吳磊麗,蔡華麗,孫德勝,魏蔚霞*

卵巢子宮內膜異位囊腫(varian endometrioma,OEM)好發(fā)于育齡女性,在育齡期女性中的發(fā)病率約為17%～44%[1-2],嚴重影響患者的生理及生殖健康。2022年子宮內膜異位癥診治指南(第三版)[3]指出,囊腫直徑超過4 cm的患者,可考慮腹腔鏡手術治療,術后長期藥物管理。對于不愿意手術或者復發(fā)患者,OEM超聲引導穿刺硬化治療專家共識詳細解讀了超聲穿刺硬化治療術作為OEM的保守治療方案[4],具備更微創(chuàng)及卵巢功能保護作用。筆者所在醫(yī)院對1例超聲引導下穿刺硬化術后聯合地諾孕素治療巨大巧囊的病例進行36個月的嚴密隨訪,患者OEM縮小、消失,停用地諾孕素近1年后復發(fā),再次使用地諾孕素后囊腫消失,現報道如下。

1 病例資料

患者女,36歲,G1P1,因“體檢發(fā)現右側附件包塊進行性增大3年余”于2019年8月就診本院。查體:子宮前方可及約10 cm囊性包塊,緊鄰其偏右后可及約6 cm囊性包塊,質中,邊界清,活動度差,無壓痛。2019-9-12我院超聲顯示:子宮前方及右側方可見兩個無回聲團塊,大小約109 mm×91 mm×68 mm,59 mm×38 mm×41 mm,形狀呈橢圓形,內部透聲差,壁較厚,可見密集點狀回聲,囊壁未見明顯血流信號。血清CA125:43.5 U/mL↑,CA199:66.4 U/mL↑,抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone,AMH):3.05 ng/mL。初步診斷:卵巢子宮內膜異位囊腫。建議腹腔鏡手術治療,患者拒絕手術,要求行超聲穿刺硬化劑治療術。因此,患者轉至超聲介入中心,行超聲卵巢囊腫造影檢查協助評估腫瘤性質及操作可行性,于2019-9-16在超聲引導下行穿刺抽液硬化術,共抽出褐色囊液290 mL,生理鹽水反復沖洗囊腔后,注入聚桂醇60 mL保留10 min后抽出余液,術程順利。術中觀察到病灶均位于左側卵巢,術后無特殊不適,予抗生素預防感染治療。穿刺術后第2天囊液細胞學病理回報:見紅細胞及少量炎細胞。

結合術前檢查和術后囊液病理,支持OEM的診斷,穿刺術后第3天開始服用地諾孕素(2 mg/d),定期隨訪彩超觀察囊腫直徑(下頁圖1～2)、血清CA125及CA199水平、卵巢儲備功能AMH值的變化情況。隨訪發(fā)現,術后第3個月血清腫瘤標志物CA125及CA199水平均已降至正常,第15個月時行硬化治療的囊腫在超聲下完全消失。

圖1 未治療前OEM的超聲學表現

注:B為治療12個月時OEM縮小的超聲圖像;C為治療后15個月OEM消失的超聲圖像;D為停藥后OEM復發(fā)超聲圖像;E為復發(fā)后藥物治療4個月后囊腫消失的超聲圖像。

繼續(xù)服藥鞏固治療至第21個月時復查超聲提示雙側附件未見異常,患者自行停藥。術后第27個月時超聲及腫瘤標志物仍未提示異常。第32個月時再次于我院復查彩超提示左側卵巢內見36 mm×23 mm和21 mm×14 mm無回聲團塊,內部透聲差,可見密集點狀回聲。CA125:58.8 U/mL↑,CA199:74.8 U/mL↑,AMH: 2.67 ng/mL。考慮同側卵巢內OEM停藥后復發(fā),建議地諾孕素治療?；颊咴俅畏玫刂Z孕素(2 mg/d),2個月后腫瘤指標恢復正常,持續(xù)服藥至第4個月時彩超提示復發(fā)的OEM消失,目前繼續(xù)規(guī)律服藥中。服用地諾孕素期間,前2個月有少量陰道流血情況,無潮熱、多汗等低雌激素癥狀,定期復查肝腎功能、乳腺B超等均未見異常。

2 討論

超聲引導穿刺抽液硬化治療作為OEM的二線治療方案,因缺乏組織病理學證據而存在卵巢癌漏診的風險[5]。

因此,超聲介入治療前充分評估囊腫性質,術后定期隨訪及預防復發(fā)極為重要,一旦發(fā)生可疑病變,應立即行手術治療,謹防卵巢癌漏診。本例在行超聲介入治療前,囊腫符合OEM聲像,囊腫壁超聲造影提示無血流信號,血清CA125、CA199輕度升高但符合子宮內膜異位癥特點,考慮為OEM,遂行超聲穿刺硬化治療術,且穿刺后囊腫液病理未見腫瘤細胞,術后聯合地諾孕素治療預防復發(fā),并要求嚴密隨訪。研究表明,子宮內膜異位癥患者血清CA125水平較正常高2～4倍,可被用于協助篩查、診斷及評估該疾病的治療效果,其升高程度可提示疾病進展的嚴重程度[6]。Wang等[7]分析了105例超聲穿刺硬化術治療OEM后血清CA125水平的變化情況,發(fā)現大部分病例治療3個月時完全降至正常,僅有極少病例持續(xù)緩慢下降至6個月時才達正常水平。本例治療前CA125、CA199升高,治療后3個月CA125、CA199降至正常;當OEM復發(fā)時,兩者再次輕度升高,經過服用地諾孕素治療4個月后恢復正常。該病例血清CA125、CA199水平在治療過程中的變化趨勢與Wang等[7]研究結果一致,證實了超聲穿刺硬化術聯合地諾孕素治療OEM的有效性,同時也驗證了CA125預測疾病發(fā)展的作用。

OEM雖是發(fā)生在卵巢上的良性病變,但隨著OEM持續(xù)存在及進展,異位子宮內膜病灶會破壞卵巢儲備功能,導致盆腔內環(huán)境紊亂,引起疼痛、異常子宮出血和不孕,嚴重影響患者生活質量和生殖健康。研究表明,未經治療的OEM持續(xù)存在6個月,卵巢儲備功能AMH下降26%,AFC減少20%,而同齡非OEM者僅下降7%[8]。因此,早期診斷子宮內膜異位癥尤為重要。臨床診斷對于子宮內膜異位癥的早期干預和治療有非常重要的意義[9]。針對育齡期OEM直徑≥4 cm的卵巢子宮內膜異位囊腫,國內外指南均推薦行腹腔鏡手術治療[3,10],但腹腔鏡手術剝除卵巢囊腫可能導致卵巢儲備功能下降。Raffi等[11]研究發(fā)現腹腔鏡治療OEM術后,AMH值可下降34%。相比腹腔鏡手術,超聲穿刺硬化治療OEM具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復快、無需全麻及住院等優(yōu)點,Muzii等[12]研究提示,單側巧囊剝除術后AMH水平下降24%,雙側者可下降67%;而硬化治療組僅下降2.7%。說明超聲引導穿刺抽液硬化術治療OEM的同時具有對卵巢功能影響小的優(yōu)點。本例患者的卵巢儲備功能指標AMH值的水平在治療過程中相對穩(wěn)定,甚至出現輕度升高,說明超聲穿刺硬化治療對卵巢功能無損害;當卵巢內病灶復發(fā)時,AMH值呈下降趨勢,提示OEM本身損害卵巢儲備功能,該結果與前述文獻的研究結論一致。

OEM為雌激素依賴性疾病,復發(fā)是最棘手的臨床問題,不僅增加了患者的經濟負擔,也加大了治療難度。有研究報道腹腔鏡OEM剝除術后2～5年復發(fā)率約15%～30%[13-14],超聲穿刺硬化術受多種因素影響結果差異較大,Noma等[15]報道了硬化治療復發(fā)率約9.1%～62.5%,其與硬化劑作用的時間及囊腫直徑密切相關。因此,術后藥物長期管理預防復發(fā)是OEM治療的關鍵[16]。最新專家共識[9]提出藥物長期管理是預防復發(fā)的關鍵措施,臨床常用藥物包括促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone analogue,GnRH-a)、短效避孕藥(short-acting contraceptive,COC)、高效孕激素等。地諾孕素(dienogest,DNG)是第四代新型孕激素,多項研究表明地諾孕素在預防子宮內膜異位癥復發(fā)及緩解疼痛方面效果顯著[17-18],與一線藥物GnRH-a療效相當,且無明顯圍絕經期癥狀,能更好改善患者的生活質量且耐受性更佳。不僅如此,地諾孕素長期使用的安全性已在國內外研究中得以驗證[19-20],且隨著治療時間的延長,縮小異位囊腫的效果更顯著。本例患者治療后地諾孕素長期管理持續(xù)至今已3年余,巨大OEM第一階段通過超聲穿刺硬化術聯合地諾孕素治療,經歷了縮小、消失的過程,證實了地諾孕素聯合超聲穿刺硬化術治療巨大OEM的作用。第二階段,患者停用地諾孕素1年后復發(fā),符合卵巢子宮內膜異位癥治療后如不長期藥物管理復發(fā)率高的特點,進一步驗證了地諾孕素對復發(fā)性OEM治療的有效性及藥物長期管理的必要性?；颊叻玫刂Z孕素3年余時間,除了初始治療階段時出現少量陰道流血以外,未出現其他不良反應,定期體檢并未發(fā)現全身各系統(tǒng)新發(fā)異常,證實了地諾孕素具有較好的安全性,可作為子宮內膜異位癥術后長期藥物管理的一線藥物選擇。

綜上所述,超聲引導穿刺硬化術聯合地諾孕素長期管理治療OEM是一種安全有效且依從性高、治療成本低的方案,術前做好囊腫性質評估,術后地諾孕素長期用藥預防復發(fā)可有效緩解臨床癥狀,最大限度保護患者卵巢功能。