董 薇,郝文杰,楊文明,黃 鵬

(1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031;2.安徽中醫(yī)藥大學,安徽 合肥 230012;3.新安醫(yī)學教育部重點實驗室,安徽 合肥 230038)

肝豆狀核變性(hepatolenticular degeneration,HLD),又稱Wilson病,是由于ATP7B基因突變導致銅代謝障礙的常染色體隱性遺傳疾病［1］。有研究［2］指出,40%～60% HLD患者最早受累的部位是肝臟,其病理變化過程為脂肪肝性肝炎、肝纖維化,最終進展為肝硬化［3］。目前,對HLD患者的肝臟病變實施排銅保肝療法已得到國際公認,但盲目的排銅治療反而會增加患者肝臟的負擔［4］。中醫(yī)學根據(jù)HLD的臨床表現(xiàn),將其歸為“肝風”“癥積”等范疇,正虛毒蘊、痰瘀互結(jié),導致肝絡(luò)微癥積［5］,發(fā)病階段與肝纖維化病程相對應(yīng)。根據(jù)不同證型給予個性化治療方案,使患者獲得更為有效的治療效果是中醫(yī)治療優(yōu)勢所在［6］。但如何將HLD患者的中醫(yī)證型與其肝臟病理過程、臨床癥狀建立更為科學的關(guān)聯(lián),是目前中醫(yī)臨床治療HLD患者的研究方向。二維超聲剪切波測量是超聲彈性新技術(shù)的一種,其基于超聲二維圖像對肝臟纖維化程度進行無創(chuàng)測量評估,已被研究［7-8］證實可在較大程度上替代有創(chuàng)的肝臟組織學穿刺病理檢查。本研究擬探討HLD患者不同證型的二維超聲剪切波測量特點,并將其與臨床各項指標進行相關(guān)性分析,為中醫(yī)辨證論治HLD提供客觀化依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 診斷及中醫(yī)證候分型標準 HLD的診斷符合《中國肝豆狀核變性診治指南2021》［9］中的診斷標準;中醫(yī)證候分型參照2012年發(fā)布的《肝豆狀核變性中醫(yī)臨床路徑》［10］中的辨證分型標準。痰瘀互結(jié)型:肢體抖動,言語不利,反應(yīng)遲鈍,表情呆板,胸脘痞滿,泛惡流涎,納呆便秘,脅下硬結(jié),按之疼痛,夜間尤甚,肌膚甲錯,舌質(zhì)淡有瘀斑,苔薄膩,脈弦。濕熱內(nèi)蘊型:手足顫動,行走艱難,肢僵攣縮,流涎不止,口苦或臭,納谷不香,脘腹脹滿,尿赤便結(jié),舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。肝腎陰虛證:肢體抖動,手舞足蹈,扭轉(zhuǎn)痙攣,呆傻愚笨,言語含糊,腰膝酸軟,頭暈?zāi)垦?口咽干燥,五心煩熱,盜汗便秘,舌紅少苔,脈弦細數(shù)。

1.2 納入標準 ①符合HLD診斷標準。②符合HLD中醫(yī)辨證分型標準。③完成肝功能、肝纖維化相關(guān)生化指標檢測和肝臟超聲檢查。④所有患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并病毒性肝炎、藥物中毒性肝病、自身免疫性肝病者。②合并嚴重精神障礙等不能配合檢查者。③臨床資料不全者。

1.4 一般資料 選取2022年5月至2023年2月就診于安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病三科的89名患者為研究對象。其中男59例,女30例;年齡7～51歲,平均年齡(21.89±10.14)歲;病程0.02～31年,平均病程(8.01±6.03)年。分為痰瘀互結(jié)證組(44例)、濕熱內(nèi)蘊證組(33例)、肝腎陰虛證組(12例)。其中痰瘀互結(jié)證組男28例,女16例,平均年齡(23.29±9.90)歲,平均病程(7.93±6.80)年;濕熱內(nèi)蘊證組男20例,女13例,平均年齡(21.00±10.26)歲,平均病程(8.61±5.66)年;肝腎陰虛證組男11例,女1例,平均年齡(19.17±10.68)歲,平均病程(6.67±3.73)年。3組患者性別、年齡、病程比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準(批準號:2021MCZQ07)。

2 方法

2.1 二維超聲剪切波測量 患者清晨空腹進行超聲檢查,在患者配合良好情況下,測量門靜脈主干內(nèi)徑,并對肝右葉進行二維超聲剪切波測量,同時獲取患者肝臟剪切波速度以及脂肪衰減系數(shù),所有患者的超聲剪切波測量均進行5次,取平均值。

2.2 臨床生化指標采集 所有患者空腹狀態(tài)下靜脈取血,檢測肝纖維化4項指標:透明質(zhì)酸酶(hyaluronidase,HA)、層黏連蛋白(laminin,LN)、Ⅳ型膠原(collage type Ⅳ,CⅣ)、Ⅲ型前膠原N端肽(type Ⅲ procollagen amino terminal propeptide,PⅢNP)水平,并檢測肝功能指標:血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)水平。

3 結(jié)果

3.1 3組患者二維超聲剪切波測量指標比較 3組患者門靜脈內(nèi)徑比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與痰瘀互結(jié)證組比較,濕熱內(nèi)蘊證和肝腎陰虛證組剪切波速度均顯著降低(P<0.05);與濕熱內(nèi)蘊證組比較,肝腎陰虛證組剪切波速度顯著降低(P<0.05),脂肪衰減系數(shù)顯著減小(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者二維超聲剪切波測量指標比較

3.2 3組患者臨床生化指標水平比較 與痰瘀互結(jié)證組比較,肝腎陰虛證組HA水平顯著降低(P<0.05),其他生化指標各組之間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者臨床生化指標水平比較

3.3 3種證型患者二維超聲剪切波測量指標與HA的相關(guān)性分析 3種中醫(yī)證型患者二維超聲剪切波速度與HA存在正相關(guān)(P<0.05),脂肪衰減系數(shù)與HA之間無相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 3種證型患者剪切波測量指標與HA的相關(guān)性

3.4 剪切波速度、脂肪衰減系數(shù)、HA在HLD不同證型中的ROC曲線分析 ROC曲線顯示,剪切波速度、脂肪衰減系數(shù)、HA在鑒別痰瘀互結(jié)證與濕熱內(nèi)蘊證的AUC分別為0.677、0.629、0.643,以剪切波速度的診斷價值最高(圖1A);剪切波速度、脂肪衰減系數(shù)、HA在鑒別痰瘀互結(jié)證與肝腎陰虛證的AUC分別為0.760、0.592、0.733,以剪切波速度的診斷價值最高(圖1B);剪切波速度、脂肪衰減系數(shù)、HA在鑒別濕熱內(nèi)蘊證與肝腎陰虛證的AUC分別為0.566、0.703、0.601,以脂肪衰減系數(shù)的診斷價值最高(圖1C)。

注:A.痰瘀互結(jié)證與濕熱內(nèi)蘊證鑒別;B痰瘀互結(jié)證與肝腎陰虛證鑒別;C.濕熱內(nèi)蘊證與肝腎陰虛證鑒別

4 討論

HLD患者病機總屬以肝腎陰虛為本、痰瘀互結(jié)為標［11］。目前,西醫(yī)治療本病手段有限,而中醫(yī)藥辨證論治HLD的臨床療效顯著［12-14］。如何采用現(xiàn)代醫(yī)學的方法對HLD患者的中醫(yī)辨證分型進行驗證以更好地指導臨床用藥,是當前研究HLD的熱點和重點所在。有研究［15］指出,HLD患者的肝臟病變是由于肝細胞內(nèi)銅離子過多而致肝細胞壞死、肝細胞脂肪變性,最終導致肝纖維化、肝硬化。HLD的中醫(yī)病機演變?yōu)橄忍旆A賦不足,毒邪蜇伏于肝腎,日久導致肝腎精虛,精不化血,精血兩虛,伏毒內(nèi)聚,出現(xiàn)虛實錯雜,痰、瘀、濕等病理因素進一步阻滯氣機,產(chǎn)生癥積。中西醫(yī)關(guān)于HLD發(fā)病理論的相似性為本研究奠定了理論基礎(chǔ)。早期肝纖維化具有可逆轉(zhuǎn)性,因此延緩甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化,對肝硬化和肝癌的預防及治療具有積極的意義［16］。本研究根據(jù)HLD的不同證型,采用二維超聲剪切波測量指標以及肝纖維化和肝功能相關(guān)指標,并對組間具有差異性的剪切波速度、肝臟脂肪衰減系數(shù)以及HA進行相關(guān)性分析,探討中醫(yī)診治HLD的辨證機制。

本研究從臨床角度出發(fā),根據(jù)HLD患者不同體質(zhì)和感邪輕重,在疾病不同階段將患者辨證分型為痰瘀互結(jié)、濕熱內(nèi)蘊、肝腎陰虛3類［17］,采用二維超聲剪切波測量指標評估不同中醫(yī)證型的HLD肝臟纖維化程度。研究［18-19］表明,肝臟二維超聲剪切波速度是反映肝臟硬度的直接指標,也是無創(chuàng)反映肝纖維化程度的最優(yōu)指標。目前,《2017年歐洲超聲醫(yī)學和生物學聯(lián)合會肝臟彈性超聲臨床應(yīng)用指南和建議》《2018年世界超聲醫(yī)學和生物學聯(lián)合會指南》均認為,剪切波速度可用于HLD肝纖維化程度的無創(chuàng)性診斷和預測。而HA是由肝竇內(nèi)質(zhì)細胞攝取并分解,同樣用于反映肝纖維化的嚴重程度［20-22］。本研究結(jié)果表明,痰瘀互結(jié)、濕熱內(nèi)蘊、肝腎陰虛3型HLD患者的肝臟剪切波速度依次遞減(P<0.05),這也直接驗證了對HLD患者進行臨床辨證分型的準確性以及據(jù)此進行下一步用藥的正確性。

既往研究［23-24］指出,HLD患者不同中醫(yī)證型之間肝纖維化程度存在一定的差異,但針對HLD患者臨床癥狀最輕的肝腎陰虛型,尚未能給出鑒別于其他證型的敏感分型指標。如何在肝腎陰虛型進一步轉(zhuǎn)變?yōu)闈駸醿?nèi)蘊型時進行早期識別,對臨床用藥具有重要價值。在進行二維超聲剪切波測量的同時,可以獲得肝臟組織內(nèi)脂肪衰減系數(shù),這一指標反映了肝臟組織內(nèi)脂肪含量以及肝細胞脂肪變性的程度［25-26］。本研究結(jié)果表明,濕熱內(nèi)蘊型HLD患者的脂肪衰減系數(shù)高于其他兩型,提示濕熱內(nèi)蘊型HLD患者的肝臟病變可能以肝細胞脂肪變性為主,尚未達到肝纖維化的程度。在鑒別濕熱內(nèi)蘊與肝腎陰虛證型時,以脂肪衰減系數(shù)的診斷價值最高(AUC為0.703);若需要鑒別濕熱內(nèi)蘊與痰瘀互結(jié)證型,則以肝臟剪切波速度的價值最高(AUC為0.677)。結(jié)果進一步證實了HLD患者的中醫(yī)辨證分型中肝腎陰虛、濕熱內(nèi)蘊、痰瘀互結(jié)3型的肝臟病變是呈逐漸加重的狀態(tài),與西醫(yī)理論提出的肝細胞脂肪壞死、肝纖維化的病理過程基本一致。

綜上所述,肝腎陰虛、濕熱內(nèi)蘊、痰瘀互結(jié)3種證型的剪切波速度、HA水平呈現(xiàn)出逐步上升的趨勢,且二者之間呈正相關(guān),驗證了HLD患者肝腎陰虛、濕熱內(nèi)蘊、痰瘀互結(jié)3型間肝臟的病變程度不斷加劇,也進一步驗證了中醫(yī)對HLD患者進行辨證分型的重要性和必要性。此外,針對臨床癥狀較輕的HLD患者,在條件允許的情況下進行肝臟脂肪衰減系數(shù)測量,能更早發(fā)現(xiàn)HLD患者在不同證型之間的轉(zhuǎn)變,為進行臨床個性化、精準化的診治提供參考依據(jù)。