陳宇紅，王國慶，唐葉秋

常熟市第五人民醫(yī)院 1藥劑科；2中醫(yī)科，常熟 215500；3常熟市第一人民醫(yī)院 藥劑科，常熟215500

家庭藥師是指通過與患者或患者監(jiān)護(hù)人簽約，建立契約式服務(wù)關(guān)系，為患者居家藥物治療提供個性化、全程、連續(xù)的藥學(xué)服務(wù)，普及健康知識的藥學(xué)人員。2004 年，美國11 個專業(yè)社團(tuán)率先提出藥物治療管理（medication therapy management，MTM）理念，強(qiáng)調(diào)家庭藥師服務(wù)的重要性。2006 年世界衛(wèi)生組織和國際藥學(xué)聯(lián)合會進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)藥師對患者的直接照顧，居家MTM 隨之在全球開展。2017 年，廣東省佛山市南海區(qū)率先實施了家庭藥師制度。2018年國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)了《關(guān)于做好2018 年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》，提出簽約服務(wù)采取團(tuán)隊服務(wù)形式，鼓勵藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團(tuán)隊。同年，由中國健康促進(jìn)基金會、中國藥師協(xié)會發(fā)起并達(dá)成了《家庭藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與路徑專家共識》[1]，成為符合我國國情的標(biāo)準(zhǔn)化、流程化、可操作的家庭藥師工作指南。

常熟市第五人民醫(yī)院（以下簡稱“五院”）是一所擁有7 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和診所并承擔(dān)其業(yè)務(wù)和人才管理的綜合性二級醫(yī)院。2017 年五院組建了家庭醫(yī)師團(tuán)隊，與轄區(qū)居民簽約開展家庭醫(yī)生服務(wù)模式，深受簽約居民的歡迎和好評。2019 年3 月，在醫(yī)院行政部門的支持下，藥師率先開展家庭藥師服務(wù)的實踐與探索[2]。通過參與家庭醫(yī)師團(tuán)隊，藥師深入社區(qū)、走進(jìn)家庭，為簽約居民提供正確用藥、合理用藥等指導(dǎo)和藥學(xué)服務(wù)，以期提高慢性病患者用藥依從性，降低費(fèi)用支出。

1 對象與方法

1.1 對象

從與本院簽約的居民中選取虞山街道轄區(qū)內(nèi)229 戶居民為首批服務(wù)對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已與醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站“全科+?？啤奔彝メt(yī)生簽約服務(wù)的居民，并自愿納入家庭藥師管理；②患有高血壓、糖尿病等1 種以上慢性病；③長期服用多種藥物。

1.2 方法

對居民家庭藥箱整體情況進(jìn)行分析，對居民需求開展問卷調(diào)查，設(shè)置“藥學(xué)咨詢與用藥指導(dǎo)”“家庭藥箱管理”“科普宣教”等選項，調(diào)查居民對“家庭藥師是否有存在的非常必要性”的看法。于藥師提供首次服務(wù)和末次服務(wù)3 個月后分別對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，比較患者用藥依從性和認(rèn)知能力，依從性指數(shù)=已服藥量/處方所開藥量×100%，滿分為10分，依從性得分越高，提示患者遵醫(yī)囑能力越強(qiáng)；采用用藥認(rèn)知水平量表判定患者認(rèn)知能力，滿分為10分，認(rèn)知能力得分越高，表示患者對于自身疾病認(rèn)識程度越好。藥師參與家庭醫(yī)師團(tuán)隊服務(wù)方法如下：

1.2.1 團(tuán)隊組建 選派具有執(zhí)業(yè)藥師資格、常年在醫(yī)院從事藥學(xué)服務(wù)的藥師，參加蘇州市行政主管部門的培訓(xùn)，召開藥師參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的動員大會，并經(jīng)統(tǒng)一考試合格后方可擔(dān)任家庭藥師，明確藥師參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要性，表達(dá)推行此創(chuàng)新項目的決心。其中團(tuán)隊需包含副主任藥師1名，主管藥師3 名。

1.2.2 服務(wù)內(nèi)容 依據(jù)《家庭藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與路徑專家共識》，因地制宜、先易后難開展工作。①科普宣教：提高簽約居民對藥師的認(rèn)知和信任度。深入社區(qū)進(jìn)行家庭藥師相關(guān)知識、服務(wù)內(nèi)容、對合理用藥的指導(dǎo)意義等宣教，同時采用訪談形式一對一進(jìn)行問卷調(diào)查。了解慢性病患者對家庭藥師參與家庭醫(yī)師團(tuán)隊的需求度，以及家庭藥師服務(wù)能夠開展工作的深度和廣度；為有意向的慢性病居民建立用藥檔案。②病情評估：參與簽約患者的慢性病管理，制定藥師參與家庭醫(yī)生簽約慢性病管理服務(wù)流程。以高血壓管理為例，制定高血壓患者的用藥指導(dǎo)流程，收集患者基本信息，如現(xiàn)病史、既往史、過敏史、現(xiàn)服用降壓藥物種類及用量、用藥依從性、合理用藥情況等，建立用藥檔案，對患者當(dāng)前用藥治療方案的合理性、有效性、安全性、依從性以及生活方式等進(jìn)行評估。③家庭小藥箱管理：指導(dǎo)簽約居民如何認(rèn)別藥品有效期、如何正確存放藥品等，確保藥品質(zhì)量，保證患者治療效果，減少藥品不良反應(yīng)和不必要的浪費(fèi)。④藥物治療管理：根據(jù)患者用藥方案的復(fù)雜程度將其分為普通患者和用藥復(fù)雜患者（服用3 種及以上藥物）兩類。對用藥復(fù)雜患者每月至少一次入戶走訪，為其提供用藥咨詢、安全用藥教育和指導(dǎo)服務(wù)，培養(yǎng)其自我用藥管理能力，提高其用藥依從性，預(yù)防和減少患者用藥錯誤。⑤加強(qiáng)用藥咨詢指導(dǎo)：藥師向患者耐心講解藥物具體服用方法、儲存條件和注意事項等，可增加患者用藥依從性。除此之外，根據(jù)患者具體問題提供個體化的建議。

2 結(jié)果

2.1 居民家庭藥箱整體情況分析

自2019 年3 月以來，共走訪簽約居民229 戶，對每家小藥箱內(nèi)藥物的外觀、有效期進(jìn)行查驗，對過期藥品進(jìn)行回收，分類清點(diǎn)，按藥品管理法統(tǒng)一銷毀[3]。229 個小藥箱中，發(fā)現(xiàn)過期藥品十八大類181個品規(guī)，共計268.4 盒（瓶），折合人民幣一萬多元（因有42%過期藥物常熟地區(qū)無供應(yīng)，故無法計算藥品價格）。主要存在問題包括內(nèi)服與外用藥物、固體與液體藥物、常溫保存藥物與冷處或避光藥物混放等。過期藥物分布情況見圖1。

圖1 過期藥品分布圖

2.2 居民的需求問卷調(diào)查

如圖2 所示，問卷調(diào)查中，對于問題“您對家庭藥師有存在的必要性嗎？”，認(rèn)為“非常必要”和“必要”者分別為80 名、114 名，共占87.78%（194/221），認(rèn)為“可有可無”者21 名，“不需要”者6 名；在問及“您希望家庭藥師能夠提供哪方面的服務(wù)？”，希望得到“藥學(xué)咨詢與用藥指導(dǎo)”“家庭藥箱管理”“科普宣教”者分別占65.16%、48.42%、38.46%。部分40～50 歲的受訪者表示，雖然目前很少生病吃藥，但將來肯定需要藥師提供合理用藥咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。

圖2 問卷調(diào)查結(jié)果

2.3 藥師參與家庭醫(yī)師團(tuán)隊服務(wù)對居民依從性和認(rèn)知能力評分比較

經(jīng)過問卷調(diào)查評分，藥師提供服務(wù)3 個月后，229 名居民用藥依從性和認(rèn)知能力明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.001）。見表1。

表1 藥師參與家庭醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊對居民依從性和認(rèn)知能力評分比較（x±s，分）

3 討論

3.1 藥師融入家庭醫(yī)師團(tuán)隊的必要性

目前，我國慢性病形勢十分嚴(yán)峻，患有高血壓、糖尿病和血脂異常等慢性病人數(shù)呈逐年上升趨勢，已成為重大的公共衛(wèi)生問題[4]。慢性病患者往往多種疾病共存、病程長久，多需終生多重服藥，并且文化程度較低的高齡患者，往往嚴(yán)重缺乏藥物治療的自我管理知識[5]。有調(diào)查顯示[6，7]，這類人群中，具有合理用藥等基本醫(yī)療素養(yǎng)者僅占9.56%，能夠讀通、讀懂藥品說明書者僅占15%。家庭藥師走訪過程中發(fā)現(xiàn)，受訪居民在藥物使用過程中常見問題有：①因健忘而漏服；②服用方式不正確，如躺在床上服用阿侖膦酸鈉，口服氣霧劑膠囊；③服藥時間不正確，如飯前飯后顛倒服用；④服用過期藥品；⑤使用雖在效期內(nèi)但已開封數(shù)月的滴眼液或因保管不當(dāng)已變質(zhì)的藥品；⑥知曉處方藥及非處方藥的概念，但不清楚具體如何區(qū)分；⑦超半數(shù)患者不甚清楚中成藥與西藥的劃分；⑧大部分患者在服藥前閱讀藥品說明書，但其中絕大多數(shù)對藥品說明書一知半解或讀不懂?？梢?，患者對藥品常識的知曉率迫切需要提高。因此，家庭藥師為慢性病患者提供全程有效的藥學(xué)服務(wù)十分必要[8]。藥師應(yīng)及時告知患者及陪護(hù)正確的服藥時間及體位，如出現(xiàn)吞咽困難、胸骨后疼痛、胃灼熱或加重等不適癥狀，應(yīng)立即停藥就醫(yī)，避免不良事件的發(fā)生。

3.2 MTM 的服務(wù)重點(diǎn)

MTM 主要針對多病多藥患者，監(jiān)測因重復(fù)用藥或聯(lián)合用藥后增加的不良反應(yīng)或老年人潛在的不適當(dāng)用藥風(fēng)險。應(yīng)囑咐患者一旦出現(xiàn)惡心及腹瀉等不適，立即停藥并聯(lián)系家庭醫(yī)生或藥師，建議家庭醫(yī)生避免重復(fù)用藥，必要時進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。由于臨床治療過程十分復(fù)雜，MTM 開展要循序漸進(jìn)，家庭藥師要儲備更多的知識，結(jié)合藥物說明書和患者實際情況綜合考慮，與家庭醫(yī)生多交流、溝通。