徐建平 龔紹慧 張永安 黃丹坪 馬麗娜

（1. 上饒市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上饒 江西 334000；2. 上饒市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上饒 江西 334000）

高血壓腦出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH）屬于高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。多數(shù)HICH 患者出血量在20～40 mL，屬于中等量HICH，其處于手術(shù)的臨界值。因此，臨床治療中部分患者采取保守治療，也有患者選擇手術(shù)治療。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)已成為目前臨床常見(jiàn)的治療方案之一，其具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)。經(jīng)顳硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，具有手術(shù)穩(wěn)定性高、密閉性好的特點(diǎn)，可利用一次性粉碎穿刺血腫法將手術(shù)時(shí)間縮短、促進(jìn)患者康復(fù)。據(jù)李志勇[2]表明，進(jìn)行改良立體定向軟通道引流術(shù)能快速解除患者血腫占位效應(yīng)，準(zhǔn)確定位患者腦深部及主要功能區(qū)血腫。目前，針對(duì)于HICH患者，微創(chuàng)鉆孔置管引流在各級(jí)醫(yī)院都有開(kāi)展，但具體手術(shù)時(shí)機(jī)、引流時(shí)間、軟硬通道的選擇仍未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。基于此，本次在以往研究的基礎(chǔ)上針對(duì)于中等量HICH 患者的治療給予改良立體定向軟通道引流術(shù)，旨在分析其對(duì)中等量HICH患者的治療效果及對(duì)神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年4 月至2022 年4 月本院收治的82 例中等量HICH 患者，根據(jù)不同術(shù)式將其分成觀察組（改良立體定向軟通道引流術(shù)，n=43）和對(duì)照組（經(jīng)顳硬通道引流術(shù)，n=39）。其中觀察組男性26 例，女性17 例；平均年齡61.47±4.87歲。對(duì)照組男性23 例，女性16 例；平均年齡60.24±5.57 歲。兩組患者資料無(wú)顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《HICH 中國(guó)多學(xué)科診治指南》[3]關(guān)于HICH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)檢查存在基底節(jié)區(qū)殼核出血；③病歷資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間＞24 h；②凝血、免疫功能異常的患者；③合并腦疝或破入腦室者。

1.2 方法

對(duì)照組采取經(jīng)顳硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療。結(jié)合患者CT、MRI 等影像學(xué)資料，將穿刺點(diǎn)定在患者血腫最大面積中心。選擇局部浸潤(rùn)麻醉，穿透患者顱骨、硬腦膜后將針芯插入其中。隨后操作者需選擇10 mL 注射器向外抽取暗紅色陳舊血液，若發(fā)現(xiàn)回抽的血液色澤鮮紅，則說(shuō)明患者血腫腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，需立即停止抽吸，同時(shí)反復(fù)采用0.05%去甲腎上腺素冷凍生理鹽水沖洗。隨后連接三通閥、一次性引流袋，對(duì)于不存在活動(dòng)性出血的患者，可將尿激酶溶液（（2～4）×105U尿激酶溶于3 mL 生理鹽水）注入三通閥側(cè)臂，等待4 h 后進(jìn)行引流處理。發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血后，則使用3 mL 0.05%去甲腎上腺素冷凍生理鹽水注入三通閥內(nèi)，1～2 h 后注入尿激酶溶液，4 h 引流處理。

觀察組采用改良立體定向軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，結(jié)合CT、MRI 等影像學(xué)資料，將其與頭皮中線旁開(kāi)1.5 cm～2.0 cm 的垂直線交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。隨后進(jìn)行基礎(chǔ)消毒、鋪巾、麻醉，在手鉆穿透患者顱骨后，使用三棱錐迅速刺入硬腦膜。隨后在導(dǎo)引鋼針的輔助下，在患者血腫腔遠(yuǎn)端置入14F 優(yōu)質(zhì)硅膠管，隨后操作者需選擇10 mL 注射器向外回抽，若抽出不含腦組織的未凝陳舊血?jiǎng)t說(shuō)明此處為最佳引流管放置位。最后進(jìn)行縫合、引流處理，三通閥及引流袋操作與對(duì)照組一致。兩組患者術(shù)后均采取降顱壓、防感染、糾正電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。行頭部CT 復(fù)查后，血腫清除率＞80%則選擇拔管，若＜80%則在術(shù)后第7 d 拔管。兩組患者手術(shù)后均隨訪3 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

根據(jù)治療前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）[4]評(píng)分進(jìn)行療效判定，顯效：NIHSS 評(píng)分較治療前減少＞74%，有效：NIHSS 評(píng)分減少25%～74%，無(wú)效：NIHSS 評(píng)分減少＜25%。

1.3.2 神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)能力

對(duì)患者進(jìn)行3 m 隨訪，分別在患者治療前、后3 m 進(jìn)行NIHSS 及日常生活活動(dòng)能力量表（Activities of Daily Living，ADL）[5]評(píng)分。NIHSS分值高說(shuō)明患者神經(jīng)功能障礙程度越嚴(yán)重；ADL得分越高則情況越好。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

包括感染、再出血、硬膜外血腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組臨床總有效率（90.70%）高于對(duì)照組（74.36%）（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較（n(%)）

2.2 NIHSS、ADL 評(píng)分

術(shù)后3 m，觀察組NIHSS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，ADL 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組NIHSS、ADL 評(píng)分比較（）

表2 兩組NIHSS、ADL 評(píng)分比較（）

注：同組間與術(shù)前相比，#P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

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2.3 并發(fā)癥情況

觀察組患者在治療期間出現(xiàn)1 例硬膜外血腫、1 例再出血；對(duì)照組患者存在3 例硬膜外血腫、3例再出血、2 例感染。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)HICH 的發(fā)病率約為急性腦血管疾病的30%，屬于常見(jiàn)的危重腦血管疾病[1,2]。

目前，微創(chuàng)手術(shù)主要以軟通道、硬通道穿刺引流術(shù)應(yīng)用最為廣泛[6]。而不同的引流和抽吸通道對(duì)于液化血腫、有效引流的效果有所不同，馮良應(yīng)、鐘元冠等學(xué)者[7]通過(guò)對(duì)60 例HICH 患者的研究中發(fā)現(xiàn)，改良立體定向軟通道能顯著控制引流速度，密閉引流系統(tǒng)。

本研究結(jié)果表明，觀察組臨床總有效率較高。推測(cè)原因在于，多數(shù)HICH 患者的腦部血腫形態(tài)為腎形，呈現(xiàn)出前后徑長(zhǎng)、左右徑短的特點(diǎn)，根據(jù)測(cè)量患者頭皮至顱內(nèi)血腫遠(yuǎn)端間距為8～12 cm，而一次性粉碎穿刺針最長(zhǎng)為7 cm，故該手術(shù)需經(jīng)患者顳區(qū)入路，穿刺點(diǎn)落于血腫中心處，導(dǎo)致血腫清除不充分。且硬通道使用鋼質(zhì)薄壁穿刺針，易造成神經(jīng)纖維及腦組織切割。而改良立體定向軟通道引流術(shù)則從患者前額縱軸進(jìn)入，配合足夠長(zhǎng)度的引流管，保證了全部側(cè)孔能夠最大程度接觸血腫，充分進(jìn)行抽吸引流，減少血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫。且有效運(yùn)用引流管注入的方法，實(shí)現(xiàn)尿激酶溶液深入血管、加快血腫液化，便于血腫流出。

本次研究還顯示，觀察組NIHSS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，ADL 評(píng)分高于對(duì)照組。提示，改良立體定向軟通道微創(chuàng)術(shù)能明顯促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、提高其自理能力。此外，與對(duì)照組比較，本次結(jié)果觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。間接證實(shí)了改良立體定向軟通道引流術(shù)能有效解除血腫占位效應(yīng)，減少相關(guān)產(chǎn)物所致的細(xì)胞毒性作用，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，在中等量HICH 患者的治療中，采取改良立體定向軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)能促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥，臨床療效顯著。