林永艷,陳朝暉,金 晗,金祥雨,張文娣,余洋洋,梁 穎,唐超群,夏照生,代 建

(1.安徽中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,安徽 合肥 230031;2.安徽中醫(yī)藥大學針灸推拿學院,安徽 合肥 230012;3.安徽醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院,安徽 合肥 230031;4.安徽三聯(lián)學院護理學院,安徽 合肥 230071)

肩關節(jié)周圍炎是中老年人群中常見的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病,是由肩關節(jié)周圍關節(jié)囊及其韌帶、肌肉、肌腱等軟組織的損傷或變性引起的一種慢性無菌性炎癥反應［1］。在中國,肩關節(jié)周圍炎發(fā)病率為5%～8.79%［2］,且多好發(fā)于中年女性［3］。急性期肩關節(jié)周圍炎患者,肩部疼痛明顯,尤其是夜間疼痛劇烈,嚴重影響患者的生活質量。目前,急性期肩關節(jié)周圍炎的治療方法多以保守治療為主,當保守治療3～6個月后,若患者癥狀仍無明顯好轉,可考慮手術治療［4］。手術治療雖有一定的治療效果,但有可能會出現感染、麻醉事故、氣胸等并發(fā)癥［5-6］。與其他保守治療相比,手法治療不受場地、機器等限制,患者接受度高,且可以根據患者不同病情,及時調整治療方案。理筋正骨手法作為中醫(yī)特色診療方法之一,對肌肉骨骼系統(tǒng)疾病有較好的治療效果［7-8］。肌內效貼作為一種新型治療手段,使用方便,可以應用于身體多處肌肉和關節(jié),能有效緩解疼痛,改善關節(jié)活動度(range of motion,ROM)［9］。筆者采用理筋正骨手法聯(lián)合肌內效貼治療急性期肩關節(jié)周圍炎患者,取得較好療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參考中華中醫(yī)藥學會制定的《肩關節(jié)周圍炎(ZYYXH/T378-2012)》［10］中有關急性期肩關節(jié)周圍炎的診斷標準:起病急驟,疼痛劇烈,肌肉痙攣,關節(jié)活動受限;夜間劇痛,壓痛范圍廣泛,喙突、肩峰下、岡上肌、肱二頭肌長頭腱等部位均可出現壓痛;急性期可持續(xù)2～3周;X線攝片檢查一般呈陰性。

1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準;②所有患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①肩袖肌腱各層撕裂、骨折、脫位、神經損傷等引起肩部疼痛的疾病;②有外傷或肩部手術史者;③脊柱側凸或急性頸椎病患者;④其他不適合或無法完成治療計劃的疾病,如活動性感染、惡性腫瘤、出血傾向、活動性結核、妊娠;⑤拒絕接受本方法治療的患者。

1.4 一般資料 60例急性期肩關節(jié)周圍炎患者均來自安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院筋傷門診和安徽中醫(yī)藥大學國醫(yī)堂門診部。將60例患者隨機分為手法組和對照組,每組30例。手法組男12例,女18例;年齡43～63歲,平均年齡(52.43±5.03)歲;患側左肩18例,右肩12例;平均病程(14.37±3.58)d。對照組男14例,女16例;年齡43～63歲,平均年齡(53.17±5.01)歲;患側左肩17例,右肩13例;平均病程(16.67±2.72)d。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(性別:χ2=0.271,P=0.602,年齡:t=-0.566,P=0.574;患肩部位:χ2=0.069,P=0.793;病程:t=-2.803,P=0.059),具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 手法組 采用理筋正骨手法結合肌內效貼進行治療。

(1)理筋手法 患者正坐于治療椅上,施術者站于患者患側,先以法、揉法、撥法及按法松解肩關節(jié)周圍相關肌群(胸大肌、三角肌、斜方肌等),對于病程較長的患者,可在患處觸及筋結和條索,施術者可重點進行施術治療。后沿著手太陰經筋、手太陽經筋、手少陽經筋、手陽明經筋對遠端的肌肉進行松解,力度不宜過重,以患者感到酸脹為宜。

(2)正骨手法 施術者站于患者患肩側后方,一手握住患者腕部,一手拇指、食指放在其肩部,在其肩部牽引的狀況下進行環(huán)轉搖動,幅度由小到大,速度宜慢,重復6～7次;施術者站在患側,雙手握住患者腕部,進行拔伸抖顫,重復6～7次;患者屈曲肘關節(jié),施術者握住患側腕部,輕柔向上提拉,并逐漸增加活動范圍,以不引起患者疼痛為度,重復6～7次。正骨手法要循序漸進,根據患者主觀疼痛感受,適當調整肩關節(jié)活動范圍,切忌粗暴生硬。

(3)整理手法 患者取坐位,施術者位于患側。囑患者肩部自然下垂,施術者采用抖法和捋順法進一步放松肩部。

手法治療每次30 min,每周治療3次,連續(xù)治療8周。

(4)肌內效貼貼扎方法 患者取坐位,患肩外展30°、外旋、后伸,肘關節(jié)處于伸直狀態(tài)。第一條帶:X形(自然拉力),錨在肩關節(jié)疼痛點,尾向兩端延展。第二條帶:Y形(自然拉力),錨在橈骨粗隆處,尾沿肱二頭肌長頭、短頭延展,分別止于喙突及盂上結節(jié)處。

每次理筋正骨手法治療后進行貼扎,貼扎時間為24 h,每周治療3次,連續(xù)治療8周。

2.1.2 對照組 運用超短波療法結合肌內效貼進行治療。

(1)超短波療法 采用LDT CD31落地超短波電療機(上海醫(yī)療器械高技術公司生產,出廠編號 160800)。超短波參數:波長7.37 m,工作頻率40.68 MHz。治療前啟動超短波電療機,預熱5 min,預熱完成后患者取臥位,兩個中號板狀電極前后對置于患肩,電極與治療部位間隔3～4 cm,啟動微熱量,治療15 min,每周治療3次,連續(xù)治療8周。

(2)肌內效貼貼扎方法 操作同治療組。

2.2 療效評價方法

2.2.1 視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)評分 取10 cm長的直線,平均刻上10個刻度,0表示無痛,10表示難以忍受的疼痛,讓患者根據疼痛程度在帶有刻度的直線上標記,治療師記下刻度,重復3次,取其平均值。

2.2.2 壓痛閾值 采用Wagner Force TenTM-Model FDX數碼測力計(美國WAGNER公司生產),測量患者壓痛閾值,測量3次,取平均值。

2.2.3 肩關節(jié)ROM 分別在治療前后用量角器測量患者患肩外展、內收、前屈、后伸ROM。

2.2.4 肩關節(jié)功能Constant-Murley評分(Constant-Murley score,CMS) 采用CMS量表評估患者肩關節(jié)功能,評估內容分為4個部分(肌力、關節(jié)ROM、日常生活能力、疼痛),總分100分,CMS評分越高,表明肩關節(jié)功能越好。

2.2.5 表面肌電積分肌電圖(integral electromyo-gram,iEMG) 使用10通道表面肌電檢測儀Flex Comp Infiniti(加拿大 Thought Technology 公司生產,國械注進20172072136) 測量iEMG值。在患者肩關節(jié)前屈、外展、后伸時測量三角肌前束、中束、后束的iEMG值,內收時測量胸大肌iEMG值,iEMG值越高說明肌肉募集程度越高。操作方法:患者取坐位,雙手自然下垂,用75%乙醇對三角肌和胸大肌進行局部無菌操作,將4塊電極片分別沿著平行于肌纖維方向貼于三角肌前束、中束、后束以及胸大肌部位?；颊呒珀P節(jié)先處于靜止中立位,前屈至最大角度并維持5 s,然后回到中立位。三角肌中束跟后束分別進行肩關節(jié)外展和后伸測試,胸大肌進行內收測試,內收時,患肩先處于20°屈曲位,再做內收動作。每個動作應緩慢平穩(wěn),以患者感到舒適為主。

2.2.6 療效評定標準 根據《中醫(yī)病證診斷療效標準》［11］評估肩關節(jié)周圍炎臨床療效。治愈:肩部無疼痛感,肩關節(jié)活動不受限。顯效:肩部無疼痛感,在過度勞累后有明顯酸沉不適感,休息后癥狀消失,ROM正常。有效:肩部疼痛稍減輕,肩關節(jié)功能較治療前稍擴大。無效:疼痛未減輕,肩關節(jié)功能活動無變化。

3 結果

3.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),手法組優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

3.2 兩組患者治療前后VAS評分比較 治療前兩組VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組治療后VAS評分均較治療前下降(P<0.05),且手法組降低程度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較

3.3 兩組患者治療前后壓痛閾值比較 兩組治療前壓痛閾值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后兩組壓痛閾值均升高(P<0.05),手法組患者壓痛閾值改善程度大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后壓痛閾值比較

3.4 兩組患者治療前后CMS比較 治療前兩組患者CMS比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組治療后CMS均顯著升高(P<0.05),且手法組CMS升高程度大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后CMS比較

3.5 兩組患者治療前后肩關節(jié)ROM比較 治療前兩組患者肩關節(jié)前屈、后伸、外展和內收ROM比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與治療前比較,兩組患者治療后肩關節(jié)ROM均升高(P<0.05),且手法組升高程度大于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后肩關節(jié)前屈、后伸、外展、內收ROM比較

3.6 兩組患者治療前后iEMG值比較 治療前兩組患者iEMG值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患者治療后iEMG值均較治療前明顯升高(P<0.05),且手法組升高程度大于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后三角肌、胸大肌iEMG值比較

4 討論

肩關節(jié)周圍炎在中醫(yī)學中屬于慢性“筋傷”的范疇,多由于年老體衰,氣血虧虛,風寒濕外邪侵襲肩部所致。夜間疼痛作為急性期肩關節(jié)周圍炎的典型表現之一,引起的睡眠障礙會影響人體免疫系統(tǒng),導致向膠質細胞介導的促炎狀態(tài)轉變,使疼痛敏感性增加［12］,同時長期的睡眠障礙易給患者帶來抑郁或焦慮等心理問題［13］。研究［14］顯示,心理問題會增加肩部肌肉的張力,影響肩部肌肉運動單位的募集,并通過下丘腦—垂體—腎上腺軸的介導作用進一步加劇肌肉疼痛并造成協(xié)調能力下降。

從現代醫(yī)學角度看,經筋相當于人體的筋肉系統(tǒng),通過神經系統(tǒng)的調控,維持人體正常運動。手太陰經筋在肩關節(jié)周圍的循行路線相當于現代解剖學中的肱二頭肌長頭、胸大肌、胸小肌等肌筋膜鏈;手太陽經筋在肩關節(jié)周圍的循行路線相當于肱三頭肌、斜方肌等肌筋膜鏈;手少陽經筋在肩關節(jié)周圍的循行路線相當于肱三頭肌、三角肌等肌筋膜鏈;手陽明經筋在肩關節(jié)周圍的循行路線相當于三角肌前束、斜方肌、岡上肌和肩胛提肌等肌筋膜鏈。急性期的肩關節(jié)周圍炎常導致上述肌筋膜鏈中某些肌群功能異常,其引起的張力失衡會沿著循行應力傳導的方向影響急性期肩關節(jié)周圍炎患者的肩部活動［15］。對于急性期肩關節(jié)周圍炎患者的治療,可沿著上述經筋循行路線,尋找筋結,進行理筋,通過手法的力學作用,促進肩關節(jié)周圍血液循環(huán),降低肩關節(jié)周圍肌群的肌張力。同時,由于筋骨之間關系密切,長時間的傷筋疾病必然會導致骨錯縫的發(fā)生,即“筋骨同病”［16］。因此,在治療急性期肩關節(jié)周圍炎患者時,除了相應部位的理筋手法外,還應強調局部的正骨手法,從而恢復肩胛骨和肱骨的正常解剖位置,解除軟組織粘連,提高患者肩關節(jié)的ROM。

肌內效貼貼扎技術是近年應用于臨床的治療手段,以生物力學及結構解剖學為基礎,通過持續(xù)性牽拉達到治療疾病的目的［17］。根據門控理論,肌內效貼通過刺激神經系統(tǒng)的感覺通路,增加傳入反饋以減少傳導痛覺的神經纖維輸入,從而起到鎮(zhèn)痛作用。同時,肌內效貼通過增加神經感知,刺激力學感受器,并機械調整肌肉和關節(jié)的位置,輔助薄弱的肌群,增強肌肉和關節(jié)的功能［18］。有研究［19-20］證實,使用肌內效貼能夠有效緩解患者肩關節(jié)疼痛,改善肩關節(jié)功能。

對照組的超短波療法與其他物理治療相比,作用范圍更深透,可以有效改善局部組織血液循環(huán),促進巨噬細胞M1向M2極化,抑制炎癥反應［21］,同時可以干擾痛覺沖動的傳導,從而緩解疼痛,改善肩關節(jié)ROM［22］。但是,超短波療法作為一種高頻電療法,對治療環(huán)境要求較高,禁忌證較多,其安全性低于手法治療。

肩關節(jié)前屈、后伸、外展、內收活動度與三角肌、胸大肌密切相關,急性期肩關節(jié)周圍炎患者常傷及這兩塊肌肉。因此,本研究采用表面肌電儀采集三角肌和胸大肌在主動活動時的肌電信號,以iEMG值為測量標準,反映三角肌、胸大肌的力量及募集程度的變化。iEMG作為一種客觀可靠的評估方法,可以對肩關節(jié)周圍炎患者肩關節(jié)周圍肌群的激活程度進行測試,從而反映不同治療方法對肩關節(jié)周圍肌群的改善程度。同時,VAS評分可從主觀上反映急性期肩關節(jié)周圍炎患者的疼痛程度,壓痛儀從客觀水平反映患者治療前后疼痛程度的改善狀況。本研究發(fā)現,手法組iEMG值升高幅度明顯高于對照組(P<0.05),VAS評分下降幅度大于對照組(P<0.05),壓痛閾值提高程度大于對照組(P<0.05),說明該治療能夠改善患者肩關節(jié)功能。

綜上,理筋正骨手法結合肌內效貼治療急性期肩關節(jié)周圍炎患者,療效顯著,能緩解疼痛,提高患者肩關節(jié)ROM且安全有效。