盛子豪，王豐，路立軍，郎俊，屈慧展

1北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）胸外科，北京 102100

2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院/北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所微創(chuàng)診療中心，北京 101149

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)及快速康復(fù)外科理念的不斷發(fā)展，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已替代開胸手術(shù)成為早期肺癌的常規(guī)術(shù)式[1]，其有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、患者疼痛輕等諸多優(yōu)點(diǎn)[2]。隨著腔鏡手術(shù)器械的更新迭代以及腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡已實(shí)現(xiàn)從多孔胸腔鏡手術(shù)到單孔胸腔鏡手術(shù)的轉(zhuǎn)變，臨床療效得到普遍認(rèn)同[3]。單孔胸腔鏡下右肺中葉切除術(shù)作為單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)中難度較大的一種術(shù)式，因右肺中葉解剖位置特殊，若采取常規(guī)第4 或第5 肋間手術(shù)切口，將會(huì)對手術(shù)操作帶來諸多困難。本例患者采用第7 肋間作為手術(shù)切口，較好地規(guī)避了術(shù)中腔鏡視野受限、術(shù)區(qū)操作面小、切割吻合器角度平直等問題，為胸腔鏡右肺中葉切除術(shù)提出新的切口選擇方案。

1 病歷資料

患者女，65 歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺中葉結(jié)節(jié)1周”來院。無高血壓、糖尿病、心臟病等病史，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅱ級。入院生命體征：體溫36.6 ℃，血壓128/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率67 次/分鐘，呼吸頻率20 次/分鐘。術(shù)前常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血、傳染病八項(xiàng)等）無明顯異常。胸部CT 示：雙肺纖維灶、陳舊病變，右肺中葉結(jié)節(jié)。術(shù)前診斷考慮右肺中葉結(jié)節(jié)，惡性可能性大。術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌，手術(shù)指征明確，擬行后外側(cè)切口單孔胸腔鏡右肺中葉切除術(shù)。手術(shù)過程：①麻醉、體位與切口設(shè)計(jì)。雙腔氣管插管，全身麻醉，左側(cè)肺通氣。左側(cè)臥位，患側(cè)上肢前舉，固定于托手架上，左側(cè)胸下墊胸枕，使患者軀干與手術(shù)床保持垂直，術(shù)者站立于患者背側(cè)。切口選于腋中線第7 肋間，長約3 cm。術(shù)中使用一次性切口牽開固定器撐開皮膚和肌肉組織，以便器械進(jìn)出。②手術(shù)操作。本方法采取單向式肺葉切除操作思路，手術(shù)操作由前向后單方向推進(jìn)，遵循肺靜脈、支氣管、肺動(dòng)脈、肺裂的游離及離斷順序。肺門結(jié)構(gòu)的游離使用電鉤及超聲刀，并使用彎頭腔鏡下吸引器配合。a.進(jìn)入胸腔鏡，探查胸腔無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，暴露右肺斜裂及水平裂，確定右肺中葉位置，將右肺中葉向背側(cè)翻起，顯露肺門。b.使用電鉤解剖，顯露右肺中葉靜脈，使用腔鏡下切割吻合器離斷右肺中葉靜脈。c.電鉤打開水平裂及斜裂胸膜，顯露右肺中葉動(dòng)脈，使用腔鏡下切割吻合器離斷右肺中葉動(dòng)脈。d.顯露右肺中葉支氣管，使用腔鏡下切割吻合器夾閉右肺中葉支氣管。囑麻醉師通氣膨肺，見右肺上、下葉膨脹良好，使用腔鏡下切割吻合器離斷右肺中葉支氣管。e.以超聲刀及電勾分別清掃第2、3A、4、7、8、10、11、12 組淋巴結(jié)。f.檢查血管及支氣管吻合口處無明顯出血及漏氣，通過切口向胸腔內(nèi)置入溫?zé)嵘睇}水，查看術(shù)野有無出血，并再次請麻醉師膨肺，查看有無漏氣。g.放置引流管接閉式引流瓶，逐層縫合切口。③結(jié)果。手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間116 min，術(shù)中出血量20 ml。術(shù)后患者恢復(fù)順利，無相關(guān)并發(fā)癥，于術(shù)后5 日出院。

2 討論

主流單孔胸腔鏡手術(shù)切口常位于腋前線與腋中線第4 或第5 肋間（下稱常規(guī)切口）[4]。選擇此位置切口可更好地兼顧所有肺葉的手術(shù)操作，對縱隔淋巴結(jié)清掃也有較好的普適性[5]。但應(yīng)用常規(guī)切口行單孔胸腔鏡右肺中葉切除術(shù)，由于肺門結(jié)構(gòu)與手術(shù)切口位置關(guān)系特殊，將對手術(shù)造成諸多困擾，主要包括以下3 個(gè)方面。①手術(shù)視野：常規(guī)胸腔鏡多采用30°鏡頭，若采用常規(guī)手術(shù)切口，術(shù)中腔鏡鏡頭與手術(shù)器械呈平行狀態(tài)，使腔鏡視野與手術(shù)器械間無法形成較大夾角平面，使視野受限。同時(shí)，常規(guī)手術(shù)時(shí)扶鏡手多站立于術(shù)者對側(cè)，使扶鏡手手臂向術(shù)者伸展較多，長期保持此姿勢容易使扶鏡手產(chǎn)生疲勞感。②手術(shù)操作：采取常規(guī)切口時(shí)，右肺中葉術(shù)區(qū)與手術(shù)切口距離較近，使手術(shù)器械在術(shù)區(qū)操作面的活動(dòng)范圍及角度受限，增加手術(shù)難度。且腔鏡鏡頭與手術(shù)器械呈平行狀態(tài)，導(dǎo)致腔鏡及鏡頭手柄會(huì)對術(shù)者操作造成較大干擾。③對腔鏡切割吻合器的影響：目前胸腔鏡手術(shù)常使用腔鏡下直線切割吻合器來切割、縫合肺組織、血管及支氣管。因常規(guī)切口切除肺中葉時(shí)，需切割吻合的組織與切口連線呈直線，無法呈很好的角度進(jìn)入肺門結(jié)構(gòu)[6]。另外，在操作過程中，切割吻合器的尖端在操作時(shí)無法很好顯露，有損傷肺門部血管、支氣管、肺組織的風(fēng)險(xiǎn)，對一些體型較瘦的患者，風(fēng)險(xiǎn)尤甚。

所以，對于單孔胸腔鏡右肺中葉切除術(shù)，切口位置的設(shè)計(jì)、優(yōu)化對于降低手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)起到至關(guān)重要的作用。2014 年，Liu 等[7]報(bào)道了經(jīng)劍突下切口完成單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，因劍突周圍沒有骨性結(jié)構(gòu)，使手術(shù)視野更加開闊，但該術(shù)式的缺點(diǎn)是，切口位置距離心臟較近，手術(shù)過程中操作易壓迫心臟而造成心律失常。另外，此術(shù)式切口緊挨膈肌，進(jìn)行胸腔游離時(shí)易損傷膈肌或腹膜[8]。且該入路對術(shù)者與器械要求高，術(shù)中操作難度較高，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間相對延長[9]。

鑒于單孔胸腔鏡右肺中葉切除術(shù)切口選擇所致的局限性，經(jīng)總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，筆者提出一項(xiàng)新型切口位置選擇：選擇腋后線第7 肋間作為手術(shù)切口。于該位置做手術(shù)切口進(jìn)行手術(shù)可有效規(guī)避常規(guī)切口帶來的手術(shù)切口與術(shù)區(qū)距離近的問題，同時(shí)亦可避免經(jīng)劍突下入路造成的壓迫心臟、心律失常等問題。該方法的采用，使術(shù)中操作時(shí)手術(shù)器械與肺血管、支氣管達(dá)到合適角度，利于組織的解剖、分離操作。因解決了器械與靶血管、支氣管的角度問題，切割吻合器吻合血管、支氣管難度較大的問題亦迎刃而解。經(jīng)手術(shù)實(shí)踐證明，該切口與常規(guī)切口相比，可有效降低術(shù)者的操作難度以及扶鏡手的扶鏡難度，且患者術(shù)后疼痛、胸腔引流較常規(guī)胸腔鏡手術(shù)無明顯差異。

雖然該切口的選擇對于右肺中葉切除術(shù)的順利進(jìn)行有諸多優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也有缺點(diǎn)與不足：①在進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃時(shí)，由于第Ⅱ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)位置較高，而本方法切口位于第7 肋間，位置較低，增加了上述淋巴結(jié)的清掃難度[10]，同時(shí)也對手術(shù)器械提出了更高要求。②術(shù)中使用切割吻合器離斷右肺中葉靜脈時(shí)，由于吻合器角度走行方向指向患者的頭側(cè)，吻合器尖端容易同時(shí)損傷右肺上葉靜脈。

綜上所述，針對單孔胸腔鏡右肺中葉切除術(shù)的諸多問題，采取右腋后線第7 肋間切口進(jìn)行手術(shù)是安全可行的，該切口可有效降低手術(shù)操作難度，緩解腔鏡視野受限以及切割吻合器操作困難等問題。隨著手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械、設(shè)備的不斷進(jìn)步，相信會(huì)有更加合適的方法來解決該問題，從而加快手術(shù)進(jìn)程，減少手術(shù)難度，保證手術(shù)的安全順利完成。