張國(guó)慶,張 玲,朱玲玲,張君宇,童婷婷,王 穎,柳 剛,張利達(dá),韓 為

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230061;2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院,廣東 廣州 510370)

后循環(huán)缺血性眩暈(posterior circulation ischemic vertigo,PCIV)是指由椎—基底動(dòng)脈供血系統(tǒng)病變引起相應(yīng)腦組織供血不足而出現(xiàn)的以頭暈?zāi)垦橹饕Y狀的疾病［1］,約占所有缺血性腦病的20%［2］,屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。對(duì)于PCIV的治療,西醫(yī)多給予對(duì)癥處理和控制危險(xiǎn)因素,雖然可緩解癥狀,但存在復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期療效不穩(wěn)定等缺點(diǎn)。針灸治療眩暈,從整體觀念出發(fā),結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證,針刺與艾灸并用,臨床療效確切。本研究在前期臨床研究的基礎(chǔ)上,運(yùn)用通督調(diào)神針刺結(jié)合化瘀通絡(luò)灸治療PCIV,取得較為滿意的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》［3］診斷PCIV。以眩暈為主要臨床表現(xiàn),伴有不同程度的面部麻木,或肢體麻木無(wú)力,行走不穩(wěn)、傾倒,或言語(yǔ)不清,視物模糊,且無(wú)后循環(huán)梗死的影像學(xué)證據(jù)。

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［5］診斷痰瘀阻絡(luò)型眩暈:①以眩暈為主要癥狀,伴惡心,甚至嘔吐痰涎,伴或不伴言語(yǔ)謇澀、耳鳴耳聾、視物旋轉(zhuǎn)等;②頭重如裹,嚴(yán)重者伴有頭痛、健忘、心悸等癥狀,或出現(xiàn)肢體麻木無(wú)力,行走不穩(wěn)或跌倒等表現(xiàn);③急性起病,反復(fù)發(fā)作,或慢性起病逐漸加重;④既往有情志不遂、飲食不節(jié)、外感六淫、久病勞倦等病史;⑤舌淡黯或有瘀斑,舌苔白膩,脈弦滑或澀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合PCIV診斷標(biāo)準(zhǔn)和痰瘀阻絡(luò)型眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡50～80歲;③無(wú)嚴(yán)重臟器功能不全及嚴(yán)重并發(fā)癥,生命體征穩(wěn)定;④近1個(gè)月內(nèi)未因PCIV接受針灸和相關(guān)藥物治療者;⑤依從性良好,自愿參加臨床研究并簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有可以引起眩暈的內(nèi)耳及眼科疾病患者;②腦出血、顱內(nèi)占位、多發(fā)性硬化、偏頭痛、腦外傷性眩暈及帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者;③心理障礙及精神病患者。

1.4 一般資料 60例患者均來(lái)自2021年1月至2022年12月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病三科,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法被分為治療組和對(duì)照組,每組30例。最終治療組因1例畏懼針刺、2例繼發(fā)腦梗死而脫落,共有27例完成研究;其中男13例,女14例;年齡50～79歲,平均年齡(67.52±5.92)歲;合并高血壓病9例、高脂血癥16例、糖尿病4例、心臟疾病4例。對(duì)照組因1例繼發(fā)腦梗死、1例提前出院而脫落,共有28例完成研究;其中男15例,女13例;年齡52～79歲,平均年齡(67.07±5.54)歲;合并高血壓病8例、高脂血癥15例、糖尿病5例、心臟疾病3例。兩組患者性別、年齡及基礎(chǔ)疾病比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò),倫理審查編號(hào)為2022-zj-26。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎(chǔ)治療 參照《血管源性頭暈/眩暈診療中國(guó)專家共識(shí)》［6］,給予抗血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊、保護(hù)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療,結(jié)合調(diào)節(jié)飲食、調(diào)暢情緒、戒煙酒、適度鍛煉等生活方式宣傳教育。合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥的患者給予對(duì)應(yīng)治療。

2.1.2 治療組 在基礎(chǔ)治療的同時(shí),給予通督調(diào)神針刺和化瘀通絡(luò)灸治療。①通督調(diào)神針刺。取神庭、百會(huì)、風(fēng)府、大椎、身柱、神道、至陽(yáng)、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、頸夾脊、足三里、豐隆、三陰交。針刺方法:選擇蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn)的天協(xié)牌針灸針(規(guī)格為0.25 mm×25 mm和0.30 mm×40 mm),使用75%乙醇對(duì)皮膚無(wú)菌操作后進(jìn)針。足三里用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,其余諸穴用平補(bǔ)平瀉法,每日1次,留針30 min,期間每10 min行針1次,起針后用無(wú)菌棉球輕壓針孔片刻,連續(xù)治療14 d。②化瘀通絡(luò)灸。在針刺結(jié)束后進(jìn)行,取百會(huì)、神庭和大椎,百會(huì)穴采用實(shí)按灸治療。患者取坐位,在其百會(huì)穴上鋪2層厚紙片,將清艾條一端點(diǎn)燃后垂直按壓在百會(huì)穴正上方的紙片上,輕輕用力并稍作停留,當(dāng)患者感到局部有灼熱感時(shí)即提起艾條,如此反復(fù),持續(xù)20 min。神庭、大椎用灸架灸20 min,以局部皮膚溫?zé)崆覠o(wú)疼痛感為度,避免燙傷。每日治療1次,連續(xù)治療14 d。

2.1.3 對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療的同時(shí),給予鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào) H10930003,每粒5 mg),每日1次,每次1粒,睡前口服,連服14 d。

2.2 觀察指標(biāo)與方法

2.2.1 眩暈障礙量表(dizziness handicap inventory,DHI)評(píng)分 按照文獻(xiàn)［7］方法分別于治療前后進(jìn)行DHI評(píng)分,共計(jì)25個(gè)問(wèn)題,最高100分。

2.2.2 痰瘀阻絡(luò)證積分 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中痰濁中阻證和瘀血阻竅證的積分標(biāo)準(zhǔn)制定痰瘀阻絡(luò)證的積分標(biāo)準(zhǔn)。以眩暈為主證,按嚴(yán)重程度分為“無(wú)”“輕度”“中度”“重度”,分別計(jì)0、2、4、6分,按發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間分為“無(wú)”“輕度”“中度”“重度”,分別計(jì)0、2、4、6分;以肢體麻木和(或)無(wú)力、言語(yǔ)謇澀、頭重頭痛、惡心嘔吐、視物模糊、耳鳴耳聾為次證,按“無(wú)”“輕度”“中度”“重度”分別計(jì)0、1、2、3分;舌脈象按“正?！薄拜p度”“中度”分別計(jì)0、1、2分。見(jiàn)表1。

表1 眩暈痰瘀阻絡(luò)證積分標(biāo)準(zhǔn)

2.2.3 內(nèi)皮祖細(xì)胞(endothelial progenitor cells,EPCs)計(jì)數(shù) 治療前后分別在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血,使用流式細(xì)胞儀測(cè)定細(xì)胞表面CD34+、CD133+、激酶插入域受體(kinase insert domain receptor,KDR)陽(yáng)性標(biāo)記,CD34+、CD133+、KDR+細(xì)胞即EPCs,對(duì)每100倍視野內(nèi)EPCs進(jìn)行計(jì)數(shù)。

2.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］判定療效。①治愈:眩暈癥狀消失,其他癥狀［肢體麻木和(或)無(wú)力、頭重頭痛、言語(yǔ)謇澀、惡心嘔吐、視物模糊、耳鳴耳背等］明顯減輕或消失,中醫(yī)證候積分下降率≥90%;②顯效:眩暈癥狀明顯減輕,其他癥狀減輕,75%≤中醫(yī)證候積分下降率<90%;③有效:眩暈等臨床癥狀及體征均有所減輕,仍有輕微旋轉(zhuǎn)感或頭重腳輕感,影響工作和生活,30%≤中醫(yī)證候積分下降率<75%;④無(wú)效:臨床癥狀及體征無(wú)改善,甚至加重,中醫(yī)證候積分下降率<30%。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后DHI評(píng)分、痰瘀阻絡(luò)證積分和EPCs計(jì)數(shù)比較 治療前兩組DHI評(píng)分、痰瘀阻絡(luò)證積分和EPCs計(jì)數(shù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組DHI評(píng)分、痰瘀阻絡(luò)證積分均較治療前顯著降低(P<0.05),EPCs計(jì)數(shù)均較治療前顯著升高(P<0.05),且治療組DHI評(píng)分、痰瘀阻絡(luò)證積分降低程度和EPCs計(jì)數(shù)升高程度均顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后DHI評(píng)分、痰瘀阻絡(luò)證積分、EPCs計(jì)數(shù)比較

3.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較

4 討論

PCIV是一種常見(jiàn)的腦血管病變,好發(fā)于中老年群體,其病因包括動(dòng)脈粥樣硬化與夾層、心源性栓塞等,其中內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈病變引起眩暈的頻率較高［8］。有學(xué)者［9-10］研究發(fā)現(xiàn),約1/3的PCIV患者可發(fā)展成腦梗死。因此,早期、有效地治療PCIV尤為重要。目前,臨床對(duì)于PCIV仍無(wú)規(guī)范化治療,一般是在發(fā)作時(shí)采取對(duì)癥、支持治療,緩解期控制相關(guān)危險(xiǎn)因素,較難達(dá)到預(yù)期療效。

中醫(yī)學(xué)對(duì)眩暈病因病機(jī)的論述較多,如《靈樞·口問(wèn)》之“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩”,《靈樞·海論》之“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴”,《素問(wèn)·至真要大論》之“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,《丹溪心法》之“頭眩,痰挾氣虛并火,治痰為主,挾補(bǔ)氣藥及降火藥,無(wú)痰則不作眩,痰因火動(dòng)”,《景岳全書(shū)》之“眩暈一證,虛者居八九,兼火兼痰者不過(guò)十之一二耳”,《仁齋直指方》之“瘀滯不行,皆能眩暈”,概括起來(lái)主要有“無(wú)風(fēng)不作?！薄盁o(wú)痰不作?！薄盁o(wú)虛不作?！奔啊盁o(wú)瘀不作?！钡葘W(xué)說(shuō),即與風(fēng)、痰、火、瘀等因素密切相關(guān)。眩暈病位在腦,發(fā)病與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。

眩暈是針灸治療的優(yōu)勢(shì)病種之一［11］。安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院張道宗教授根據(jù)督脈“貫脊屬腎,與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥,上額交巔,上入絡(luò)腦……其少腹直上者,貫?zāi)氈醒?上貫心……”(《素問(wèn)·骨空論》)的循行特點(diǎn),認(rèn)為刺激督脈腧穴既可以直接調(diào)整腦髓的功能,又可以通過(guò)與心、腎經(jīng)脈及膀胱經(jīng)的密切聯(lián)系調(diào)節(jié)多臟腑的功能,達(dá)到改善腦功能的功效。其經(jīng)過(guò)多年臨床研究,逐步總結(jié)出以針刺督脈腧穴為主,治療中風(fēng)、眩暈、癡呆等腦系病證的通督調(diào)神針刺法,取得顯著的療效［12-18］。張道宗認(rèn)為,督脈經(jīng)氣衰退、陽(yáng)氣不振,致使痰濕瘀阻,氣血布散不暢,最終導(dǎo)致眩暈反復(fù)發(fā)作［19］。針刺治療選用百會(huì)、神庭、大椎等督脈腧穴為主。百會(huì)為督脈經(jīng)穴,是膀胱經(jīng)與督脈的交會(huì)穴,具有平肝息風(fēng)、醒神開(kāi)竅、補(bǔ)髓止眩之功;大椎穴為“諸陽(yáng)之會(huì)”,具有宣通陽(yáng)氣,調(diào)節(jié)頭頸氣血運(yùn)行,改善腦絡(luò)循環(huán)之功用;神庭可“醒腦調(diào)神”。通督調(diào)神針刺法具有化瘀血、通腦絡(luò)、填髓海、醒神智之功,結(jié)合針刺足三里、豐隆,以健脾利濕、和胃化痰,共奏活血通絡(luò)、化痰止暈之功。

化瘀通絡(luò)灸法是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院楊駿教授團(tuán)隊(duì)結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出的治療腦血管疾病的常用療法,以百會(huì)穴壓灸為主,結(jié)合艾條灸神庭、大椎等督脈腧穴,臨床治療血管性癡呆、眩暈有顯著療效［20-22］。實(shí)驗(yàn)研究［23］發(fā)現(xiàn),化瘀通絡(luò)灸可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞活化、增殖、遷移產(chǎn)生明顯的調(diào)節(jié)作用,從而促進(jìn)血管生成。因此,筆者推測(cè)化瘀通絡(luò)灸可能通過(guò)改善后循環(huán)系統(tǒng)血管內(nèi)皮功能而達(dá)到改善血流量、減輕眩暈的功效。

本研究將通督調(diào)神針刺與化瘀通絡(luò)灸相結(jié)合治療PCIV,結(jié)果顯示,治療組在改善DHI評(píng)分和痰瘀阻絡(luò)證積分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組,臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。動(dòng)脈粥樣硬化是腦血管疾病的主要病因之一,血管內(nèi)皮損傷啟動(dòng)并加速動(dòng)脈硬化的過(guò)程。有研究［24-25］發(fā)現(xiàn),循環(huán)EPCs數(shù)量減少,促使并加速了腦動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。本研究發(fā)現(xiàn),通督調(diào)神針刺結(jié)合化瘀通絡(luò)灸可顯著提高PCIV患者靜脈血中EPCs數(shù)量。針灸治療可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展,從而改善后循環(huán)缺血,達(dá)到減輕眩暈、預(yù)防腦梗死的目的,這可能是其治療PCIV的作用機(jī)制之一。