歐陽(yáng)佳婧，王永槐，李光源，馬春燕

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管超聲科，沈陽(yáng) 110001）

胸痛是急診常見(jiàn)的急危重癥，是許多致死性疾病的癥狀之一，快速識(shí)別胸痛的病因尤為重要。急性主動(dòng)脈夾層作為致命性胸痛病因之一，若不及時(shí)診治則可能危及生命。本文報(bào)道了1例不典型的主動(dòng)脈夾層，分析超聲心動(dòng)圖在非缺血性心臟病源性急性胸痛的病因診斷中的重要作用，總結(jié)頸心一體化超聲檢測(cè)在主動(dòng)脈夾層診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

患者，女，45歲，以“胸背部疼痛24 h”為主訴急診入院。既往：高血壓病史4年，血壓最高達(dá)190/110 mmHg。查體：體溫36.5 ℃，心率72次/min，血壓95/43 mmHg，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：超敏肌鈣蛋白T （high-sensitivity troponin T，hs-TNT） 0.01 ng/mL；N末端B型腦鈉肽前體 （N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP） 35.32 pg/mL；D-二聚體11.01 μg/mL。心電圖顯示：左心室高電壓。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示左心室心肌輕度肥厚（12 mm），主動(dòng)脈竇部?jī)?nèi)徑增寬 （42 mm），主動(dòng)脈瓣未探及確切反流信號(hào)，主動(dòng)脈竇部后壁似可見(jiàn)剝脫內(nèi)膜回聲 （圖1A）。升主動(dòng)脈近中段后側(cè)壁彌漫弱回聲 （圖1B），厚約0.8 cm。胸骨上窩切面主動(dòng)脈瓣弓長(zhǎng)軸切面未見(jiàn)確切弱回聲及剝脫內(nèi)膜。進(jìn)一步探查雙側(cè)頸動(dòng)脈顯示，雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)剝脫內(nèi)膜回聲（圖2A），將動(dòng)脈血管分為真、假2個(gè)腔。彩色多普勒顯示，真腔內(nèi)為明亮紅色血流，假腔內(nèi)為暗淡藍(lán)色血流 （圖2B）。超聲提示：主動(dòng)脈夾層 （Stanford A型），累及雙側(cè)頸動(dòng)脈。行胸腹血管計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影 （computed tomography angiography，CTA） 檢查顯示，升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓部、胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈周圍低密度影環(huán)繞，頭臂干及雙側(cè)頸動(dòng)脈管壁增厚（圖3）。CTA診斷：主動(dòng)脈夾層 （Stanford A型），累及頭壁干及雙側(cè)頸總動(dòng)脈。

圖1 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖圖像

圖2 右側(cè)頸總動(dòng)脈二維及彩色多普勒超聲圖像

圖3 胸部大血管CTA圖像

2 討論

胸痛是急診常見(jiàn)的急危重癥［1］。對(duì)于可疑致命性非缺血性心臟疾病的胸痛患者，推薦行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。本病例突發(fā)撕裂性胸痛、血壓降低、左心室高電壓及正常范圍hs-TNT，提示為非缺血性心臟病源性的急性胸痛。超聲心動(dòng)圖檢查排除肺栓塞、瓣膜病及心包疾病后，初步考慮急性主動(dòng)脈綜合征，可能為主動(dòng)脈假腔內(nèi)血栓形成或主動(dòng)脈壁間血腫。經(jīng)典的主動(dòng)脈夾層和壁間血腫超聲容易鑒別。本病例可能為主動(dòng)脈夾層假腔內(nèi)彌漫血栓形成，導(dǎo)致超聲無(wú)法顯示經(jīng)典主動(dòng)脈夾層超聲征象，難以與壁間血腫鑒別。頸動(dòng)脈超聲檢查為鑒別診斷提供了附加信息。

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后、腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜破口進(jìn)入動(dòng)脈壁中層形成夾層血腫，并沿血管長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，形成動(dòng)脈真、假腔病理改變［2］。按照Standford分型法分為A型和B型［3］，DeBakey分型法又將Standford A型細(xì)分為累及主動(dòng)脈全層的Ⅰ型和局限于升主動(dòng)脈的Ⅱ型［4］。Standford A型主動(dòng)脈夾層患者若未及時(shí)治療，24 h、48 h內(nèi)死亡率分別約為20%、30%［5］。對(duì)主動(dòng)脈夾層早期診斷和及早干預(yù)預(yù)后良好［6-7］。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)累及升主動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層靈敏度為77%～80%，特異度為93%～96%［8］。高達(dá)41%的StanfordA型主動(dòng)脈夾層累及頸動(dòng)脈，可引發(fā)頭痛、Horner綜合征，甚至缺血性腦卒中［9］。主動(dòng)脈夾層累及頸動(dòng)脈者可行藥物治療，建議早期行血管內(nèi)支架植入術(shù)［10］。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖在非缺血性心臟病源性急性胸痛的病因診斷中發(fā)揮重要作用。難以鑒別不典型主動(dòng)脈夾層與主動(dòng)脈壁間血腫時(shí)，可聯(lián)合血管超聲進(jìn)行頸心一體化超聲檢測(cè)，從而為主動(dòng)脈夾層診斷與鑒別診斷提供可靠依據(jù)。