楊怡斐

（許昌市人民醫(yī)院CT/ MRI 室，河南 許昌 461000）

乳腺癌近年來呈逐年上升趨勢，且患病人群逐漸年輕化，該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，無法從根本上杜絕疾病的發(fā)生與發(fā)展，提高臨床檢出率，依據(jù)經(jīng)性質(zhì)制定針對性干預(yù)手段是改善乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。乳腺病變存在高度異質(zhì)性，個體之間差異較大，且良惡性病變存在相似性，而組織學(xué)類型、疾病分期等因素均是影響患者預(yù)后的重要因素，故明確乳腺病變類型，對指導(dǎo)臨床治療十分有必要[2]。

伴隨臨床各種影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、完善，各種檢查方法均彰顯各自優(yōu)勢，磁共振成像技術(shù)日趨完善，具有高分辨率的軟組織分辨率、多方位成像，且無電離輻射，為臨床各種疾病的診療提供科學(xué)影像參考，其中動態(tài)增強(qiáng)核磁共振檢查技術(shù)（DCE-MRI）不但可為臨床提供形態(tài)學(xué)信息，還可反應(yīng)靶病灶血流動力學(xué)等信息，指導(dǎo)臨床疾病篩查[3]。磁共振彌散成像（DWI）經(jīng)檢測活體組織中水分子微觀布朗運(yùn)動評估組織細(xì)胞病理改變，但彌散敏感系數(shù)是影響DWI 檢查結(jié)果的關(guān)鍵[4]。

鑒于此，本研究通過觀察DCE-MRI 聯(lián)合多b值DWI 技術(shù)在乳腺占位性病變性質(zhì)中的診斷效能，旨在提高乳腺癌檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已取得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且納入對象及其家屬均自愿簽署同意書。選取我院2020年1 月至2020 年12 月期間收治的75 例乳腺病變患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：乳腺查體可捫及硬物；均行相關(guān)手術(shù)切除；均開展術(shù)中快速病理切片檢查；患者均開展DCE-MRI、多b 值DWI技術(shù)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往合并乳腺癌病史；合并其他部位惡性腫瘤；凝血功能異常；過敏體質(zhì)；哺乳期或妊娠期女性；依從性低下影響研究開展患者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

采用德國Siemens 3.0T（MAGNETOM Skyra）磁共振儀，4 通道乳腺專用圈。常規(guī)成像序列參數(shù)：T1WI 參數(shù)設(shè)置：TR：495 ms，TE：10 ms，層厚：3.0 mm，層間距：0 mm，視野FOV：340 mm；T2WI 參數(shù)設(shè)置：TR：4740 ms，TE：120 ms，層厚：3.0 mm，層間距：0 mm，視野FOV：340 mm；fs-T1WI 參數(shù)設(shè)置：TR：4983 ms，TE：60 ms，層厚：3.0 mm，層間距：0 mm，視野FOV：340 mm。DWI 檢查參數(shù)設(shè)置：TR：5000 ms，TE：155 ms，層厚：4.0 mm，層間距：0 mm，視野FOV：340 mm；b 值取500 s·mm-2、800 s·mm-2、1000 s·mm-2，在X、Y、Z 三個方向加敏感梯度場。DCE-MRI 檢查：高壓注射器靜脈注射扎噴酸葡胺0.1 mmol·kg-1，速度：0.3 mL·s-1，采用體素容積掃描技術(shù)進(jìn)行橫斷面增強(qiáng)掃描，參數(shù)設(shè)置：TR：4.4 ms，TE：2.2 ms，層厚：3.5 mm，層間距：0 mm，視野FOV：340 mm，造影劑注射前線掃描一個時相，造影劑注射后再完成7 個時相。

1.2.2 圖像處理與分析

先將上述檢查信息傳送至工作站經(jīng)處理，所有信息均由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師盲閱完成。DWI 檢查避開出血、壞死等區(qū)域選擇感興趣區(qū)域，測定不同b 值時感興趣區(qū)域的ADC 值；DCE-MRI檢查觀察靶病灶時間-信號強(qiáng)度曲線類型與表現(xiàn)，良性病變：DCE-MRI 檢查形態(tài)學(xué)顯示病灶呈圓形、類圓形，邊緣光滑；惡性病變：病灶不規(guī)則邊緣為毛刺征。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計分析軟件，所有計量資料均符合正態(tài)分布檢驗(yàn)，計量資料以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以%表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，繪制受試者工作曲線圖（ROC），利用曲線下面積（AUC）檢驗(yàn)不同b 值下DWI 預(yù)測乳腺病變性質(zhì)的價值，AUC＜0.5無價值，0.5-0.7 診斷價值較低，0.71-0.9 診斷價值中等，＞0.9 診斷價值較高；計算靈敏度[真陽性/（真陽性+假陰性）]*100%、特異度[真陰性/（真陰性+假陽性）]*100%、陽性預(yù)測值[真陽性/（真陽性+假陽性）]*100%，將術(shù)中快速病理切片結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，采用一致性Kappa檢驗(yàn)，以K值評價各檢查與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性（K值≥0.74 提示一致性好，K值范圍為0.4～＜0.74提示一致性一般，K值＜0.4 提示一致性差）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 快速病理切片檢查

75 例乳腺病變患者經(jīng)快速病理切片檢查結(jié)果顯示，惡性38 例，占比50.67%（38/75），其中包括浸潤性導(dǎo)管癌20 例，原位癌5 例，乳頭狀癌7 例，黏液癌6 例。良性病變37 例，占比49.33%（37/75），乳腺纖維腺瘤14 例，乳腺囊腫6 例，乳腺纖維囊性增6 例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤7 例，乳腺淋巴結(jié)4 例。

2.2 不同b 值下DWI 檢查乳腺病變的ADC 值比較

與良性組相比，b 值取500 s·mm-2、800 s·mm-2、1000 s·mm-2時，惡性組ADC 值均較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同b 值下DWI 檢查乳腺病變的ADC 值比較（）

表1 不同b 值下DWI 檢查乳腺病變的ADC 值比較（）

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2.3 不同b 值預(yù)測乳腺病變性質(zhì)的價值分析

將乳腺病變性質(zhì)作為狀態(tài)變量（1=惡性，0=未良性），將不同b值下的ADC值作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC 曲線圖結(jié)果顯示b 值取800 s·mm-2時AUC 最大，＞0.80，診斷價值理想。見表2。

表2 不同b 值預(yù)測乳腺病變性質(zhì)的ROC 分析

2.4 b 值800 s·mm-2 時DWI 診斷效能分析

將經(jīng)ROC 曲線圖得到800 s·mm-2的最佳閾值作為本次研究預(yù)測乳腺惡性病變的陽性分界值，DWI 診斷效能：特異度94.59%（35/37）、靈敏度81.58%（31/38）、陽性預(yù)測值93.94%（31/33）。將快速病理切片作為金標(biāo)準(zhǔn)，DWI 檢查一致性Kappa值為0.760。見表3。

表3 b 值800 s·mm-2時DWI 診斷效能分析n

2.5 DCE-MRI 診斷效能分析

特異度94.59%（35/37）、靈敏度84.21%（32/38）、陽性預(yù)測值94.12%（32/34）。DCE-MRI檢查一致性Kappa值為0.783。見表4。

表4 DCE-MRI 診斷效能分析n

2.6 聯(lián)合檢查診斷效能

聯(lián)合診斷時其中任意一種檢查結(jié)果為陽性即視為陽性，聯(lián)合診斷效能：特異度97.30%（36/37）、靈敏度94.74%（36/38）、陽性預(yù)測值97.30%（36/37）。聯(lián)合診斷一致性Kappa值為0.920。見表5。

表5 聯(lián)合診斷效能分析n

3 討論

乳腺癌存在高度異質(zhì)性，個體之間差異較大，且良惡性病變存在相似性，而組織學(xué)類型、疾病分期等因素均是影響患者預(yù)后的重要因素，故明確乳腺病變類型，對指導(dǎo)臨床治療十分有必要[2]。

伴隨臨床各種影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展、完善，各種檢查方法均彰顯各自優(yōu)勢，磁共振成像技術(shù)日趨完善，具有高分辨率的軟組織分辨率、多方位成像，且無電離輻射。其中動態(tài)增強(qiáng)核磁共振檢查技術(shù)（DCE-MRI）不但可為臨床提供形態(tài)學(xué)信息，還可反應(yīng)靶病灶血流動力學(xué)等信息，指導(dǎo)臨床疾病篩查[3]。磁共振彌散成像（DWI）經(jīng)檢測活體組織中水分子微觀布朗運(yùn)動評估組織細(xì)胞病理改變，但彌散敏感系數(shù)是影響DWI 檢查結(jié)果的關(guān)鍵[4]。DCE-MRI 檢查更利于直觀觀察病灶內(nèi)部及其周邊血供情況。相比于乳腺良性病灶，乳腺惡性病變中新生血管尚未發(fā)育成熟，血管通透性高，對比劑可在短時間內(nèi)彌散至細(xì)胞間隙，信號程度強(qiáng)、速度快、排空快，整體表現(xiàn)為快進(jìn)快出特點(diǎn)，故惡性病變多呈Ⅲ型廓清型曲線，良性病變則呈持續(xù)強(qiáng)化特點(diǎn)[3,4]。本研究結(jié)果顯示DCE-MRI 檢查與金標(biāo)準(zhǔn)一致性Kappa 值為0.783，提示DCEMRI 檢查一致性好。DWI 是迄今為止唯一可觀察組織水分子運(yùn)動的影像手段，在乳腺良惡性病變鑒別診斷中通過區(qū)別不同組織細(xì)胞密集程度引起水分子擴(kuò)散受限差異，評估疾病早期形態(tài)與病理改變[3-5]。

本研究結(jié)果顯示，與良性組相比，b 值取500s·mm-2、800 s·mm-2、1000 s·mm-2時，惡性組ADC 值均較低，經(jīng)繪制ROC 曲線圖結(jié)果顯示b 值取800 s·mm-2時AUC 最大（0.808），將b 值取800 s·mm-2時最佳閾值作為陽性分界值，DWI 檢查一致性Kappa值為0.760。分析原因?yàn)閻盒圆∽冎屑?xì)胞增殖速度快，細(xì)胞緊密排列，水分子可活動范圍小，水分子擴(kuò)散受阻，彌散速度緩慢，使得DWI 上衰弱減少，ADC 值則隨之下降[5]。盡管DCE-MRI、DWI 各檢查均由一定診斷效能，但因部分惡性病灶與良性病灶存在相似的持續(xù)性強(qiáng)化特征，導(dǎo)致DCE-MRI 檢查也存在誤診、漏診風(fēng)險；而DWI 微循環(huán)灌注狀態(tài)也會影響乳腺病灶水分子擴(kuò)散，降低敏感度[2-5]。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合診斷與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性Kappa值為0.920，診斷效能理想，可見將上述診斷方法聯(lián)合應(yīng)用，形成優(yōu)勢互補(bǔ)，利于提高乳腺癌的檢出。

綜上所述，DCE-MRI 聯(lián)合DWI 檢查（b 值取800s/m2）可顯著提高乳腺惡性病變的診斷效能，針對臨床高度疑似乳腺惡性病變患者，可通過開展DCE-MRI 聯(lián)合DWI 檢查，提高乳腺惡性病變的檢出率，減少誤診、漏診風(fēng)險。