劉倩，宋莎莎，王全慶

安康市中心醫(yī)院急診醫(yī)學科(內(nèi)科)1、卒中中心2，陜西 安康 725000

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是我國高發(fā)的腦血管疾病，死亡率僅低于癌癥、心臟病，位居世界第三。目前，全球范圍腦卒中的年發(fā)病人數(shù)為200萬～250萬且處于持續(xù)上升階段，其中AIS占比高達83.00%，成為老齡化社會主要致殘性疾病，對患者的生理、心理健康造成不良影響[1]。研究表明，AIS的早期治療關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管，恢復血流血供，但多年實踐發(fā)現(xiàn)其治療時間窗較為嚴格，若不能在時間窗內(nèi)(4.5 h內(nèi))進行溶栓治療則難以逆轉(zhuǎn)病情[2]。文獻指出，在時間窗內(nèi)盡早接受溶栓治療救治的效果越理想，但院內(nèi)救治時間延誤(如救治不合理、綠色通道管理不善、對“時間窗”缺乏認知、分工不明確等)是導致無法在“時間窗”內(nèi)無法得到有效治療的主要因素[3]，因此，盡早制定一個有效縮短院內(nèi)延誤優(yōu)化方案迫在眉睫。醫(yī)療失效模式與效應分析(HFMEA)模型作為精益化的管理方案能夠量化分析管理流程期間的失效風險及原因，在風險發(fā)生前對其進行干預和預防，可降低醫(yī)療風險發(fā)生率，最終達到持續(xù)改進質(zhì)量的目的[4]。本研究主要探討基于醫(yī)療失效模式與效應分析(HFMEA)模型的管理方案在AIS 患者急救過程中的應用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2022 年2 月安康市中心醫(yī)院收治的150 例AIS 患者作為研究對象。納入標準：(1)符合AIS 診斷標準[5]；(2)經(jīng)影像學檢查(MRI 或CT)檢查確診；(3)發(fā)病至接診時間在4.5 h 內(nèi)；(4)患者均為首次發(fā)病，未接受過相關(guān)治療；(5)患者及其家屬知情本次研究目的后簽署同意書。排除標準：(1)合并嚴重免疫或血液系統(tǒng)疾病者；(2)合并主要臟器(心、肝、腎)嚴重障礙者；(3)合并惡性腫瘤疾病或精神病史者；(4)有血管介入治療或溶栓絕對禁忌證者；(5)在外院已經(jīng)完成檢查轉(zhuǎn)入我院治療者。按簡單隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各75 例，兩組患者臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的臨床資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的臨床資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[,n(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)BMI指數(shù)(%)入院NIHSS評分基礎(chǔ)疾病男女觀察組對照組t/χ2值P值75 75 39(52.00)41(54.67)36(48.00)34(45.33)0.107 0.743 62.97±4.28 62.01±5.17 1.238 0.217 23.78±3.28 23.09±2.98 1.348 0.179 8.28±1.34 8.19±1.28 0.421 0.675高血壓21(28.00)20(26.67)糖尿病30(40.00)27(36.00)高血脂24(32.00)28(37.33)0.573 0.829

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 該組患者實施常規(guī)急救護理。具體方法：入院后首先掛號、抽血檢查、影像學檢查、多學科會診、內(nèi)科用藥、介入治療，上述流程均遵循繳費、檢查、就診等順序。

1.2.2 觀察組 該組患者實施基于HFMEA模型的管理方案。具體方法：(1)擬定主題：首先明確患者導致患者院內(nèi)救治延遲的主要原因，并根據(jù)HFMEA模式及步驟確定優(yōu)化AIS急救流程。(2)組建小組：根據(jù)HFMEA模型管理所需人員特點，選擇多學科(急診科、神經(jīng)內(nèi)科、放射科)人員共9 名，護理專家4 名，對小組成員進行培訓，主要包括HFMEA 模型知識、急救流程，護理期間確保參與人員對急救流程充分掌握。(3)風險因素分析：運用結(jié)構(gòu)分析法對救治期間可能出現(xiàn)的風險環(huán)節(jié)(預檢分診、初步診治、輔助檢查、與家屬談話、溶栓前準備、介入治療)并制定改進措施(見表2)。(4)優(yōu)化方案：討論高危環(huán)節(jié)及風險發(fā)生的原因，并結(jié)合醫(yī)院的實際情況進行優(yōu)化、總結(jié)，降低風險，對優(yōu)化方案的實施情況進行監(jiān)督，就救治流程中出現(xiàn)的問題進行討論并解決，1次/周，每月末總結(jié)。

表2 AIS急救流程HFMEA模型及改善措施Table 2 HFMEA model and improvement measures for emergency treatment process of acute stroke

1.3 觀察指標 (1)治療相關(guān)指標：比較兩組患者入院開始到接受治療的相關(guān)指標，包括入院至接診時間(DTT)、入院至見到急診醫(yī)師時間(DTP)、入院至檢驗報告獲取時間(DTL)、入院至CT 報告獲取時間(DTI)、入院至溶栓時間(DNT)。(2)DNT達標率：比較兩組患者的DNT)達標率，以DNT 小于60 min 為達標。(3)神經(jīng)功能缺損程度：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[6]評估兩組患者護理前后的神經(jīng)功能缺損程度。該量表共15 項，每項0～3 分，分值越高神經(jīng)功能缺損越嚴重。(4)臨床結(jié)局：護理結(jié)束時比較兩組患者的血管再通、癥狀性腦出血、死亡等臨床結(jié)局。(5)家屬滿意度：護理結(jié)束時采用本院自制滿意度調(diào)查問卷調(diào)查兩組患者家屬對護理的滿意率。共計100分。滿意90～100分；較滿意60～89分；不滿意59分及以下。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院開始至接受治療的相關(guān)指標比較 觀察組患者的DTT、DTP、DTL、DTI 及DNT 明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者入院開始到接受治療相關(guān)指標比較(，min)Table 3 Comparison of relevant indexes from admission to treatment in the two groups(,min)

表3 兩組患者入院開始到接受治療相關(guān)指標比較(，min)Table 3 Comparison of relevant indexes from admission to treatment in the two groups(,min)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)75 75 DTT 1.83±0.31 2.97±0.29 23.257 0.001 DTP 0.87±0.12 1.42±0.38 11.953 0.001 DTL 37.45±5.27 49.71±5.10 14.478 0.001 DTI 21.98±4.21 33.24±3.98 16.831 0.001 DNT 48.24±7.23 62.19±5.29 13.485 0.001

2.2 兩組患者的DNT 達標率比較 觀察組患者的DNT 達標率達標率為88.00%(66/75)，明顯高于對照組的65.33% (49/75)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=0.001，P＜0.05)。

2.3 兩組患者護理前后的NIHSS 評分比較 護理前，兩組患者的NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；護理后，兩組患者的NIHSS 評分均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護理前后的NIHSS評分比較(，分)Table 4 Comparison of NIHSS scores of patients in the two groups before and after nursing(,points)

表4 兩組患者護理前后的NIHSS評分比較(，分)Table 4 Comparison of NIHSS scores of patients in the two groups before and after nursing(,points)

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing,aP＜0.05.

組別觀察組對照組t值P值護理后3.21±0.41a 4.92±0.37a 26.814 0.001例數(shù)75 75護理前8.28±1.34 8.19±1.28 0.421 0.675

2.4 兩組患者的臨床結(jié)局比較 觀察組患者血管再通率為93.33%，高于對照組的70.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組患者的癥狀性腦出血率和死亡率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的臨床結(jié)局比較[例(%)]Table 5 Comparison of clinical outcomes between the two groups[n(%)]

2.5 兩組患者家屬對護理的滿意度比較 觀察組患者家屬的滿意率為90.67%，明顯高于對照組的78.67%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.160，P=0.041＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者家屬對護理的滿意度比較(例)Table 6 Comparison of family satisfaction between the two groups(n)

3 討論

AIS 屬于嚴重性的腦部血液異常突發(fā)疾病，發(fā)病急驟，進展快速，致殘率、致死率高，對國民生命安全造成嚴重影響[7]。治療此病的關(guān)鍵在于疏通栓塞血管，恢復腦組織血流供應，尤其是在時間窗口內(nèi)給予患者溶栓治療可改善患者預后[8]。調(diào)查顯示，AIS患者缺血的時間越長病情越嚴重，致殘率、致死率則越高，數(shù)據(jù)顯示AIS 患者病情每延長15 min，院內(nèi)病死率則增加5%，可見高效的救治模式是治療成功的關(guān)鍵[9]。

護理管理工作在AIS的救治過程中發(fā)揮舉足輕重的租用，但是學者發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的救治護理管理工作多具有盲目性、不確定性，因此容易延誤搶救治療時間，不僅影響急救效率，同時也不利于改善患者的預后[10]。隨著醫(yī)療護理模式的轉(zhuǎn)變，越來越多新型的護理理念及模式問世。HFMEA是近年來在臨床運用較為廣泛的一種新型急救管理方案，其最早在美國航空航天業(yè)中運用，之后逐漸在其他工業(yè)領(lǐng)域使用起來[11]。研究指出，HFEMA屬于是一種前瞻性的急救管理方案，在管理工作開展中首先明確導致?lián)尵裙ぷ餮诱`的因素并進行針對性的干預，對此能夠系統(tǒng)性的將風險指數(shù)數(shù)量化，并對風險項目的失效原因進行具體化分析，制定改善措施，優(yōu)化急救流程[12-13]。本研究顯示，觀察組患者的DTT、DTL、DTI及DNT均短于對照組，且觀察組的DNT達標率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。以上結(jié)果提示HFMEA 模型的管理方案可優(yōu)化AIS 患者急救流程，為搶救患者生命贏得更多時間。經(jīng)分析，HFMEA 模型的管理方案就影響急救流程的高危環(huán)節(jié)進行明確，以失效模式和原因為基礎(chǔ)做出了改進措施，進而優(yōu)化急救流程，明顯降低失效風險。

研究表明，HFMEA 模型的管理方案通過組建小組，并就“時間窗”這一專業(yè)知識對小組成員進行培訓，確保每個成員都能充分掌握，并引入標準化流程，設(shè)立AIS急救綠色通道，縮短各部門之間的協(xié)調(diào)時間，增加危險平臺預約，有助于家屬快速辦理入院，避免因不熟悉醫(yī)院環(huán)境而延誤救治時間，對改善患者預后有積極作用[14-16]。本研究對比了兩種急救流程下患者的臨床結(jié)局情況，結(jié)果顯示觀察組的血管再通率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示HFMEA模型的管理方案能夠有效優(yōu)化各個環(huán)節(jié)的搶救流程，盡最大可能保證患者在“時間窗”內(nèi)進行溶栓救治，由此提高溶栓治療率。此外，本研究顯示觀察組患者的NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，經(jīng)分析，院內(nèi)延誤時間縮短可提升急救效率，急救流程優(yōu)化后可幫助患者及時得到救治，盡早疏通栓塞血管，恢復腦組織血流，進而促進神經(jīng)功能恢復。滿意度是評價護理效果的客觀指標，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的家屬對護理的滿意率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示HFMEA 模型的管理可提高患者家屬滿意率。經(jīng)分析，HFMEA模型的管理通過積極量化各環(huán)節(jié)出現(xiàn)延誤的可能性及危害，分析找到失效的原因，并對此制定針對性的改進方案優(yōu)化策略，最終提升救治效果，故家屬的滿意率高[17]。

綜上所述，HFMEA 模型的管理方案應用于AIS患者的急救過程中可優(yōu)化急救流程，縮短DNT，提高DNT 達標率，促進患者神經(jīng)功能改善，整體改善臨床結(jié)局，提高家屬滿意率。