任慶萍，趙嘉誠，林海

西安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科二病區(qū)1、針灸推拿康復(fù)科2，陜西 西安 710021

腦梗死是臨床上常見的腦血管類病癥，具有高致殘率和高死亡率等特點，患者即便得到及時有效的治療，也需要較長時間的恢復(fù)期[1-2]。一般腦梗死患者的恢復(fù)期為發(fā)病兩周后到半年內(nèi)，這段時間的治療決定著患者預(yù)后的好壞。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，可通過脈沖磁場在大腦皮層產(chǎn)生作用，可有效修復(fù)大腦損傷神經(jīng)元，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，近年來在腦梗死恢復(fù)期患者中取得了較好的應(yīng)用[3]。腦梗死在中醫(yī)中被稱為“中風(fēng)”，其發(fā)病根本為氣血虧虛、血瘀氣滯、痰濕阻滯等，基本病機為氣虛血瘀型，治療方面應(yīng)遵循“活血通絡(luò)、補氣扶正”等原則[4-5]。中醫(yī)治療在腦梗死患者的治療中也占據(jù)著重要地位，項針療法是一種常見的中醫(yī)療法。本研究旨在觀察項針療法聯(lián)合rTMS用于氣虛血瘀型腦梗死恢復(fù)期患者的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年7 月至2022 年7 月西安市中醫(yī)醫(yī)院收治的90 例腦梗死恢復(fù)期患者作為研究對象。納入標準：(1)符合腦梗死診斷標準[6]；(2)患者處于病情恢復(fù)期(發(fā)病后2 周～6 個月)；(3)中醫(yī)辯證分型為氣虛血瘀型，主癥表現(xiàn)為半身不遂、言語不利、口舌歪斜、神志不清等，次要癥狀表現(xiàn)為氣短乏力、面色蒼白、頭暈頭痛等，脈象沉細，舌色暗淡，舌苔白[7]。排除標準：(1)由于其余原因所造成的神經(jīng)功能異常，例如顱腦外傷等；(2)合并其余組織器官功能異常；(3)既往接受過開顱手術(shù)；(4)伴有凝血功能異常、血液系統(tǒng)病變等；(5)有rTMS 治療禁忌證，例如安裝起搏器等裝置、刺激區(qū)域痛覺過敏、大面積腦梗死等；(6)認知、精神功能異常。按隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組45 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups[,n(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)病程(月)高血壓冠心病糖尿病觀察組對照組χ2/t值P值45 45男性30(66.67)32(71.11)女性15(33.33)13(28.89)0.207 0.649 63.72±6.18 64.10±5.92 0.298 0.767 23.74±3.05 23.81±2.76 0.114 0.909 1.69±0.31 1.72±0.29 0.474 0.637 27(60.00)25(55.56)0.182 0.670 13(28.89)11(24.44)0.227 0.634 10(22.22)12(26.67)0.241 0.624

1.2 治療方法 對照組患者采用rTMS治療。選擇武漢依瑞德公司生成的YRD-CCY Ⅱ型經(jīng)顱刺激儀，治療線圈置于右側(cè)背外側(cè)前額皮質(zhì)所對應(yīng)的頭皮部位，頻率設(shè)置為10 Hz，運動閾值設(shè)置為90%，電流輸出調(diào)整為1 mA，治療時間20 min，1 次/d，每周治療5次。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合項針療法。主要取穴包括風(fēng)池穴、吞咽(新穴)穴、供血(新穴)穴、翳風(fēng)穴和風(fēng)府穴。根據(jù)患者病情程度選擇合適體位，無偏癱患者選擇俯坐位或仰靠坐位，肢體偏癱患者可在幫助下選擇側(cè)臥位或仰臥位。其中風(fēng)池穴至喉結(jié)部位刺入1.5寸作用，使用捻轉(zhuǎn)補法，吞咽穴押手至外推開頸總動脈部位，針刺入內(nèi)側(cè)約3 分，供血穴直刺，刺入約1.5寸。翳風(fēng)穴由內(nèi)前下方進行斜刺，約1.5 寸。風(fēng)府穴針尖向斜下方刺入，約1 寸，進針得氣后均留置20 min，1 次/d，每周治療6 次。兩組患者均持續(xù)接受4周的治療。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)臨床療效：治療4周后，根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[8]的變化評價。基本痊愈：NIHSS 降低幅度90%～100%；顯效：NIHSS 評分降低幅度＜90%且≥46%；有效：NIHSS 評分降低幅度＜46%且≥18%；無效：NIHSS評分降低幅度＜18%?？傆行?基本痊愈+顯效+有效。(2)吞咽功能、神經(jīng)功能：分別于治療前、治療4周后評價，功能性經(jīng)口攝食評價量表(FOIS)評分范圍1～7 分，分數(shù)越高則代表患者吞咽功能越好[9]；NIHSS評分范圍0～42分，結(jié)果越高則代表患者的神經(jīng)功能越差。(3)肢體功能、日常生活能力(Barthel指數(shù))：分別于治療前、治療4周后評價，采用Fugl-Meyer(FMA)評分評價肢體運動功能，分值越高則代表肢體功能越好[10]；Barthel 指數(shù)越高則表示患者日常生活能力越好[11]。(4)腦部血流動力學(xué)：分別于治療前、治療4周后，使用經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀測定兩組患者大腦中動脈平均血流速度(Vm)、搏動指數(shù)(PI)。(5)不良反應(yīng)：記錄兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的臨床療效總有效率為91.11%，明顯高于對照組的71.11%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.874，P=0.015＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n)

2.2 兩組患者治療前后的FIOS 評分、NIHSS 評分比較 治療后，兩組患者的FIOS 評分、NIHSS 評分均降低，且觀察組患者的FIOS 評分、NIHSS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的FIOS評分、NIHSS評分比較(，分)Table 3 Comparison of FIOS scores and NIHSS scores between the two groups before and after treatment(,points)

表3 兩組患者治療前后的FIOS評分、NIHSS評分比較(，分)Table 3 Comparison of FIOS scores and NIHSS scores between the two groups before and after treatment(,points)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)FIOS評分NIHSS評分觀察組對照組t值P值治療后11.32±1.38a 13.16±1.47a 6.122 0.001 45 45治療前3.62±0.54 3.57±0.59 0.419 0.676治療后5.14±0.48a 4.62±0.51a 4.981 0.001治療前16.28±2.17 15.96±2.50 0.648 0.518

2.3 兩組患者治療前后的FMA 評分、BI 指數(shù)比較 治療后，兩組患者的FMA 評分、BI 指數(shù)均升高，且觀察組患者的FMA評分、BI指數(shù)明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后FMA評分、BI指數(shù)比較(，分)Table 4 Comparison of FMA scores and BI between the two groups before and after treatment(,points)

表4 兩組患者治療前后FMA評分、BI指數(shù)比較(，分)Table 4 Comparison of FMA scores and BI between the two groups before and after treatment(,points)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)FMA評分BI指數(shù)觀察組對照組t值P值治療后62.24±5.63a 53.02±5.19a 8.077 0.001 45 45治療前51.72±5.53 52.33±4.92 0.553 0.582治療后69.82±6.45a 60.53±5.27a 7.482 0.001治療前45.02±4.86 45.81±4.27 0.819 0.415

2.4 兩組患者治療前后的腦部血流動力學(xué)比較 治療后，兩組患者的大腦中動脈Vm均升高，PI均降低，且觀察組大腦中動脈Vm明顯高于對照組，PI明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的腦部血流動力學(xué)比較()Table 5 Comparison of cerebral hemodynamics between the two groups before and after treatment()

表5 兩組患者治療前后的腦部血流動力學(xué)比較()Table 5 Comparison of cerebral hemodynamics between the two groups before and after treatment()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)Vm(cm/s)PI觀察組對照組t值P值治療后0.87±0.12a 1.00±0.06a 6.500 0.000 45 45治療前29.83±3.17 30.02±2.76 0.303 0.762治療后37.24±2.51a 33.98±2.70a 5.932 0.000治療前1.10±0.11 1.12±0.09 0.944 0.348

2.5 安全性評價 治療期間，兩組患者均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

隨著近年來人們生活方式和飲食習(xí)慣的不斷改變，腦梗死在臨床上發(fā)病率也逐年升高，且發(fā)病年齡也有年輕化的趨勢，對人體健康帶來較大威脅。當(dāng)前，雖然關(guān)于腦梗死的治療已取得較大發(fā)展，但是患者治療后也存在較長時間的病情恢復(fù)期，對于該階段的治療和處置也占據(jù)著重要地位。

rTMS 是一種神經(jīng)電生理技術(shù)，對大腦皮質(zhì)神經(jīng)元有興奮作用，可提升腦組織神經(jīng)遞質(zhì)的活性，起到腦組織修復(fù)作用，從而明顯改善腦梗死患者的記憶、神經(jīng)功能，但是單獨使用該方式治療的總體療效仍有待提升。中醫(yī)治療腦卒中患者有著較長的歷史，它們認為，該病的病位在腦，并涉及到心、脾、肝、腎等多個臟腑，屬本虛標實之證，氣虛血瘀是發(fā)病之本，氣虛可致血行不暢，瘀血內(nèi)阻，故而經(jīng)脈不暢，形成“中風(fēng)”，治療原則應(yīng)以“活血通絡(luò)、補氣扶正”為主[12]。項針療法是中醫(yī)特色治療方式，主要是通過對頭頸部相關(guān)穴位進行針刺，從而產(chǎn)生相應(yīng)的治療效果。相關(guān)研究顯示，項針療法有助于改善腦卒中恢復(fù)期患者的吞咽功能，進而改善患者的生活質(zhì)量[13]。尚亞新等[14]報道中顯示，項針對腦部功效、腦組織的能量代謝也具有調(diào)節(jié)作用，能促進神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)的分泌，并對相關(guān)蛋白通路發(fā)揮調(diào)控作用，達到改善認知功能的效果，在腦梗死患者中有較好的應(yīng)用價值。

本研究采用項針療法聯(lián)合rTMS對腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀型患者進行治療，其中項針療法的取穴方式中，風(fēng)池穴是治風(fēng)要穴，具有平肝潛陽、豁痰利竅之效，翳風(fēng)穴具有益氣補陽之功，風(fēng)府穴可通關(guān)開竅、疏風(fēng)通絡(luò)，而吞咽穴是治療吞咽功能障礙的穴，供血穴可活血通絡(luò)。本研究結(jié)果顯示，項針療法聯(lián)合rTMS治療的患者FIOS 評分、NIHSS 評分、FMA 評分、BI 指數(shù)及大腦中動脈血流動力學(xué)的改善程度更明顯，同時臨床療效總有效率也更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)分析，風(fēng)府穴是全身督脈的要穴，能調(diào)節(jié)全身氣機，而翳風(fēng)穴下含有頸內(nèi)動脈、耳后動脈等，對腦動脈的血液循環(huán)有調(diào)節(jié)作用。風(fēng)池穴對錐-基底動脈血供有較好的改善效果，針刺該穴位對神經(jīng)遞質(zhì)的分泌有促進作用，產(chǎn)生舒張血管、提升交感神經(jīng)興奮性、改善腦組織血液循環(huán)等作用，對腦細胞起到保護作用，同時該穴位還能抑制神經(jīng)細胞凋亡[15]。并有研究顯示，吞咽穴可達到咽縮肌部位，此部分富含喉上神經(jīng)分值，對吞咽困難等癥狀有較好的改善作用，而供血穴的深部為椎動脈、頸內(nèi)動脈，對該穴位進行針刺有助于調(diào)節(jié)大腦血液循環(huán)，對神經(jīng)元的興奮性起到改善效果。由此可見，聯(lián)合項針療法能更好的調(diào)節(jié)腦梗死恢復(fù)期患者的血液循環(huán)、促進神經(jīng)元興奮，從而幫助患者神經(jīng)功能、肢體功能得到更好的恢復(fù)，提高日常生活能力[16]。

綜上所述，項針療法聯(lián)合rTMS 治療氣虛血瘀型腦梗死恢復(fù)期患者有助于促進患者功能恢復(fù)，臨床療效顯著，且安全性較高。然而，本研究仍有不足，例如研究時間較短，未能持續(xù)觀察患者更長期的療效及安全性等，且總體樣本量較少，今后有待持續(xù)開展更高質(zhì)量的臨床研究進一步加以證實。