朱浩正

【摘 要】顳下頜關(guān)節(jié)疾?。═MD）是一種發(fā)生率較高的口腔頜面部肌肉骨骼疾病，病變部位包括顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌及相關(guān)結(jié)構(gòu)。TMD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多與炎癥因子、氧化應(yīng)激（OS）、遺傳基因等相關(guān)?？谇徽麑W(xué)是口腔醫(yī)學(xué)的重要分支學(xué)科，可通過種植義齒、牙齒修補(bǔ)、佩戴矯治器等方式對牙齒與口腔頜面部畸形進(jìn)行矯正。但目前國內(nèi)外研究關(guān)于口腔正畸治療與TMD中的關(guān)系尚存在一定爭議，故本文就口腔正畸治療在TMD中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述，以明確兩者之間關(guān)系，以期為臨床后續(xù)治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】顳下頜關(guān)節(jié)疾?。豢谇徽?；發(fā)病機(jī)制

中圖分類號：R783.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號：1004-4949（2023）14-0039-04

Application Progress of Orthodontic Treatment in Temporomandibular Disorders

ZHU Zheng-hao

（Department of Orthodontics， the First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310011， Zhejiang， China）

【Abstract】Temporomandibular disorders （TMD） is a musculoskeletal disease with high incidence in oral and maxillofacial region， and the lesion sites include temporomandibular joint， masticatory muscles and related structures. The pathogenesis of TMD is complex， and it is mostly related to inflammatory factors， oxidative stress （OS）， genetics and so on. Orthodontics is an important branch of stomatology， which can correct the deformity of teeth and oral and maxillofacial region by implant denture， tooth repair and wearing appliance. However， there is still some controversy about the relationship between orthodontic treatment and TMD at home and abroad， so this paper reviews the research progress of the relationship between orthodontic treatment and TMD， in order to clarify the relationship between the two， and provide a reference for clinical follow-up treatment.

【Key words】Temporomandibular disorders； Orthodontics； Pathogenesis

經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查顯示[1，2]，顳下頜關(guān)節(jié)疾?。╰emporomandibular disorders，TMD）成年人患病率約31%，青少年患病率約11%，少發(fā)于老年人。TMD臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，主要為肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、下頜運(yùn)動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)異響等，病情嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)器質(zhì)性病變，損壞關(guān)節(jié)盤及髁突骨質(zhì)的吸收[3，4]。另外，還有部分患者會(huì)伴有非典型癥狀，如肩痛、頭痛等，患者長期遭受病痛折磨會(huì)嚴(yán)重降低生活質(zhì)量與睡眠質(zhì)量[5，6]?？谇徽麨榕R床矯正口頜系統(tǒng)的主要手段，多利用矯正裝置調(diào)整牙齒、骨骼及頜面部之間的協(xié)調(diào)性，其最終矯正目標(biāo)為穩(wěn)定、平衡、美觀，同時(shí)還可改善咀嚼功能[7]?，F(xiàn)臨床對于口腔正畸治療是否會(huì)引發(fā)TMD尚未達(dá)成統(tǒng)一。為了全面了解口腔正畸治療與TMD之前的相互關(guān)系，本文對TMD疾病分類與發(fā)病機(jī)制展開探討，分析其與口腔正畸治療的相關(guān)性，以期為臨床相關(guān)研究提供參考。

1 TMD疾病分類

現(xiàn)階段，TMD分類如下：①經(jīng)影像學(xué)檢查存在不可復(fù)性或可復(fù)性盤前位移、關(guān)節(jié)盤及其余類型位移，均歸為結(jié)構(gòu)紊亂疾?。虎诟鶕?jù)患者癥狀如肌痙攣、肌筋膜痛、肌炎、纖維變性萎縮、無法分類的局部性肌肉疼痛，均歸為咀嚼肌障礙疾?。虎劢?jīng)臨床檢查存在關(guān)節(jié)囊炎、關(guān)節(jié)滑膜炎，均歸為炎性疾病；④影像學(xué)表現(xiàn)髁突骨質(zhì)囊樣變、損壞、骨贅、變平等，均歸為骨關(guān)節(jié)??；⑤參照雙軸診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要從兩個(gè)方面評估TMD，a：軸Ⅰ根據(jù)機(jī)體疾病分類，包括關(guān)節(jié)病、肌病類、關(guān)節(jié)盤位移；b：軸Ⅱ根據(jù)患者疼痛程度及心理狀態(tài)評估，評估后根據(jù)具體評分評估病情嚴(yán)重程度[8]。

2 TMD發(fā)病機(jī)制

TMD的臨床表現(xiàn)多種多樣，較為復(fù)雜，現(xiàn)臨床尚未具體明確其發(fā)病機(jī)制，主要原因?yàn)橐匝C醫(yī)學(xué)為主的研究較少，多數(shù)研究依然以臨床經(jīng)驗(yàn)性的數(shù)據(jù)為主，給臨床制定治療方案帶來較大的阻礙。TMD病因發(fā)雜多樣，多認(rèn)為與咬合、遺傳、氧化應(yīng)激反應(yīng)（oxidative stress，OS）、炎癥因子作用等因素相關(guān)[9，10]。

2.1 咬合因素在TMD發(fā)生中的作用 關(guān)于牙齒咬合與TMD的關(guān)系報(bào)道較少，但已有研究證實(shí)[11-13]，咬合紊亂會(huì)引發(fā)咀嚼系統(tǒng)障礙，且已成為該病發(fā)生的易感因素、永久因素或始發(fā)因素。近年來，一項(xiàng)前瞻性研究指出[14]，在接受矯正手術(shù)治療頜面畸形患者中發(fā)現(xiàn)，與下頜不對稱患者相比，下頜對稱患者的TMD發(fā)病率較低，證實(shí)咬合因素可能參與TMD發(fā)生與發(fā)展過程中。

2.2 OS反應(yīng)在TMD發(fā)生中的作用 OS主要指機(jī)體抗氧化與氧化作用失衡的一種狀態(tài)，偏向于氧化，從而促進(jìn)蛋白酶分泌，中性粒包炎性浸潤，生成大量氧化中間產(chǎn)物，最終導(dǎo)致疼痛及炎癥[15]。OS在體內(nèi)屬于一種負(fù)面作用，已被證實(shí)參與到多種疾病的發(fā)病機(jī)制中[16]。Vrbanovi？ E等[17]研究中表明，TMD疼痛的患者與對照組相比氧化應(yīng)激指標(biāo)水平存在差異學(xué)統(tǒng)計(jì)意義，包含丙二醛、8-羥基脫氧鳥苷酸、抗氧化作用，且血清與唾液中的指標(biāo)水平相近，上述指標(biāo)均與TMD疼痛存在密切聯(lián)系，提示氧化疾病指標(biāo)水平與TMD疼痛有關(guān)。由此可見，OS反應(yīng)與TMD的發(fā)生與發(fā)展存在密切關(guān)聯(lián)，臨床在治療TMD可據(jù)此予以針對性治療，以提高臨床治療效果。

2.3 遺傳基因在TMD發(fā)生中的作用 遺傳基因被認(rèn)為能夠與環(huán)境暴露結(jié)合，進(jìn)而引發(fā)TMD。近年來，越來越多的學(xué)者對遺傳基因在TMD發(fā)病中的作用進(jìn)行研究[18，19]，以兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶基因最為明顯，該基因的多態(tài)性與TMD發(fā)生存在一定關(guān)聯(lián)。Nascimento TD等[20]研究中將健康對照組患者與TMD患者急性對比，研究發(fā)現(xiàn)兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶多態(tài)性會(huì)導(dǎo)致邊緣系統(tǒng)功能紊亂及鎮(zhèn)痛系統(tǒng)功能障礙，該結(jié)果提示可將以遺傳圖譜作為基礎(chǔ)輔助治療容易出現(xiàn)疼痛與采用阿片類藥物治療無效的TMD患者。由此可見，遺傳基因在TMD發(fā)生中也具有重要作用，臨床在治療此類病因患者時(shí)，應(yīng)對家族基因展開研究，尋求致病因子，從而制定有效的治療方案。

2.4 炎癥因子在TMD發(fā)生中的作用 TMD患者多存在急性與慢性口、面部疼痛特征，其原因可能與顳下頜關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)存在一定關(guān)聯(lián)[21]。Nascimento GC等[22]研究中向顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)注射完全弗氏佐劑，引發(fā)炎癥反應(yīng)后，發(fā)現(xiàn)邊緣結(jié)構(gòu)中基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）、MMP-2的表達(dá)水平發(fā)生顯著變化，并且海馬、中腦導(dǎo)水管、中央杏仁核、下丘腦周圍灰質(zhì)腹外圍的膠質(zhì)溶解活性增長；相比生理鹽水組，炎癥反應(yīng)組中腦導(dǎo)水管、中央杏仁核外圍中MMP-9/GFAP與MMP-2/ GFAP的共定位增長。而活化的膠質(zhì)細(xì)胞在TMD疼痛患者中會(huì)促進(jìn)明膠酶生成，從而誘導(dǎo)并維持疼痛。因此，炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致TMD疼痛的發(fā)生。由此可見，炎癥反應(yīng)對TMD發(fā)生具有明顯促進(jìn)作用，臨床可從減輕炎癥反應(yīng)方面進(jìn)行止痛治療，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，提高患者生活質(zhì)量，

3 口腔正畸治療與TMD的關(guān)系

TMD存在個(gè)體差異明顯、病因復(fù)雜、多因素致病等特點(diǎn)，大部分患者存在不同類別的錯(cuò)頜畸形，且臨床中也有因口腔正畸治療引發(fā)TMD的病例。近年，關(guān)于口腔正畸治療與TMD之間的關(guān)系做了很多研究，有學(xué)者認(rèn)為[23]，兩者之間不存在相互關(guān)系；而也學(xué)者認(rèn)為[24]，兩者之間存在微弱的關(guān)系，但口腔正畸治療并非導(dǎo)致TMD的危險(xiǎn)因素之一。

3.1 無關(guān) 現(xiàn)階段，沒有證據(jù)可證明口腔正畸治療與TMD發(fā)生存在直接聯(lián)系或可以增加或降低TMD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性。為進(jìn)一步證明觀點(diǎn)，Ruf S等[25]對Ⅱ類錯(cuò)牙合采用Herbst矯治器治療的患者TMD的發(fā)生情況進(jìn)行了隨訪研究，分別在口畸治療前、治療結(jié)束后及12年后3個(gè)時(shí)間進(jìn)行TMD評估，研究結(jié)果表明，口腔正畸治療與TMD發(fā)生無關(guān)，不會(huì)降低或增加TMD風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 有關(guān) 咬合創(chuàng)傷、牙合間牽引、牙合平面改變等被認(rèn)為是口腔正畸治療中TMD的高危因素。分析其原因如下：①咬合創(chuàng)傷：口腔正畸治療中難免會(huì)存在一些早接觸點(diǎn)，如矯正器干擾、異位牙齒排齊錯(cuò)入牙弓、矯正的牙齒不均勻磨損等均會(huì)導(dǎo)致早接觸點(diǎn)形成，若早接觸點(diǎn)長期存在，將會(huì)導(dǎo)致咬合創(chuàng)傷，進(jìn)而增加TMD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；②牙合間牽引：牙合間牽引為口腔正畸治療常用的方案，采用對稱性Ⅱ類及Ⅲ類牽引的患者，可能會(huì)使下頜失狀向位置發(fā)生變化，甚至導(dǎo)致上顳下頜關(guān)節(jié)疼痛；采用斜形牽引會(huì)使牙合平面發(fā)生傾斜，進(jìn)而導(dǎo)致兩側(cè)髁突發(fā)生變化；③牙合平面改變：口腔正畸治療深覆牙合病例多采用搖椅弓、平導(dǎo)等方式整平seep曲線，可能會(huì)在一定程度上增加牙合平面深度，是下頜沿著順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，若此時(shí)無法有效維持盤突關(guān)系，極易出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，引發(fā)TMD[26]；④頜高度變化：口腔正畸治療患者多存在下頜位置移位現(xiàn)象，無論是順時(shí)針還是逆時(shí)針均會(huì)使盤突關(guān)系發(fā)生變化。特別是高度縮小時(shí)，牙合平面與下頜平面會(huì)隨之縮小，最易出現(xiàn)彈響，引發(fā)TMD[27]。

4 口腔正畸治療中TMD的預(yù)防

建議臨床在采用口腔正畸治療前明確患者關(guān)節(jié)狀況，采用影像學(xué)及血液檢查等一準(zhǔn)確診斷并評估，可有效預(yù)防因關(guān)節(jié)問題導(dǎo)致的TMD[28]。另外，對于口腔正畸治療前確定無TMD的患者，治療期間應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，以預(yù)防TMD發(fā)生[29，30]：①建立良好的牙間交錯(cuò)關(guān)系；②牙位與肌位保持一致，確定不會(huì)發(fā)生咬合干擾；③良好的后牙窩對應(yīng)關(guān)系；④保持前后牙咬合平衡；⑤預(yù)防下頜順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)；⑥維持下頜側(cè)殆與前伸平衡；⑦控制磨牙等。

5 總結(jié)

口腔正畸治療前需全面了解患者顳下頜關(guān)節(jié)狀況，篩查TMD的危險(xiǎn)因素，并對有關(guān)預(yù)后作出準(zhǔn)確判斷，可有效避免TMD發(fā)生。若口腔正畸治療患者在治療期間發(fā)生TMD，需及時(shí)評估患者有無咬合功能障礙、牙合平面改變及頜高度增加或減少等狀況，以判斷治療手機(jī)，并制定針對性治療方案。若患者已經(jīng)伴隨TMD，需針對相應(yīng)癥狀采取有效的措施治療TMD后，在依據(jù)病情確定是否給予口腔正畸治療。

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