性卒中，5 例（35.71%）合并房顫，5 例（35.71%）合并2 型糖尿病，12 例（85.71%）合并高血壓。兩組患者基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

2.2 分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)情況

監(jiān)護(hù)組14 例患者中，接受一、二、三級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的例數(shù)分別為6 例（42.86%）、7 例（50%）、1 例（7.14%）。所有患者經(jīng)治療后，均病情好轉(zhuǎn)出院。

2.3 研究結(jié)果

2.3.1 抗菌藥物聯(lián)合使用率 對照組19 例患者中，1 例患者同時(shí)使用2 種以上抗菌藥物，抗菌藥物聯(lián)合使用率為5.26%；監(jiān)護(hù)組14 例患者中，2 例患者同時(shí)使用2 種以上抗菌藥物，抗菌藥物聯(lián)合使用率為14.29%。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.373）。

2.3.2 抗菌藥物使用強(qiáng)度 對照組及監(jiān)護(hù)組合計(jì)抗菌藥物使用強(qiáng)度分別為106.67、90.95 DDDs/（100人·天）。

2.3.3 抗菌藥物使用天數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、藥占比 兩組各觀察指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

表3 兩組抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)比較

2.3.4 藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況 對照組共發(fā)生12例（63.16%）藥物不良反應(yīng)，監(jiān)護(hù)組共發(fā)生4 例（28.57%）。監(jiān)護(hù)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P=0.049），見表4。

表4 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

本研究對SAP 患者建立并實(shí)施了分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑。依據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，患者入院時(shí)對其進(jìn)行藥學(xué)問診，了解患者現(xiàn)病史、既往用藥史及藥物食物過敏史；參與醫(yī)學(xué)查房，和醫(yī)生共同制定并調(diào)整藥物治療方案；開展藥學(xué)查房并進(jìn)行用藥教育，評(píng)估患者用藥有效性、安全性及依從性。

臨床藥師在實(shí)踐工作中藥學(xué)監(jiān)護(hù)切入點(diǎn)主要包括：①了解患者既往藥物食物過敏史，提醒醫(yī)生避免使用可能引起過敏反應(yīng)的同類藥物；②協(xié)助醫(yī)生評(píng)估藥物療效及制定治療方案，尤其是抗感染治療中初始經(jīng)驗(yàn)性用藥方案的選擇及后續(xù)根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整抗菌藥物；③對患者用藥劑量進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整；④及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物相互作用并提出合理化用藥建議；⑤及時(shí)識(shí)別潛在的藥物不良反應(yīng)并提出處理建議；⑥向醫(yī)護(hù)患宣教用藥注意事項(xiàng)及對患者進(jìn)行出院用藥指導(dǎo)等[11]。

本研究通過以下方面對分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的實(shí)施進(jìn)行質(zhì)量控制。由兩名研究人員同時(shí)對SAP 患者進(jìn)行分級(jí)，如意見不一致，則由第三名研究人員介入討論后決定。統(tǒng)一實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)頻率，一級(jí)監(jiān)護(hù)患者至少每日進(jìn)行1 次，二級(jí)監(jiān)護(hù)患者至少每周3 次，三級(jí)監(jiān)護(hù)患者至少每周1 次；確保藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)長，單次監(jiān)護(hù)時(shí)長一級(jí)監(jiān)護(hù)患者不少于30min，二級(jí)監(jiān)護(hù)患者不少于20min，三級(jí)監(jiān)護(hù)患者不少于10 min；落實(shí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容，登記藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄表，及時(shí)梳理和總結(jié)監(jiān)護(hù)過程中遇到的問題。通過以上措施，力求該藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的高質(zhì)量實(shí)施及同質(zhì)化。

本研究結(jié)果提示，與對照組相比，監(jiān)護(hù)組抗菌藥物聯(lián)合使用率及抗菌藥物使用天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但監(jiān)護(hù)組抗菌藥物使用強(qiáng)度下降，這與臨床藥師參與抗感染治療過程，避免抗菌藥物使用日劑量超過DDD 密切相關(guān)。此外，該藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的實(shí)施顯著降低了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。尤其與對照組相比，監(jiān)護(hù)組患者出血不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，這與臨床藥師對患者進(jìn)行用藥教育，使患者掌握抗血小板藥物的正確服用時(shí)間及方式有關(guān)。

此外，該分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑仍需進(jìn)一步完善。例如本研究中分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將合并高血壓危象、急性心衰、哮喘持續(xù)發(fā)作、急性心肌梗死以及癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者納入一級(jí)監(jiān)護(hù)，但考慮到樣本量限制，此后的實(shí)踐中應(yīng)納入更多其他急癥。由于專科臨床藥師數(shù)量少，僅靠人工實(shí)施該藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑存在著效率低下等問題。下一步，本院擬借助合理用藥軟件，將該藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑與醫(yī)院信息系統(tǒng)對接，以實(shí)現(xiàn)SAP 患者的全程化、個(gè)體化及動(dòng)態(tài)化藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

本研究建立了針對SAP 患者的分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑，并初探其實(shí)施效果。研究結(jié)果顯示，該路徑的實(shí)施能夠降低抗菌藥物使用強(qiáng)度及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，對優(yōu)化藥事管理指標(biāo)及提高患者用藥安全性產(chǎn)生積極影響。本研究進(jìn)一步完善了分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)制度，豐富了SAP 藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容，為臨床藥師對SAP 患者開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供啟發(fā)和參考。