王 云
多發(fā)傷指單一因素造成的兩個(gè)及以上解剖部位的損傷。常見(jiàn)于交通事故和高處墜落,其中顱腦創(chuàng)傷最多見(jiàn),且發(fā)生率逐年升高[1]。顱腦創(chuàng)傷造成的急性出血、遲發(fā)性出血及出凝血功能障礙,是患者預(yù)后不良的最重要原因之一[2]。酒精戒斷綜合征指長(zhǎng)期飲酒患者突然減量或停止飲酒(12~48小時(shí))后出現(xiàn)的一系列譫妄、定向力障礙、肢體抖動(dòng)等精神癥狀和/或伴有軀體癥狀[3]。我院曾收治1例車(chē)禍致全身多發(fā)傷伴酒精戒斷綜合征的患者,采用多學(xué)科協(xié)作診治模型下的護(hù)理策略,經(jīng)過(guò)4周的精心護(hù)理,患者康復(fù)出院?,F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。
患者,男,54歲,因“酒后車(chē)禍導(dǎo)致右膝腫痛,功能障礙14小時(shí)”于2018年12月16日平車(chē)入院。入院查體:體溫37.6 ℃,脈搏82次/min,呼吸18次/min,血壓160/100 mm Hg;飲酒后昏睡,呼之能應(yīng),左眼眶周瘀紫,伴惡心嘔吐,為胃內(nèi)容物;右膝部脹痛,疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分3分,腫脹明顯,局部挫傷,壓痛陽(yáng)性,屈伸活動(dòng)受限,肌力因疼痛無(wú)法測(cè),雙上肢及左下肢肌力5級(jí)。輔助檢查:X線攝片示右側(cè)髕骨粉碎性骨折,脛腓骨中上段骨折,關(guān)節(jié)腔積液。血紅蛋白113.0 g/L,D-二聚體6.5 mg/L,空腹血糖7.76 mmol/L。入院診斷:右脛骨上段骨折;右髕骨骨折;高血壓病?;颊唠x異,由兒子陪護(hù);長(zhǎng)期飲酒、吸煙30余年,每日飲白酒約500 g,每日吸煙約20支。入院后患者不定期出現(xiàn)煩躁不安,肢體抖動(dòng)、定向力障礙(將床頭柜識(shí)別為廁所),并要求飲酒。遵醫(yī)囑予雙手保護(hù)性約束,留置導(dǎo)尿,右下肢支具外固定,苯二氮?類(lèi)藥物鎮(zhèn)靜治療。12月18日,患者主訴頭痛頭暈,惡心嘔吐。頭顱CT示右側(cè)顳葉腦挫傷伴血腫形成;雙側(cè)額、顳、頂部硬膜下血腫(以左側(cè)為重);蛛網(wǎng)膜下腔出血。醫(yī)生建議手術(shù)治療,由于家屬要求,繼續(xù)保守治療。隨后患者出現(xiàn)嗜睡,呼之能應(yīng),交流困難,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約0.2 cm,對(duì)光反射遲鈍。期間醫(yī)囑予止血、降顱壓、護(hù)腦等對(duì)癥處理。完善術(shù)前準(zhǔn)備,12月28日患者在聯(lián)合麻醉下行右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+右髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+側(cè)副韌帶修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后診斷:右脛骨平臺(tái)骨折(Schatzker Ⅵ型);右髕骨骨折;腦外傷(右側(cè)顳葉腦挫傷伴血腫形成,雙側(cè)額、顳、頂部硬膜下血腫,蛛網(wǎng)膜下腔出血);右脛骨上段骨折;高血壓病。術(shù)后醫(yī)囑予抗感染、護(hù)腦、降顱壓繼續(xù)治療。2019年1月12日復(fù)查頭部CT:右側(cè)顳葉腦挫傷后改變;右側(cè)顳頂部慢性硬膜下出血,較前略有好轉(zhuǎn);左側(cè)顳頂部硬膜外血腫,較前片密度減低;蛛網(wǎng)膜下腔密度較前降低。1月14日醫(yī)囑予出院,患者戒煙酒,右下肢可功能活動(dòng)。
2.1 病情觀察
2.1.1 關(guān)注病情變化 患者入院時(shí)表現(xiàn)為飲酒后昏睡,后出現(xiàn)酒精戒斷綜合征,表現(xiàn)為煩躁、躁動(dòng),不僅加重了顱腦損傷,也給病情觀察帶來(lái)困難。飲酒后昏睡會(huì)影響意識(shí)的評(píng)估,而煩躁、躁動(dòng)會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,加速腦耗氧量,并發(fā)再出血、腦疝等并發(fā)癥?;颊呷朐汉笞襻t(yī)囑予氣墊床平臥,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)與低流量吸氧,密切觀察病情并記錄:4小時(shí)內(nèi)每15~30分鐘監(jiān)測(cè)1次,4小時(shí)后每小時(shí)1次;入院1周后病情穩(wěn)定,且頭顱CT提示出血較前吸收,監(jiān)測(cè)改為每4小時(shí)1次。觀察內(nèi)容包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反射、肢體活動(dòng)情況、格拉斯哥昏迷評(píng)分,頭痛、惡心嘔吐等伴隨癥狀,有無(wú)隨地大小便等行為異常;定期完善頭顱CT、血D-二聚體等檢查,評(píng)估腦組織損傷程度?;颊哐獕嚎刂圃?30~140/80~90 mm Hg,以防顱內(nèi)壓驟降。此外,病情觀察過(guò)程中鑒別意識(shí)狀態(tài)變化是酒精戒斷綜合征還是顱內(nèi)出血所致非常重要。酒精戒斷綜合征意識(shí)行為變化一般在停止飲酒12~48小時(shí)后,會(huì)出現(xiàn)一系列精神癥狀和/或軀體癥狀,部分患者在戒酒后第3天開(kāi)始,多在戒酒后5~7天自行消失[4]。蛛網(wǎng)膜下腔出血病情惡化的表現(xiàn)為意識(shí)進(jìn)行性改變,瞳孔不等大,對(duì)光反應(yīng)遲鈍,出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高會(huì)導(dǎo)致患者頭部脹痛呈進(jìn)行性加重,伴發(fā)生命體征的改變。患者于入院34小時(shí)出現(xiàn)煩躁、肢體抖動(dòng)、定向力障礙,以精神癥狀為主,考慮為酒精戒斷綜合征所致?;颊呷朐?6小時(shí)出現(xiàn)頭部脹痛,進(jìn)行性加劇,繼而出現(xiàn)昏迷,結(jié)合頭顱CT考慮為顱內(nèi)血腫增大所致。通過(guò)觀察患者病情變化,遵醫(yī)囑予降顱壓對(duì)癥處理后病情穩(wěn)定。
2.1.2 肢體腫脹 患者入院時(shí)主訴右膝部脹痛,NRS評(píng)分3分,腫脹明顯,局部挫傷,壓痛陽(yáng)性,屈伸活動(dòng)受限;血生化示D-二聚體6.5 mg/L;輔助檢查:X線攝片示右側(cè)髕骨粉碎性骨折,脛腓骨中上段骨折,關(guān)節(jié)腔積液。遵醫(yī)囑予抬高患肢高于心臟水平位置45~50°;24小時(shí)內(nèi)予冷敷;足部保持中立位,使用支具外固定;72小時(shí)內(nèi)每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次,72小時(shí)后每班關(guān)注患肢腫脹部位的程度、顏色和血循等變化,及時(shí)掌握患肢狀況,以防骨筋膜室綜合征等其他損傷。采取相應(yīng)治療措施后,患者肢體腫脹明顯好轉(zhuǎn),未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。
2.1.3 并發(fā)癥
2.1.3.1 用藥的觀察護(hù)理 醫(yī)囑予苯二氮?類(lèi)藥物鎮(zhèn)靜,藥物副作用為肝功能異常?;颊唛L(zhǎng)期嗜酒,住院期間肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶262 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶213.6 U/L。指導(dǎo)患者戒酒,遵醫(yī)囑使用護(hù)肝藥治療;每班動(dòng)態(tài)觀察患者有無(wú)惡心嘔吐、乏力等肝臟損傷表現(xiàn)及檢驗(yàn)結(jié)果。1月18日復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶39 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶22.0 U/L,主訴無(wú)不適。
2.1.3.2 深靜脈血栓形成 患者多發(fā)骨折,D-二聚體6.5 mg/L,且因蛛網(wǎng)膜下腔出血需臥床休息,為深靜脈血栓高危人群。每班觀察測(cè)量并記錄肢體周徑,觀察肢體末梢血運(yùn)、摸皮溫,遵醫(yī)囑動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體指標(biāo),并做好交接;支具外固定,保持肢體功能位;指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高鍛煉。遵醫(yī)囑予左下肢氣壓泵治療每日1次,促進(jìn)下肢血液回流,避免血液瘀滯,起抗凝作用。一旦發(fā)生肢體異常腫脹或疼痛、胸悶不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。住院期間患者未發(fā)生深靜脈血栓。
2.2 安全護(hù)理 酒精戒斷綜合征患者情緒不穩(wěn)定,感知覺(jué)障礙,可能出現(xiàn)譫妄、抽搐等癥狀,癥狀晝輕夜重,存在墜床、自傷和傷人等風(fēng)險(xiǎn)[5]?;颊呷朐?4小時(shí)后,出現(xiàn)情緒煩躁、肢體抖動(dòng)、躁動(dòng),強(qiáng)行要求自行下床小便,墜床/跌倒評(píng)分4分,格拉斯哥昏迷評(píng)分11分,安全風(fēng)險(xiǎn)高。遵醫(yī)囑予雙側(cè)床欄保護(hù)防墜床;雙手保護(hù)性約束,每?jī)尚r(shí)放松1次,放松時(shí)間5~10分鐘;遵醫(yī)囑予苯二氮?類(lèi)藥物鎮(zhèn)靜治療、留置導(dǎo)尿等對(duì)癥處理;夜間1小時(shí)巡視1次,嚴(yán)格交接班;保持病室安靜,家屬24小時(shí)陪護(hù)。入院8天后患者可正常交流,且配合治療,期間未發(fā)生安全不良事件。
2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 酒精依賴(lài)者長(zhǎng)期以酒代飯,戒酒后出汗、震顫、躁動(dòng)等,患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良。及時(shí)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況,通過(guò)BMI(19.1 kg/m2)、白蛋白(35.0 g/L)、血紅蛋白(113.0 g/L)水平進(jìn)行評(píng)估;患者平素嗜酒,喜食花生,不喜歡蔬菜、水果。指導(dǎo)患者少量多餐,保證正氮平衡,限制高脂肪、油炸、辛辣、生冷、不易消化和不易咀嚼的食物;進(jìn)食時(shí)取半臥位,以防氣道異物梗阻;葷素搭配,挑選新鮮食材;患者有嘔吐,注意觀察水、電解質(zhì)紊亂情況。出院時(shí)患者血紅蛋白127.0 g/L,主訴無(wú)不適。
2.4 溝通教育
2.4.1 患者心理護(hù)理 患者因飲酒與妻子離異,平素脾氣火爆,長(zhǎng)期獨(dú)居,與兒子情感疏遠(yuǎn)。認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴,尋找嗜酒原因;患者與家屬共同參與制定戒酒目標(biāo)及計(jì)劃;幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病,分析心理狀態(tài),給予安慰和指導(dǎo),從而認(rèn)識(shí)嗜酒的危害。入院第2周,患者可配合治療。
2.4.2 家屬的溝通教育 患者兒子3次拒絕手術(shù)治療,通過(guò)交流溝通查找原因?yàn)榛颊呔坪篁T車(chē)跌倒,醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi);患者離異,由兒子1人照顧,經(jīng)濟(jì)條件中下。針對(duì)該情況,醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)與家屬溝通,聆聽(tīng)并介紹疾病情況,告知保守治療和手術(shù)治療利弊。最終在家屬同意后,患者入院后11天進(jìn)行手術(shù)。