彭標，楊相輝，蔣莎莉，肖盼，彭誠蓉，劉達

（南華大學附屬長沙中心醫(yī)院 1. 呼吸與危重癥醫(yī)學科； 2. 腫瘤科； 3. 病理科； 4. 結(jié)核重癥監(jiān)護室，長沙 410000）

SMARCA4缺陷型非小細胞肺癌 （SMARCA4-deficient non-small cell lung cancer，SMARCA4-dNSCLC） 是一種罕見的肺部腫瘤，具有局部或遠處轉(zhuǎn)移較早、預后不良和放化療效果不佳的特點，目前尚缺乏明確的治療方案［1］。SMARCA4缺失突變可見于7.0%的非小細胞肺癌中，約50%的腫瘤存在與吸煙相關的典型共突變基因，包括TP53、KRAS和STK11等［2］。SMARCA4-dNSCLC的主要特征為SMARCA4基因缺失和未分化的橫紋肌樣表型。早期癥狀并不典型，可表現(xiàn)為呼吸困難、疼痛、咳嗽、咯血和上腔靜脈綜合征等；由于其高度的侵襲性，局部或遠處轉(zhuǎn)移較早，通常多以遠處轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀［3-4］。目前，國內(nèi)外暫無有效的治療方案，且對此類疾病報道較少，本文收集我院確診的4例SMARCA4-dNSCLC患者的病例資料，復習相關文獻，分析并討論其臨床表現(xiàn)、免疫組織化學、病理學、影像學特征、治療和預后特點。

1 材料與方法

1.1 病例資料

通過電子病例系統(tǒng)收集整理本院2019年3月至2022年9月收治的4例SMARCA4-dNSCLC患者的臨床資料，通過電話咨詢獲得隨訪信息。隨訪結(jié)束時間為2022年8月1日。生存時間為確診日期到死亡日期或隨訪截止日期。本研究所有患者知情同意，并獲得南華大學附屬長沙中心醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 免疫組織化學法：EnVision試劑盒、抗體均購自于丹麥丹科股份有限公司，使用EnVision兩步法。脫蠟、水化組織切片，預處理組織切片，蒸餾水漂洗，置于TBS中阻斷內(nèi)源性過氧化物酶，再次用蒸餾水漂洗，置于TBS 10 min，一抗孵育10～30 min，TBS漂洗10 min，EnVisionTM孵育10～30 min，然后再用TBS漂洗10 min，色源底物溶液孵育10 min，蒸餾水漂洗，復染、封片。

1.2.2 實時PCR：采用天根生化 （北京） 有限公司的試劑盒，按照試劑盒說明書進行操作。切取4張5 μm厚石蠟包埋組織樣品，置于1.5 mL離心管中，加入1.0 mL二甲苯脫蠟，1 mL無水乙醇，待乙醇充分揮發(fā)后，加入200 μL緩沖液GA和20 μL蛋白酶K混勻，于90 ℃孵育1 h。用RNase-Free吸附柱CR2提取基因DNA，并將其移至離心管中，-20 ℃保存。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

4例患者均為男性，平均年齡59歲，均有多年吸煙史。2例患者出現(xiàn)胸悶、氣促、咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀，1例患者以右肩部疼痛為首發(fā)癥狀，1例患者無癥狀，于體檢時發(fā)現(xiàn)；腫瘤最大徑范圍為18～62 mm，平均34 mm。確診時腫瘤分期為2例ⅢB期，2例ⅣB期 （分別為腦、骨轉(zhuǎn)移和左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移） 。影像學檢查結(jié)果顯示，腫瘤原發(fā)部位右下、右上、左下、左上肺各1例；4例均表現(xiàn)為肺部腫塊，2例邊緣模糊，1例邊緣欠規(guī)整，1例邊緣清晰；4例均伴有斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，3例有胸腔積液形成，1例有胸膜增厚征象。確診方法為1例經(jīng)支氣管鏡黏膜活檢，3例CT引導下經(jīng)皮穿刺肺活檢。病理類型為1例大細胞肺癌，3例腺癌。見表1。

2.2 組織學特征 （圖1）

2.2.1 病例1：胞質(zhì)豐富，呈嗜酸性，部分胞質(zhì)內(nèi)可見黏液，細胞核中度異型性，核分裂象易見，可見腫瘤細胞圍繞神經(jīng)周圍間隙侵犯。

2.2.2 病例2：胞質(zhì)豐富，呈嗜酸性，部分胞質(zhì)內(nèi)可見黏液，可見核分裂象、病理性核分裂象以及壞死。

2.2.3 病例3：瘤細胞呈上皮樣彌漫分布，失黏附，胞質(zhì)豐富，呈嗜酸性，部分胞質(zhì)內(nèi)可見黏液，部分細胞核偏位，核仁明顯。

2.2.4 病例4：瘤細胞呈上皮樣，胞質(zhì)豐富，呈嗜酸性，核仁明顯。

2.3 免疫組織化學及病理學特點

3例SMARCA4表達缺失，3例CK7均陽性表達，提示腫瘤細胞向上皮細胞分化趨勢；3例Ki-67指數(shù)均＞30%，最高達80%，提示腫瘤細胞增殖活躍。4例P40、SALL4、NapsinA均表現(xiàn)陰性，P63陽性1例，陰性3例；TTF-1陽性1例，陰性2例，不詳1例；Heppar-1陽性2例，不詳2例；Vimentin陽性1例，陰性2例，不詳1例。見表2。

表2 4例SMARCA4-dNSCLC的免疫組化及病理特征

2.4 實時PCR

實時PCR檢測結(jié)果顯示，1例呈現(xiàn)KRAS基因點突變，c38G＞ApG13D50.19%，1例TPS陽性 （高表達，約為90%） ，其余2例患者未行此項檢測。

2.5 治療及預后

病例1、2、4行系統(tǒng)治療，病例3僅行對癥支持治療。截至隨訪終止日期，病例1出院后4個月內(nèi)死亡；病例2帶瘤生存8個月，卡氏功能狀態(tài) （karnofsky performance status，KPS） 評分90分；病例3帶瘤生存10月，KPS評分70分；病例4帶瘤生存29月，KPS評分90分。見表3。

表3 4例SMARCA4-dNSCLC的治療及預后

3 討論

SMARCA4-dNSCLC是一種高度惡性的肺部腫瘤，主要表現(xiàn)為SMARCA4基因缺陷和未分化橫紋肌樣表型，在組織學、免疫表型、病理學等方面具有獨特的特征。SMARCA4-dNSCLC早期癥狀通常以壓迫或浸潤相關癥狀和體征的形式出現(xiàn)，如呼吸困難、疼痛、咳嗽、咯血和上腔靜脈綜合征，當腫瘤出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移時也可表現(xiàn)出與轉(zhuǎn)移相關的癥狀。此外，以胸膜為基礎的腫塊還可表現(xiàn)為復發(fā)性胸腔積液或膿胸［3-5］。在病理學上，SMARCA4-dNSCLC細胞角蛋白表達可變，并且大部分可見腺體，少數(shù)表現(xiàn)為鱗狀細胞的特點［6］。在基因組學方面，SMARCA4-dNSCLC通常與STK11、KEAP1和KRAS發(fā)生共突變，少見EGFR、ROS1和ALK等常見驅(qū)動基因突變［4］。美國DANA-FARBER癌癥研究所發(fā)現(xiàn)［7］，KRAS是SMARCA4-dNSCLC最常見的共突變基因，約占11%～35%，該類共突變患者預后差，相比SMARCA4/KRAS野生型患者，中位無進展生存期（median progression-free survival，mPFS） （4.1個月 vs 1.4個 月） 和中位總生存期 （median overall survival，mOS）（15.1個 月vs 3.0 個月） 均縮短。在免疫組化上，SMARCA4-dNSCLC常表現(xiàn)為TTF-1陰性，CK7、Heppar-1陽性。SMARCA4-dNSCLC中罕見TTF-1陽性表達，TTF-1陽性的患者一般在組織病理學表現(xiàn)為高分化，光鏡下表現(xiàn)為組織形態(tài)緊湊，核質(zhì)比較高，然而，TTF-1陰性的患者表現(xiàn)為低分化，光鏡下表現(xiàn)為組織形態(tài)疏松，胞質(zhì)豐富，間質(zhì)富含炎癥細胞，并可見中性粒細胞浸潤，與SMARCA4-dNSCLC TTF-1陰性的患者相比，TTF-1陽性預后更好［8］。

在治療及預后方面，SMARCA4-dNSCLC通常少伴有EGFR、ALK和ROS1等常見驅(qū)動基因突變，對PD-1等免疫抑制劑缺乏反應性，目前暫無特效的靶向藥及免疫抑制劑。VELUT等［9］認為可能是該類腫瘤免疫微環(huán)境中存在大量浸潤FOXP3+ Treg和中性粒細胞導致了SMARCA4-dNSCLC對免疫抑制劑不敏感。但是也有文獻［10］報道PD-1抑制劑 （納武魯單抗） 成功治療SMARCA4-dNSCLC伴高腫瘤突變負荷的病例。產(chǎn)生這種不同的原因可能是樣本量有限、治療方案不同和發(fā)生共突變，如STK11/KEAP1，KEAP1、PBRM1、SMARCA4和STK11被認為可能與免疫治療的療效降低有關［11］。此外，研究［12］發(fā)現(xiàn)，SMARCA4突變會導致腫瘤細胞對順鉑的敏感性增強。然而，在SMARCA4缺陷型小細胞肺癌患者中，鉑類藥物的治療效果不理想［13-14］。 DAGOGO-JACK等［15］發(fā)現(xiàn)在KRAS共突變的SMARCA4-dNSCLC患者中，與接受非培美曲塞的鉑類雙聯(lián)療法 （57/138）的相比，鉑類+培美曲塞治療 （81/138） 的客觀緩解率 （objective response rate，ORR） 顯著降低 （30.9%vs 47.4%） ，疾病控制率 （disease control rate，DCR）（51.8% vs 71.9%） ，mPFS （4.1個月 vs 7.1個月） 和mOS均明顯縮短 （OS 9.7個月vs 26.9個月） 。在本研究中，病例1檢測到KRAS和SMARCA4共突變，并且在治療上使用了鉑類+培美曲塞聯(lián)合治療的方案，疾病在4個月內(nèi)快速進展最終死亡，鉑類+培美曲塞聯(lián)合治療方案并不能使患者受益，這與上述研究結(jié)果一致，可能提示在KRAS共突變的SMARCA4-dNSCLC患者中，鉑類+培美曲塞加速了疾病的進展。此外，使用鉑類+依托泊苷聯(lián)合治療方案的病例4中，腫瘤出現(xiàn)復發(fā)，KPS評分為90分，低于鉑類+培美曲塞聯(lián)合治療的患者，這提示在單純性SMARCA4-dNSCLC鉑類+培美曲塞似乎更優(yōu)于鉑類+依托泊苷的治療方案。但是，由于目前對于不同共突變類型的SMARCA4-dNSCLC化療方案的療效缺乏臨床報道，以上結(jié)論還需要大量的循證醫(yī)學證據(jù)來證實。