夏星璐 范素鴻 徐小敏 張云鋒 徐金貴

宮腔粘連是由于子宮內膜基底層受到機械損傷或感染損傷，導致宮腔或宮頸管形成肌纖維或嚴重結締組織粘連，可引起月經量減少、閉經、不孕、反復流產、產科并發(fā)癥等，也可導致產婦分娩低體重兒[1]，是導致育齡期不孕的重要原因之一。宮腔鏡下宮腔粘連分離術是宮腔粘連的首選治療方法，術后宮腔內放置預防粘連材料及裝置，是目前預防再粘連的常規(guī)方法。本文通過探討宮腔鏡下宮腔粘連分離術后使用三種不同的隔離屏障材料，對患者宮腔形態(tài)、月經恢復及妊娠的影響，旨在降低宮腔粘連分離術后再粘連率，恢復宮腔形態(tài)，改善月經情況，提高妊娠率。

康川司法所接收的社區(qū)服刑人員一般為被判處緩刑的人員。在緩刑期內，如果服刑人員遵守法律規(guī)定并遵守社區(qū)矯正的工作規(guī)定，在緩刑期滿30日前，社區(qū)服刑人員寫出個人總結上交司法所。矯正期滿時，司法所根據服刑人員的實際表現填寫鑒定矯正期滿表并公開宣告解除社區(qū)矯正。湟中縣司法局向社區(qū)服刑人員發(fā)出解除社區(qū)矯正的證明書，之后便將解除社區(qū)矯正的人員納入安置幫教管理工作中。

1 資料與方法

1.1 對象與分組 收集我院2020年1月至2021年12月住院治療的中重度宮腔粘連患者42例。納入標準：符合《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》中重度宮腔粘連相關標準；年齡＜41歲；有生育要求；卵巢功能處于正常水平，未提示早發(fā)性卵巢功能不全。排除標準：處于生殖道急性感染期；有血栓病史；乳腺超聲提示乳腺惡性腫瘤可能；婦科惡性腫瘤疾病史，如子宮內膜癌、宮頸癌、卵巢惡性腫瘤等。本方案經我院醫(yī)學倫理委員會審批通過（倫理編號：2020-044-01號），術前患者均簽署知情同意書。隨機分為A組15例、B組14例與C組13例。

1.2 手術及干預方法 三組均取膀胱截石位，宮頸管擴張至9號Hegar宮頸擴張器順利通過，膨宮壓力100～120 mm Hg，膨宮液流速150～250 mL/min，全面評估宮腔形態(tài)，判斷宮腔粘連部位，了解宮腔及宮頸管形態(tài)。采用傳統單極電切分離宮腔粘連：膨宮液體選擇5%甘露醇，電切功率100 W，電凝功率80 W，以“犁狀”形式自宮底部至宮體部逐一電切粘連部位，切除多余瘢痕組織，盡可能暴露雙側輸卵管開口，恢復宮腔正常解剖結構。A組術后放置18號Foley導尿管球囊及可吸收醫(yī)用膜（成都迪康中科生物醫(yī)學材料有限公司生產，規(guī)格：100 mm×150 mm×D3）：術畢向球囊內注入0.9%氯化鈉注射液0.5～1 mL后鼓起球囊，將可吸收醫(yī)用膜中心剪開一直徑約6 mm圓孔如傘狀裝在導尿管頂端，將導尿管球囊及可吸收醫(yī)用膜共同放入宮腔內，再向球囊內注入0.9%氯化鈉注射液2.5～4 mL。B組術后放置18號Foley導尿管球囊及手術防粘連液（賽克賽斯生物科技股份有限公司生產，10 mL/支）：術畢取適量手術防粘連液注入宮腔內再放置導尿管球囊。C組術后放置18號Foley導尿管球囊及宮腔用交聯透明質酸鈉凝膠（常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司生產，3 mL/支）：術畢取適量宮腔用交聯透明質酸鈉凝膠注入宮腔內再放置導尿管球囊。三組均于術后次日出院，間隔1天至門診陰道消毒，并口服抗生素預防感染，導尿管球囊于術后第7天在門診拔除。術后規(guī)律口服戊酸雌二醇片，每次2 mg，每日兩次；于月經后半周期加用地屈孕酮片，每次10 mg，每日兩次口服治療。

最后，相關部門分工協作、緊密配合，全盤掌管課題資金的使用。應由科管科負責監(jiān)督檢查課題實施執(zhí)行情況；項目負責人每季度召開會議，向財務科、科管科匯報項目經費使用情況及項目進展情況；財務科根據課題預算表和決算表、財務項目支出表、財務原始憑證、固定資產臺賬、公共實驗室的實物資產、科管科的課題結題驗收材料，全程監(jiān)管課題經費使用情況。

本文中B組選擇的手術防粘連劑為殼聚糖類材料。透明質酸鈉及羧甲基殼聚糖屬于生物膠類材料，以潤滑為優(yōu)勢，需在宮腔內持續(xù)存在72小時以上方可發(fā)揮屏障作用[5]，但其具有流動性，易流出宮頸管，降低屏障功能。A組選用的材料聚DL乳酸可吸收醫(yī)用膜，較透明質酸鈉預防腹部手術后腸粘連更有優(yōu)勢，可根據需要折疊、剪切、塑形，覆蓋于創(chuàng)面后立即貼附于組織，組織相容性好，使用后兩周開始降解，8周后完全降解，各級降解產物均對人體無毒副作用[6]。將可吸收醫(yī)用膜+宮內節(jié)育器聯合應用于預防宮腔粘連中，效果優(yōu)于單純使用宮內節(jié)育器或宮內節(jié)育器聯合透明質酸鈉治療[7]。但本文結果與以上研究略有不同，A組月經好轉率低于C組，原因可能因7天取出Foley導尿管球囊這一操作影響可吸收醫(yī)用膜在宮腔內完整平鋪，導致再次發(fā)生宮腔局部粘連，降低有效率。

2.2 三組月經好轉及術后妊娠情況比較 A組月經好轉10例（10/15），B組月經好轉13例（13/14），C組月經好轉13例（13/13）。三組月經好轉率比較，差異有統計學意義（χ2= 7.19，P＜0.05）。術后有強烈妊娠需求并積極備孕22例，其中成功受孕10例（45.5%）。A組積極備孕6例中成功受孕3例（3/6），B組積極備孕10例中成功受孕6例（6/10），C組積極備孕6例中成功受孕1例（1/6）。三組自然妊娠成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 結果

臨床預防宮腔再次粘連的關鍵是使用隔離創(chuàng)面的屏障治療，常用的隔離屏障方式有宮內節(jié)育器、充水球囊，透明質酸鈉、羧甲基殼聚糖等。充水球囊面積大，能充分隔離宮腔避免粘連分離后的新鮮創(chuàng)面在愈合過程中再次粘連，效果優(yōu)于宮內節(jié)育器[2]。宮腔粘連分離術后使用導尿管球囊可使月經改善率達到81.4%～95.0%[3]，但導尿管球囊有經陰道與外界相連的外露導管，存在繼發(fā)感染風險，建議放置時間不超過7天[4]。本文選擇18號Foley導尿管球囊，放置期間予間斷陰道消毒并口服抗生素預防感染，7天后拔除。但取出球囊后，分離的子宮內壁依舊有再次發(fā)生粘連的風險，選擇合適的物理隔離屏障，用于預防宮腔粘連尤為重要。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0統計學軟件分析數據。符合正態(tài)分布的計量資料（年齡、宮腔粘連評分）以（）表示，組間比較采用F檢驗；計數資料（月經好轉率、自然妊娠成功率）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；P＜0.05為差異有統計學意義。

垂直流人工濕地主要優(yōu)點在于：（1）存在污染物高效處置且效果穩(wěn)定的優(yōu)勢；（2）該方案同時也具備較高的單位處理效率，相比較于水平潛流人工濕地來說，具有較高的硝化能力；（3）此種方式不需占用過多的土地資源。

3 討論

2.1 三組一般情況比較 A組：年齡平均（29.4±5.9）歲；宮腔粘連評分（14.5±4.2）分。B組：年齡平均（32.1±5.3）歲；宮腔粘連評分（15.4±3.7）分。C組：年齡平均（32.2±4.2）歲；宮腔粘連評分（13.8±2.6）分。三組年齡、宮腔粘連評分比較，差異均無統計學意義（F= 1.33、0.99，P＞0.05）。

1.3 觀察指標 三組術后兩個月月經好轉情況，術后6個月成功自然妊娠情況。① 患者的主觀感覺：患者自覺月經量正常則提示月經情況好轉；② 詢問患者月經周期性、經期及規(guī)律性：當患者月經周期（28±7）天，經期3～7天，月經規(guī)律則符合月經情況好轉；③ 詢問患者每次經期中經量最多的當天使用日用衛(wèi)生巾（長度240 mm）的血染面積：當月經血的血染面積＞整個衛(wèi)生巾面積的1/3，提示月經情況好轉。以上三項均正常，則判定為月經好轉。

互聯網的興起造就了電子商務時代，并改變了人們日常的生活方式，包括溝通方式、娛樂方式、購物方式、支付方式、學習方式等。2017年8月中國互聯網絡信息中心（CNNIC）發(fā)布第42次《中國互聯網絡發(fā)展狀況統計報告》顯示：“截至2018年6月，中國網民規(guī)模達到8.02億，占全球網民總數的五分之一，互聯網普及率為57.7%，超過全球平均水平；互聯網為代表的數字技術正在加速與經濟社會各領域深度融合，成為促進我國消費升級、經濟社會轉型、構建國家競爭新優(yōu)勢的重要推動力。”①

C組使用的手術防粘連劑是交聯透明質酸鈉凝膠，呈膠凍狀，流動性較透明質酸及羧甲基殼聚糖差，在人體內吸收時間超過7天，能相對長久地保留在宮腔內，發(fā)揮其優(yōu)勢，降低再粘連風險。本文結果顯示，C組月經好轉率明顯優(yōu)于A組和B組，提示交聯透明質酸鈉凝膠在中重度宮腔粘連手術患者應用中，對于改善宮腔形態(tài)及環(huán)境起到積極作用。

通過Meta分析方法分析394例接受宮腔鏡粘連松解術的患者，結果顯示透明質酸凝膠可降低宮腔粘連復發(fā)率，但對宮腔粘連分離后的妊娠率無顯著影響[8]。使用抗粘連凝膠使受孕率提高15%、活產的目標和功效為85%，提示腔鏡粘連分離術后使用生物隔離材料對妊娠成功活產率有一定幫助[9]。本文C組月經好轉率最高，但B組成功受孕率略高。C組中6例積極備孕患者手術時間最早為2020年12月，而B組10例積極備孕患者手術時間最早為2020年6月，較C組隨訪時間更長，不排除隨訪時間短造成數據偏差。本文中有強烈妊娠需求并積極備孕患者共22例，人數相對較少，不能確切比較三種生物屏障對妊娠率的影響，需進一步擴大樣本數量進一步研究。

綜上所述，使用不同宮腔預防粘連材料對月經情況好轉有幫助，其中效果最好的材料是宮腔用交聯透明質酸鈉凝膠。宮腔用交聯透明質酸鈉凝膠為膠凍狀，宮腔內保存時間長，發(fā)揮優(yōu)勢改善月經情況。