王 云

多發(fā)傷指單一因素造成的兩個及以上解剖部位的損傷。常見于交通事故和高處墜落，其中顱腦創(chuàng)傷最多見，且發(fā)生率逐年升高[1]。顱腦創(chuàng)傷造成的急性出血、遲發(fā)性出血及出凝血功能障礙，是患者預后不良的最重要原因之一[2]。酒精戒斷綜合征指長期飲酒患者突然減量或停止飲酒（12～48小時）后出現(xiàn)的一系列譫妄、定向力障礙、肢體抖動等精神癥狀和/或伴有軀體癥狀[3]。我院曾收治1例車禍致全身多發(fā)傷伴酒精戒斷綜合征的患者，采用多學科協(xié)作診治模型下的護理策略，經(jīng)過4周的精心護理，患者康復出院?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病歷摘要

患者，男，54歲，因“酒后車禍導致右膝腫痛，功能障礙14小時”于2018年12月16日平車入院。入院查體：體溫37.6 ℃，脈搏82次/min，呼吸18次/min，血壓160/100 mm Hg；飲酒后昏睡，呼之能應，左眼眶周瘀紫，伴惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物；右膝部脹痛，疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分3分，腫脹明顯，局部挫傷，壓痛陽性，屈伸活動受限，肌力因疼痛無法測，雙上肢及左下肢肌力5級。輔助檢查：X線攝片示右側(cè)髕骨粉碎性骨折，脛腓骨中上段骨折，關節(jié)腔積液。血紅蛋白113.0 g/L，D-二聚體6.5 mg/L，空腹血糖7.76 mmol/L。入院診斷：右脛骨上段骨折；右髕骨骨折；高血壓病?；颊唠x異，由兒子陪護；長期飲酒、吸煙30余年，每日飲白酒約500 g，每日吸煙約20支。入院后患者不定期出現(xiàn)煩躁不安，肢體抖動、定向力障礙（將床頭柜識別為廁所），并要求飲酒。遵醫(yī)囑予雙手保護性約束，留置導尿，右下肢支具外固定，苯二氮?類藥物鎮(zhèn)靜治療。12月18日，患者主訴頭痛頭暈，惡心嘔吐。頭顱CT示右側(cè)顳葉腦挫傷伴血腫形成；雙側(cè)額、顳、頂部硬膜下血腫（以左側(cè)為重）；蛛網(wǎng)膜下腔出血。醫(yī)生建議手術治療，由于家屬要求，繼續(xù)保守治療。隨后患者出現(xiàn)嗜睡，呼之能應，交流困難，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.2 cm，對光反射遲鈍。期間醫(yī)囑予止血、降顱壓、護腦等對癥處理。完善術前準備，12月28日患者在聯(lián)合麻醉下行右側(cè)脛骨平臺骨折切開復位內(nèi)固定術+右髕骨骨折切開復位內(nèi)固定術+側(cè)副韌帶修補術。術后診斷：右脛骨平臺骨折（Schatzker Ⅵ型）；右髕骨骨折；腦外傷（右側(cè)顳葉腦挫傷伴血腫形成，雙側(cè)額、顳、頂部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血）；右脛骨上段骨折；高血壓病。術后醫(yī)囑予抗感染、護腦、降顱壓繼續(xù)治療。2019年1月12日復查頭部CT：右側(cè)顳葉腦挫傷后改變；右側(cè)顳頂部慢性硬膜下出血，較前略有好轉(zhuǎn)；左側(cè)顳頂部硬膜外血腫，較前片密度減低；蛛網(wǎng)膜下腔密度較前降低。1月14日醫(yī)囑予出院，患者戒煙酒，右下肢可功能活動。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 關注病情變化 患者入院時表現(xiàn)為飲酒后昏睡，后出現(xiàn)酒精戒斷綜合征，表現(xiàn)為煩躁、躁動，不僅加重了顱腦損傷，也給病情觀察帶來困難。飲酒后昏睡會影響意識的評估，而煩躁、躁動會導致顱內(nèi)壓增高，加速腦耗氧量，并發(fā)再出血、腦疝等并發(fā)癥?；颊呷朐汉笞襻t(yī)囑予氣墊床平臥，持續(xù)心電監(jiān)護與低流量吸氧，密切觀察病情并記錄：4小時內(nèi)每15～30分鐘監(jiān)測1次，4小時后每小時1次；入院1周后病情穩(wěn)定，且頭顱CT提示出血較前吸收，監(jiān)測改為每4小時1次。觀察內(nèi)容包括意識狀態(tài)、瞳孔反射、肢體活動情況、格拉斯哥昏迷評分，頭痛、惡心嘔吐等伴隨癥狀，有無隨地大小便等行為異常；定期完善頭顱CT、血D-二聚體等檢查，評估腦組織損傷程度?；颊哐獕嚎刂圃?30～140/80～90 mm Hg，以防顱內(nèi)壓驟降。此外，病情觀察過程中鑒別意識狀態(tài)變化是酒精戒斷綜合征還是顱內(nèi)出血所致非常重要。酒精戒斷綜合征意識行為變化一般在停止飲酒12～48小時后，會出現(xiàn)一系列精神癥狀和/或軀體癥狀，部分患者在戒酒后第3天開始，多在戒酒后5～7天自行消失[4]。蛛網(wǎng)膜下腔出血病情惡化的表現(xiàn)為意識進行性改變，瞳孔不等大，對光反應遲鈍，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高會導致患者頭部脹痛呈進行性加重，伴發(fā)生命體征的改變。患者于入院34小時出現(xiàn)煩躁、肢體抖動、定向力障礙，以精神癥狀為主，考慮為酒精戒斷綜合征所致。患者入院46小時出現(xiàn)頭部脹痛，進行性加劇，繼而出現(xiàn)昏迷，結合頭顱CT考慮為顱內(nèi)血腫增大所致。通過觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑予降顱壓對癥處理后病情穩(wěn)定。

2.1.2 肢體腫脹 患者入院時主訴右膝部脹痛，NRS評分3分，腫脹明顯，局部挫傷，壓痛陽性，屈伸活動受限；血生化示D-二聚體6.5 mg/L；輔助檢查：X線攝片示右側(cè)髕骨粉碎性骨折，脛腓骨中上段骨折，關節(jié)腔積液。遵醫(yī)囑予抬高患肢高于心臟水平位置45～50°；24小時內(nèi)予冷敷；足部保持中立位，使用支具外固定；72小時內(nèi)每1～2小時監(jiān)測1次，72小時后每班關注患肢腫脹部位的程度、顏色和血循等變化，及時掌握患肢狀況，以防骨筋膜室綜合征等其他損傷。采取相應治療措施后，患者肢體腫脹明顯好轉(zhuǎn)，未發(fā)生相關并發(fā)癥。

2.1.3 并發(fā)癥

2.1.3.1 用藥的觀察護理 醫(yī)囑予苯二氮?類藥物鎮(zhèn)靜，藥物副作用為肝功能異常?；颊唛L期嗜酒，住院期間肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶262 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶213.6 U/L。指導患者戒酒，遵醫(yī)囑使用護肝藥治療；每班動態(tài)觀察患者有無惡心嘔吐、乏力等肝臟損傷表現(xiàn)及檢驗結果。1月18日復查谷丙轉(zhuǎn)氨酶39 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22.0 U/L，主訴無不適。

2.1.3.2 深靜脈血栓形成 患者多發(fā)骨折，D-二聚體6.5 mg/L，且因蛛網(wǎng)膜下腔出血需臥床休息，為深靜脈血栓高危人群。每班觀察測量并記錄肢體周徑，觀察肢體末梢血運、摸皮溫，遵醫(yī)囑動態(tài)監(jiān)測D-二聚體指標，并做好交接；支具外固定，保持肢體功能位；指導患者踝泵運動、直腿抬高鍛煉。遵醫(yī)囑予左下肢氣壓泵治療每日1次，促進下肢血液回流，避免血液瘀滯，起抗凝作用。一旦發(fā)生肢體異常腫脹或疼痛、胸悶不適及時報告醫(yī)生。住院期間患者未發(fā)生深靜脈血栓。

2.2 安全護理 酒精戒斷綜合征患者情緒不穩(wěn)定，感知覺障礙，可能出現(xiàn)譫妄、抽搐等癥狀，癥狀晝輕夜重，存在墜床、自傷和傷人等風險[5]?；颊呷朐?4小時后，出現(xiàn)情緒煩躁、肢體抖動、躁動，強行要求自行下床小便，墜床/跌倒評分4分，格拉斯哥昏迷評分11分，安全風險高。遵醫(yī)囑予雙側(cè)床欄保護防墜床；雙手保護性約束，每兩小時放松1次，放松時間5～10分鐘；遵醫(yī)囑予苯二氮?類藥物鎮(zhèn)靜治療、留置導尿等對癥處理；夜間1小時巡視1次，嚴格交接班；保持病室安靜，家屬24小時陪護。入院8天后患者可正常交流，且配合治療，期間未發(fā)生安全不良事件。

2.3 營養(yǎng)支持 酒精依賴者長期以酒代飯，戒酒后出汗、震顫、躁動等，患者普遍存在營養(yǎng)不良。及時評估營養(yǎng)狀況，通過BMI（19.1 kg/m2）、白蛋白（35.0 g/L）、血紅蛋白（113.0 g/L）水平進行評估；患者平素嗜酒，喜食花生，不喜歡蔬菜、水果。指導患者少量多餐，保證正氮平衡，限制高脂肪、油炸、辛辣、生冷、不易消化和不易咀嚼的食物；進食時取半臥位，以防氣道異物梗阻；葷素搭配，挑選新鮮食材；患者有嘔吐，注意觀察水、電解質(zhì)紊亂情況。出院時患者血紅蛋白127.0 g/L，主訴無不適。

2.4 溝通教育

2.4.1 患者心理護理 患者因飲酒與妻子離異，平素脾氣火爆，長期獨居，與兒子情感疏遠。認真傾聽患者主訴，尋找嗜酒原因；患者與家屬共同參與制定戒酒目標及計劃；幫助患者正確認識疾病，分析心理狀態(tài)，給予安慰和指導，從而認識嗜酒的危害。入院第2周，患者可配合治療。

2.4.2 家屬的溝通教育 患者兒子3次拒絕手術治療，通過交流溝通查找原因為患者酒后騎車跌倒，醫(yī)療費用自費；患者離異，由兒子1人照顧，經(jīng)濟條件中下。針對該情況，醫(yī)務人員主動與家屬溝通，聆聽并介紹疾病情況，告知保守治療和手術治療利弊。最終在家屬同意后，患者入院后11天進行手術。