盛紅梅,汪 瑛,陳少飛,王振亞,柳 燕,馬 月

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230061)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病發(fā)展至后期出現(xiàn)的一種嚴(yán)重微血管并發(fā)癥,已經(jīng)成為終末期腎臟病以及糖尿病致死的主要原因［1］。DN起病較隱匿,Mogensen臨床分期［2］依據(jù)尿蛋白量將DN劃分為Ⅰ～Ⅲ期(表現(xiàn)為微量白蛋白尿)和Ⅳ～Ⅴ期(表現(xiàn)為大量蛋白尿),早期及時(shí)有效控制微量白蛋白尿是逆轉(zhuǎn)DN的關(guān)鍵［3］。據(jù)統(tǒng)計(jì),有30%～40%糖尿病患者最終會(huì)發(fā)展至DN,給社會(huì)和患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。然而,目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DN的治療主要以改善生活方式為基礎(chǔ),控制疾病危險(xiǎn)因素(如血糖、血脂)、保護(hù)腎功能、改善微循環(huán)等綜合治療為主［5］,尚無針對該病的特效藥物。因此,積極尋求有效的治療措施,及時(shí)有效控制DN患者的微量白蛋白尿水平,有效逆轉(zhuǎn)腎功能損害,對提高患者生活質(zhì)量及預(yù)后具有重要意義。

整體觀念和辨證論治指導(dǎo)下的中醫(yī)學(xué),對控制DN的病情發(fā)展具有一定優(yōu)勢。筆者在全國名老中醫(yī)馬駿主任醫(yī)師指導(dǎo)下,采用其臨床驗(yàn)方——益腎化濁湯,治療DN伴微量白蛋白尿取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》［6］。①患者有多飲、多尿、多食、體質(zhì)量下降癥狀。②靜脈血漿葡萄糖檢測提示:空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)≥7.0 mmol/L,或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L,或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L,或糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)≥6.5%。③沒有典型癥狀患者,則需要改日復(fù)查確診。

(2)DN診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合DN Ⅲ期(Mogensen臨床分期)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。②尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin/creatinine ratio,UACR)為30～300 mg/g,且腎小球?yàn)V過率估算值(estimated glomerular filtration,eGFR)≥60 mL/(min·1.73 m2)。

1.1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］制定腎陰陽兩虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥:咽干口燥、神疲乏力、氣短懶言、五心煩熱。次癥:頭暈、心悸、失眠、顏面肢體浮腫、面色黯淡、舌紅、少苔、脈細(xì)弱。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合DN診斷標(biāo)準(zhǔn);③符合DN Ⅲ期診斷標(biāo)準(zhǔn);④符合腎陰陽兩虛證診斷標(biāo)準(zhǔn);⑤具有完全民事行為能力,入組前需簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①診斷為1型糖尿病,或妊娠期糖尿病,或特殊類型糖尿病患者;②UACR>300 mg/g,或eGFR<60 mL/(min·1.73 m2);③有糖尿病酮癥酸中毒史;④因腎臟病或其他非2型糖尿病引起的腎損傷;⑤有惡性腫瘤、嚴(yán)重自身免疫系統(tǒng)疾史,或其他嚴(yán)重心、腦、肝損傷;⑥具有意識、認(rèn)知等功能障礙或有精神史;⑦治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重感染癥狀及體征。

1.4 一般資料 納入2021年1月至2022年5月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病科收治的DN Ⅲ期伴微量白蛋白尿患者64例作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組32例。觀察組男19例,女13例;平均年齡(55.19±4.69)歲;平均病程(9.19±3.37)d。對照組男17例,女15例;平均年齡(55.91±4.80)歲;平均病程(9.44±3.50)d。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 對照組患者采用原有控制血糖及血壓的治療方案,如治療過程中出現(xiàn)血糖控制不佳,則調(diào)整控制血糖方案,控制FBG<7.0 mmol/L,餐后2 h血糖<10.0 mmol/L,血壓升高者需將血壓控制在130/80 mmHg以下,并首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制類藥物或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物,并加用胰激肽原酶腸溶片(上海麗珠制藥有限公司)120 IU,餐前口服,每日3次。觀察組在對照組治療方案基礎(chǔ)上服用益腎化濁湯,藥物組成:薏苡仁30 g,墨旱蓮25 g,六月雪、茯苓、山藥、小薊各20 g,酒女貞子、菟絲子、枸杞子、黃芪各15 g,當(dāng)歸、黨參、白芍、車前子(包煎)各10 g,白術(shù)、陳皮各9 g,砂仁、白豆蔻各6 g。以上中藥飲片均購自安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中草藥房。每日1劑,早晚水煎服,10 d為1個(gè)療程,共治療4個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 兩組患者治療前后腎功能檢測 分別于治療前后留取患者空腹靜脈血標(biāo)本及晨起中段尿液標(biāo)本5 mL,采用美國貝克曼庫爾特商貿(mào)有限公司生產(chǎn)的 AU680 型全自動(dòng)生化分析儀檢測血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血清肌酐(serum creatinine,SCr)水平;使用羅氏 cobas c702分析儀,采用免疫比濁法檢測尿白蛋白水平;使用羅氏 cobas c502分析儀,采用苦味酸法檢測尿肌酐水平。根據(jù)UACR計(jì)算公式得出UACR水平:UACR=尿白蛋白(mg/L)/尿肌酐(g/L);eGFR計(jì)算公式采用MDRD方程計(jì)算:eGFR=175×(SCr×0.011 31)-1.154×(年齡)-0.203×1.210［若為黑種人］×0.742［若為女性］。

2.2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］中癥狀分級量化表,將臨床癥狀(咽干口燥、神疲乏力、氣短懶言、五心煩熱)分為無、輕、中、重度,分別計(jì)0、1、2、3分。證候總積分越低表示療效越好。

2.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］和《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)》［8］中對DN的療效評定標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效:臨床癥狀完全消失或明顯好轉(zhuǎn),UACR下降率≥50%或基本恢復(fù)正常范圍;有效:臨床癥狀有所好轉(zhuǎn),30%≤UACR下降率<50%;無效:臨床癥狀無好轉(zhuǎn),UACR下降率<30%;UACR下降率=(治療前UACR-治療后UACR)/治療前UACR×100%。

2.2.4 安全性觀察 觀察和記錄治療過程中是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)及大便常規(guī)、血常規(guī)、肝功能、心電圖情況。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效分布比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

3.2 兩組患者中醫(yī)癥狀評分比較 兩組患者治療前中醫(yī)癥狀評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后中醫(yī)癥狀評分均較治療前顯著減少(P<0.05),兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分差值比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較

3.3 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較 兩組患者治療前BUN、SCr、UACR、eGFR水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較,治療后兩組患者BUN、SCr、UACR水平均顯著下降(P<0.05),eGFR水平顯著升高(P<0.05);兩組患者治療前后BUN、SCr、UACR、eGFR差值比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

3.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

DN可歸屬于中醫(yī)學(xué)“尿濁”“水腫”“消渴”“膏淋”等范疇。《景岳全書》言:“下消者,下焦病也,小便黃赤,為淋為濁,如膏如脂,其病在腎,故又名腎病也?！庇捎谙什∵w延不愈,致使陰傷為本、燥熱為標(biāo),內(nèi)熱既灼耗腎陰又損傷脾氣,導(dǎo)致正氣不足;脾腎兩臟皆虧,則致水液代謝失常,脾腎精微下注,痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物積聚,發(fā)為本?。?］。

有學(xué)者［10］認(rèn)為,糖尿病患者多喜食肥甘厚味,最終導(dǎo)致濕濁、瘀濁、濁毒,故祛濁化濕需貫穿始終。有學(xué)者指出,在DN的發(fā)病過程中,隨著病情進(jìn)展,患者體質(zhì)從陰虛逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)闅怅巸商?再進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)殛庩杻商摚?1］。筆者根據(jù)臨床實(shí)踐總結(jié)認(rèn)為,治療DN微量蛋白尿應(yīng)以益腎固本為基礎(chǔ),再針對脾腎不足日久產(chǎn)生的濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物而進(jìn)行化濁、活血、清利下焦等治療。故治療本病應(yīng)以疏調(diào)腎經(jīng)、益腎健脾、利濕化濁、活血通絡(luò)、通利下焦為治則。本研究所采用的益腎化濁湯為安徽省首屆名老中醫(yī),全國第二、三、四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師馬駿主任醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)方。筆者在馬駿醫(yī)師指導(dǎo)下,針對DN腎陰陽兩虛型證候特點(diǎn)而制定益腎化濁湯。組方中君藥女貞子、菟絲子、枸杞子為滋補(bǔ)肝腎之要藥,固精縮尿、平補(bǔ)陰陽,可治療肝腎不足之腰膝酸軟、虛勞精虧,又可養(yǎng)腎陰,治療腎精不足下消之尿頻、尿濁之癥。臣藥黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁健脾化濁。佐藥陳皮、砂仁、白豆蔻理氣健脾燥濕,助臣藥化濁之力;車前子利水滲濕,使?jié)裥皬男”闳?當(dāng)歸助君藥補(bǔ)益腎血,六月雪、小薊涼血止血、散瘀活血、清利下焦。諸藥合用,可有效改善DN患者咽干口燥、神疲乏力、氣短懶言、五心煩熱等癥狀,治療后觀察組證候積分明顯低于對照組,且觀察組療效顯著優(yōu)于對照組。

現(xiàn)代研究［12］也證實(shí),DN與慢性炎癥關(guān)系密切。益腎化濁湯組方中茯苓、白術(shù)、山藥、菟絲子為《景岳全書》中苓術(shù)菟絲子丸主要成分,可降低炎癥因子白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平［13］。相關(guān)研究［14］證實(shí)這兩項(xiàng)炎癥指標(biāo)與DN證型具有相關(guān)性。本研究選擇BUN、SCr、UACR、eGFR為主要觀察指標(biāo),其中BUN、SCr是反映腎功能損害情況的常規(guī)指標(biāo),其水平越高,提示腎小球?yàn)V過率越低,腎功能較差;eGFR是判斷腎功能正常與否的主要檢測指標(biāo),可判斷腎功能的損害程度［15］。方中茯苓、白術(shù)、山藥、菟絲子發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)作用,可降低BUN、SCr水平,提高eGFR水平,發(fā)揮保護(hù)腎功能的作用。機(jī)體中UACR水平處于相對穩(wěn)定狀態(tài),能夠準(zhǔn)確地反映腎功能損傷狀態(tài),其水平升高表示腎小管重吸收障礙,腎小管重吸收的白蛋白減少,出現(xiàn)蛋白尿,從而導(dǎo)致腎損傷［15］。方中黃芪可以增加腎臟的血流灌注,升高肝細(xì)胞生長因子水平［16］,從而減少蛋白尿形成,影響UACR水平。本研究結(jié)果也表明,治療后觀察組患者BUN、SCr、UACR水平均低于對照組,而eGFR水平高于對照組,提示益腎化濁湯能更有效地改善腎功能相關(guān)指標(biāo),減輕腎功能損害。

綜上所述,益腎化濁湯聯(lián)合基礎(chǔ)對癥療法治療DN,可有效改善腎功能,減輕微量蛋白尿,提高臨床療效。