王 云

多發(fā)傷指單一因素造成的兩個(gè)及以上解剖部位的損傷。常見(jiàn)于交通事故和高處墜落，其中顱腦創(chuàng)傷最多見(jiàn)，且發(fā)生率逐年升高[1]。顱腦創(chuàng)傷造成的急性出血、遲發(fā)性出血及出凝血功能障礙，是患者預(yù)后不良的最重要原因之一[2]。酒精戒斷綜合征指長(zhǎng)期飲酒患者突然減量或停止飲酒（12～48小時(shí)）后出現(xiàn)的一系列譫妄、定向力障礙、肢體抖動(dòng)等精神癥狀和/或伴有軀體癥狀[3]。我院曾收治1例車禍致全身多發(fā)傷伴酒精戒斷綜合征的患者，采用多學(xué)科協(xié)作診治模型下的護(hù)理策略，經(jīng)過(guò)4周的精心護(hù)理，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病歷摘要

患者，男，54歲，因“酒后車禍導(dǎo)致右膝腫痛，功能障礙14小時(shí)”于2018年12月16日平車入院。入院查體：體溫37.6 ℃，脈搏82次/min，呼吸18次/min，血壓160/100 mm Hg；飲酒后昏睡，呼之能應(yīng)，左眼眶周瘀紫，伴惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物；右膝部脹痛，疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分3分，腫脹明顯，局部挫傷，壓痛陽(yáng)性，屈伸活動(dòng)受限，肌力因疼痛無(wú)法測(cè)，雙上肢及左下肢肌力5級(jí)。輔助檢查：X線攝片示右側(cè)髕骨粉碎性骨折，脛腓骨中上段骨折，關(guān)節(jié)腔積液。血紅蛋白113.0 g/L，D-二聚體6.5 mg/L，空腹血糖7.76 mmol/L。入院診斷：右脛骨上段骨折；右髕骨骨折；高血壓病?；颊唠x異，由兒子陪護(hù)；長(zhǎng)期飲酒、吸煙30余年，每日飲白酒約500 g，每日吸煙約20支。入院后患者不定期出現(xiàn)煩躁不安，肢體抖動(dòng)、定向力障礙（將床頭柜識(shí)別為廁所），并要求飲酒。遵醫(yī)囑予雙手保護(hù)性約束，留置導(dǎo)尿，右下肢支具外固定，苯二氮?類藥物鎮(zhèn)靜治療。12月18日，患者主訴頭痛頭暈，惡心嘔吐。頭顱CT示右側(cè)顳葉腦挫傷伴血腫形成；雙側(cè)額、顳、頂部硬膜下血腫（以左側(cè)為重）；蛛網(wǎng)膜下腔出血。醫(yī)生建議手術(shù)治療，由于家屬要求，繼續(xù)保守治療。隨后患者出現(xiàn)嗜睡，呼之能應(yīng)，交流困難，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.2 cm，對(duì)光反射遲鈍。期間醫(yī)囑予止血、降顱壓、護(hù)腦等對(duì)癥處理。完善術(shù)前準(zhǔn)備，12月28日患者在聯(lián)合麻醉下行右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+右髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+側(cè)副韌帶修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后診斷：右脛骨平臺(tái)骨折（Schatzker Ⅵ型）；右髕骨骨折；腦外傷（右側(cè)顳葉腦挫傷伴血腫形成，雙側(cè)額、顳、頂部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血）；右脛骨上段骨折；高血壓病。術(shù)后醫(yī)囑予抗感染、護(hù)腦、降顱壓繼續(xù)治療。2019年1月12日復(fù)查頭部CT：右側(cè)顳葉腦挫傷后改變；右側(cè)顳頂部慢性硬膜下出血，較前略有好轉(zhuǎn)；左側(cè)顳頂部硬膜外血腫，較前片密度減低；蛛網(wǎng)膜下腔密度較前降低。1月14日醫(yī)囑予出院，患者戒煙酒，右下肢可功能活動(dòng)。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 關(guān)注病情變化 患者入院時(shí)表現(xiàn)為飲酒后昏睡，后出現(xiàn)酒精戒斷綜合征，表現(xiàn)為煩躁、躁動(dòng)，不僅加重了顱腦損傷，也給病情觀察帶來(lái)困難。飲酒后昏睡會(huì)影響意識(shí)的評(píng)估，而煩躁、躁動(dòng)會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，加速腦耗氧量，并發(fā)再出血、腦疝等并發(fā)癥?；颊呷朐汉笞襻t(yī)囑予氣墊床平臥，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)與低流量吸氧，密切觀察病情并記錄：4小時(shí)內(nèi)每15～30分鐘監(jiān)測(cè)1次，4小時(shí)后每小時(shí)1次；入院1周后病情穩(wěn)定，且頭顱CT提示出血較前吸收，監(jiān)測(cè)改為每4小時(shí)1次。觀察內(nèi)容包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反射、肢體活動(dòng)情況、格拉斯哥昏迷評(píng)分，頭痛、惡心嘔吐等伴隨癥狀，有無(wú)隨地大小便等行為異常；定期完善頭顱CT、血D-二聚體等檢查，評(píng)估腦組織損傷程度。患者血壓控制在130～140/80～90 mm Hg，以防顱內(nèi)壓驟降。此外，病情觀察過(guò)程中鑒別意識(shí)狀態(tài)變化是酒精戒斷綜合征還是顱內(nèi)出血所致非常重要。酒精戒斷綜合征意識(shí)行為變化一般在停止飲酒12～48小時(shí)后，會(huì)出現(xiàn)一系列精神癥狀和/或軀體癥狀，部分患者在戒酒后第3天開始，多在戒酒后5～7天自行消失[4]。蛛網(wǎng)膜下腔出血病情惡化的表現(xiàn)為意識(shí)進(jìn)行性改變，瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高會(huì)導(dǎo)致患者頭部脹痛呈進(jìn)行性加重，伴發(fā)生命體征的改變。患者于入院34小時(shí)出現(xiàn)煩躁、肢體抖動(dòng)、定向力障礙，以精神癥狀為主，考慮為酒精戒斷綜合征所致?；颊呷朐?6小時(shí)出現(xiàn)頭部脹痛，進(jìn)行性加劇，繼而出現(xiàn)昏迷，結(jié)合頭顱CT考慮為顱內(nèi)血腫增大所致。通過(guò)觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑予降顱壓對(duì)癥處理后病情穩(wěn)定。

2.1.2 肢體腫脹 患者入院時(shí)主訴右膝部脹痛，NRS評(píng)分3分，腫脹明顯，局部挫傷，壓痛陽(yáng)性，屈伸活動(dòng)受限；血生化示D-二聚體6.5 mg/L；輔助檢查：X線攝片示右側(cè)髕骨粉碎性骨折，脛腓骨中上段骨折，關(guān)節(jié)腔積液。遵醫(yī)囑予抬高患肢高于心臟水平位置45～50°；24小時(shí)內(nèi)予冷敷；足部保持中立位，使用支具外固定；72小時(shí)內(nèi)每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，72小時(shí)后每班關(guān)注患肢腫脹部位的程度、顏色和血循等變化，及時(shí)掌握患肢狀況，以防骨筋膜室綜合征等其他損傷。采取相應(yīng)治療措施后，患者肢體腫脹明顯好轉(zhuǎn)，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

2.1.3 并發(fā)癥

2.1.3.1 用藥的觀察護(hù)理 醫(yī)囑予苯二氮?類藥物鎮(zhèn)靜，藥物副作用為肝功能異常?；颊唛L(zhǎng)期嗜酒，住院期間肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶262 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶213.6 U/L。指導(dǎo)患者戒酒，遵醫(yī)囑使用護(hù)肝藥治療；每班動(dòng)態(tài)觀察患者有無(wú)惡心嘔吐、乏力等肝臟損傷表現(xiàn)及檢驗(yàn)結(jié)果。1月18日復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶39 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22.0 U/L，主訴無(wú)不適。

2.1.3.2 深靜脈血栓形成 患者多發(fā)骨折，D-二聚體6.5 mg/L，且因蛛網(wǎng)膜下腔出血需臥床休息，為深靜脈血栓高危人群。每班觀察測(cè)量并記錄肢體周徑，觀察肢體末梢血運(yùn)、摸皮溫，遵醫(yī)囑動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體指標(biāo)，并做好交接；支具外固定，保持肢體功能位；指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高鍛煉。遵醫(yī)囑予左下肢氣壓泵治療每日1次，促進(jìn)下肢血液回流，避免血液瘀滯，起抗凝作用。一旦發(fā)生肢體異常腫脹或疼痛、胸悶不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。住院期間患者未發(fā)生深靜脈血栓。

2.2 安全護(hù)理 酒精戒斷綜合征患者情緒不穩(wěn)定，感知覺(jué)障礙，可能出現(xiàn)譫妄、抽搐等癥狀，癥狀晝輕夜重，存在墜床、自傷和傷人等風(fēng)險(xiǎn)[5]?；颊呷朐?4小時(shí)后，出現(xiàn)情緒煩躁、肢體抖動(dòng)、躁動(dòng)，強(qiáng)行要求自行下床小便，墜床/跌倒評(píng)分4分，格拉斯哥昏迷評(píng)分11分，安全風(fēng)險(xiǎn)高。遵醫(yī)囑予雙側(cè)床欄保護(hù)防墜床；雙手保護(hù)性約束，每?jī)尚r(shí)放松1次，放松時(shí)間5～10分鐘；遵醫(yī)囑予苯二氮?類藥物鎮(zhèn)靜治療、留置導(dǎo)尿等對(duì)癥處理；夜間1小時(shí)巡視1次，嚴(yán)格交接班；保持病室安靜，家屬24小時(shí)陪護(hù)。入院8天后患者可正常交流，且配合治療，期間未發(fā)生安全不良事件。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 酒精依賴者長(zhǎng)期以酒代飯，戒酒后出汗、震顫、躁動(dòng)等，患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良。及時(shí)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，通過(guò)BMI（19.1 kg/m2）、白蛋白（35.0 g/L）、血紅蛋白（113.0 g/L）水平進(jìn)行評(píng)估；患者平素嗜酒，喜食花生，不喜歡蔬菜、水果。指導(dǎo)患者少量多餐，保證正氮平衡，限制高脂肪、油炸、辛辣、生冷、不易消化和不易咀嚼的食物；進(jìn)食時(shí)取半臥位，以防氣道異物梗阻；葷素搭配，挑選新鮮食材；患者有嘔吐，注意觀察水、電解質(zhì)紊亂情況。出院時(shí)患者血紅蛋白127.0 g/L，主訴無(wú)不適。

2.4 溝通教育

2.4.1 患者心理護(hù)理 患者因飲酒與妻子離異，平素脾氣火爆，長(zhǎng)期獨(dú)居，與兒子情感疏遠(yuǎn)。認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，尋找嗜酒原因；患者與家屬共同參與制定戒酒目標(biāo)及計(jì)劃；幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，分析心理狀態(tài)，給予安慰和指導(dǎo)，從而認(rèn)識(shí)嗜酒的危害。入院第2周，患者可配合治療。

2.4.2 家屬的溝通教育 患者兒子3次拒絕手術(shù)治療，通過(guò)交流溝通查找原因?yàn)榛颊呔坪篁T車跌倒，醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)；患者離異，由兒子1人照顧，經(jīng)濟(jì)條件中下。針對(duì)該情況，醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)與家屬溝通，聆聽(tīng)并介紹疾病情況，告知保守治療和手術(shù)治療利弊。最終在家屬同意后，患者入院后11天進(jìn)行手術(shù)。