于劉芳 李春甫 王萌

（開封市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 開封 475000）

膿毒癥是因嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、嚴(yán)重感染等因素所造成的多種器官功能障礙綜合征，并且是危重急癥患者最為常見的并發(fā)癥，該并發(fā)癥極易造成患者精神狀態(tài)和生命體征發(fā)生變化，具有相對較高的病死率。膿毒癥患者感染后首先累及到的臟器為肺部，常表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫、非心源性肺水腫等癥狀。相關(guān)調(diào)查研究顯示[1]，膿毒癥合并急性肺損傷患病率可達(dá)40%，是導(dǎo)致膿毒癥患者死亡的首要原因。

烏司他丁具有降低機(jī)體炎癥反應(yīng)、組織損傷、改善組織灌注等特性，其作為尿胰蛋白酶抑制劑主要適用于膿毒癥伴急性肺損傷疾病的急救治療[2]。血必凈是由川芎、紅花、丹參、赤芍、當(dāng)歸等成分配伍而成的中藥復(fù)方性注射液，其中紅花已經(jīng)被現(xiàn)代藥理學(xué)證實可發(fā)揮保護(hù)心肌組織功能、抗缺氧等作用，對改善膿毒癥合并急性肺損傷患者的臨床癥狀具有積極意義，給予患者100 mL，qid 的血必凈未見明顯不良反應(yīng)[3]。鑒于此，本文旨在觀察高劑量、常規(guī)劑量血必凈治療膿毒癥合并急性肺損傷患者的療效差異，發(fā)掘高劑量血必凈聯(lián)合烏司他丁在膿毒癥中的治療潛力，以期為臨床提供新藥物使用方案提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2020 年1 月至2023 年1 月期間接收的膿毒癥合并急性肺損傷患者87 例作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)分為常規(guī)劑量組和高劑量組。其中常規(guī)劑量組43 例，男27 例，女16 例，年齡在43-68 歲，平均55.52±5.68 歲，膿毒癥病因：肺部感染34 例，血液系統(tǒng)感染4 例，腹腔感染5 例；致病菌：革蘭陰性菌30 例，革蘭陽性菌7 例，混合感染6 例。高劑量組44 例，男29 例，女15 例，年齡在44-68 歲之間，平均55.91±6.03 歲，膿毒癥病因：肺部感染31 例，血液系統(tǒng)感染6 例，腹腔感染7 例；致病菌：革蘭陰性菌27 例，革蘭陽性菌9 例，混合感染8 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者診斷為膿毒癥和急性肺損傷[4-5]，預(yù)計生存時間大于1 w，患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肺部腫瘤、自身免疫性疾病、造血系統(tǒng)疾病或者特發(fā)性肺部纖維化疾病，入院前接受過免疫抑制劑或者糖皮質(zhì)激素治療，對本研究中血必凈、烏司他丁藥物過敏者。兩組一般資料對比，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者待入院之后均依據(jù)膿毒癥治療指南進(jìn)行補(bǔ)液、復(fù)蘇、抗菌藥物、血液凈化、機(jī)械通氣等措施常規(guī)治療，并給予其呼吸機(jī)通氣氧療；在此基礎(chǔ)上增加烏司他丁治療（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，H20040476）靜脈滴注，30 萬U，q8h，連續(xù)治療5 d。

常規(guī)劑量組在此基礎(chǔ)上加用低劑量血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，20040033）靜脈滴注100 mL，bid，連續(xù)治療7 d。

高劑量組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用血必凈注射液100 mL 靜脈滴注，qid，持續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎性指標(biāo)水平

治療前后采集患者空腹靜脈血3 mL，以3500 r·min-1速度離心10 min，分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白細(xì)胞介素18（Interleukin-18，IL-18）水平。

1.3.2 炎癥小體水平

抽取患者靜脈血3 mL，以淋巴細(xì)胞分離液分離外周血單個核細(xì)胞，使用Trizol 試劑盒進(jìn)行抽提細(xì)胞總RNA，加入至無RNA 酶的超純水50 μL溶解RNA；使用紫外分光光度計檢測RNA 吸光度，計算A280/A260比值約1.9 左右，使用逆轉(zhuǎn)錄試劑盒進(jìn)行cDNA 合成，嚴(yán)格按試劑盒說明書操作，使用德國FlexCyxler PCR 儀。

根據(jù)GenBank 中人肌動蛋白和核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3（Nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor protein ，NLRP3）基因設(shè)計引物。核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域 樣 受 體 蛋 白 3 （ Nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor protein ，NLRP3）mRNA 上游：5＇-CTT CCT TTC CAG TTT GCT GC-3＇；下游：5＇-TCT CGC AGT CCA CTT CCT TT-3＇；人肌動蛋白上游：5＇-ATG ATG GCT TAT TAC AGT GGC AA-3＇；下游：5＇-GTC GGA GAT TCG TAG CTG GA-3＇。半胱氨酸蛋白酶 1（Cysteinyl-aspartate specific protease-1，caspase-1）mRNA 上游：5＇-TCC TGA GGG CAA AGA AGC -3＇；下游：5＇-GGC AAG ACG TGC ACG GGGT-3＇；人肌動蛋白上游：5＇-AAC CCT AAG GCC AAC AAG-3＇；下游：5＇-TCA TGA GGT AGT CTG TCA GCT-3＇。95℃ 30 s 預(yù)變性，95℃30 s 變性，55℃ 30 s 退火，70℃ 1 min 延伸，共36 個循環(huán)。擴(kuò)增產(chǎn)物用含GreenView 核酸染料的1%瓊脂糖凝膠電泳檢測，凝膠成像儀曝光，BIORAD Quanti-ty-One 軟件測量灰度值，與內(nèi)參βactin 灰度值的比值代表NLRP3 mRNA 和caspase-1mRNA 表達(dá)量。

1.3.3 呼吸功能指標(biāo)

治療前后使用德國 Pulsion 公司生產(chǎn)的PiCCO 型監(jiān)護(hù)儀檢測血氧分壓（Partial pressure of oxygen in artery，PaO2）、肺血管外肺水指數(shù)（Extravascular lung water index，ELWI）、氧合指數(shù)。

1.3.4 相關(guān)評分

治療前后使用急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACE Ⅱ）和全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭（Sepsis-related organ failure assessment，SOFA）評估患者臨床相關(guān)癥狀。APACE Ⅱ量表中包含年齡、急性生理學(xué)評分和慢性健康狀況三個方面，總分為71 分，分?jǐn)?shù)越高代表病情越嚴(yán)重；SOFA 量表中主要評估心血管、血液、肝臟等六個器官總分為24 分，分?jǐn)?shù)越低代表預(yù)后效果越好。

1.3.5 28 d 病死率

統(tǒng)計兩組患者28 d 之內(nèi)病死情況。

1.3.6 不良反應(yīng)

觀察并記錄兩組患者發(fā)生惡心嘔吐、皮疹、頭暈、腹痛不良情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料數(shù)據(jù)用（%）表示，比較用χ2值檢驗，計量資料數(shù)據(jù)用（）表示，比較用t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎性指標(biāo)水平對比

與治療前相比，各治療組的IL-1β、IL-18 均明顯降低（P＜0.05），其中高劑量組更為顯著（P＜0.05），見表1。

表1 炎性指標(biāo)水平對比（）

表1 炎性指標(biāo)水平對比（）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與常規(guī)劑量組比較，＊P＜0.05。

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2.2 兩組患者炎癥小體水平對比

與治療前相比，各治療組的NLRP3 mRNA、caspase-1 mRNA 均明顯降低（P＜0.05），其中高劑量組更為顯著（P＜0.05），見表2。

表2 炎癥小體水平對比（）

表2 炎癥小體水平對比（）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與常規(guī)劑量組比較，＊P＜0.05。

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2.3 兩組患者呼吸功能指標(biāo)對比

與治療前相比，各治療組的PaO2、氧合指數(shù)均明顯升高，ELWI 明顯降低（P＜0.05），其中高劑量組更為顯著（P＜0.05），見表3。

表3 呼吸功能指標(biāo)對比（）

表3 呼吸功能指標(biāo)對比（）

注：與治療前比較，bP＜0.05；與常規(guī)劑量組比較，＊P＜0.05。

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2.4 兩組患者相關(guān)評分對比

與治療前相比，各治療組的APACE Ⅱ、SOFA評分均明顯升高，ELWI 明顯降低（P＜0.05），其中高劑量組更為顯著（P＜0.05），見表4。

表4 相關(guān)評分對比（）

表4 相關(guān)評分對比（）

注：與治療前比較，cP＜0.05；與常規(guī)劑量組比較，＊P＜0.05。

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2.5 兩組患者28 d 病死率和不良反應(yīng)情況對比

高劑量組28 d 內(nèi)死亡患者有7 例（15.91%），常規(guī)劑量組28 d 內(nèi)死亡患者有9 例（20.93%），兩組對比無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.1074，P=0.7432＞0.05）；高劑量組發(fā)生惡心嘔吐1 例，頭暈0 例，皮疹2 例，腹痛1 例，其總發(fā)生率為9.09%；常規(guī)劑量組發(fā)生惡心嘔吐1 例，頭暈0 例，皮疹1例，腹痛1 例，其總發(fā)生率為6.98%；兩組對比無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.1314，P=0.7170＞0.05）。

3 討論

相關(guān)研究指出[6]，膿毒癥急性肺損傷疾病主要與炎癥反應(yīng)、肺血管內(nèi)皮損傷、細(xì)胞凋亡以及自噬作用而導(dǎo)致的急性器官或者細(xì)胞損傷等因素相關(guān)。本結(jié)果顯示，治療后高劑量組IL-1β、IL-18、NLRP3 mRNA、caspase-1 mRNA 水平優(yōu)于對照組，提示經(jīng)高劑量血必凈、烏司他丁聯(lián)合治療可有效降低膿毒癥急性肺損傷患者炎癥反應(yīng)。烏司他丁通過對中性粒細(xì)胞激活程度加以抑制，可有效降低炎癥介質(zhì)大量釋放，促使機(jī)體炎癥損傷程度逐漸下降，但單獨使用很難對膿毒癥伴急性肺損傷產(chǎn)生理想效果。血必凈作為一種抗菌、抗毒素、抗炎癥介質(zhì)多重功效的中藥制劑其中的β-胡蘿卜素、槲皮素、山奈酚等活性成分對IL-1β、IL-18 等27 個靶點產(chǎn)生抑制炎癥細(xì)胞因子風(fēng)暴的作用，可充分糾正患者機(jī)體過度免疫癥狀，同時還可對內(nèi)毒素加以遏制促使細(xì)胞表面的Toll 受體4 表達(dá)量下降，繼而有效降低炎癥反應(yīng)[7-8]。通過抑制患者機(jī)體內(nèi)炎性因子大量釋放是阻滯肺損傷病情發(fā)展的關(guān)鍵，除了烏司他丁藥物的抗炎效應(yīng)外，血必凈中的赤芍、紅花成分也具有抗炎作用，其抗炎作用會隨著血必凈的劑量增大而明顯增強(qiáng)，故高劑量血必凈聯(lián)合烏司他丁可有效降低患者炎癥反應(yīng)[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組PaO2、氧合指數(shù)、ELWI、APACE Ⅱ、SOFA 評分均優(yōu)于對照組，提示經(jīng)高劑量血必凈與烏司他丁聯(lián)合治療可有效改善患者呼吸功能和臨床癥狀。血必凈具有抑制內(nèi)毒素大量釋放、清除氧自由基的作用，最終發(fā)揮保護(hù)肺部功能的作用，促進(jìn)患者呼吸功能得以恢復(fù)[10]。相關(guān)研究顯示[11]，血必凈抗炎作用具有相對較強(qiáng)的劑量依賴性，高劑量血必凈可充分抑制炎性因子的擴(kuò)散，防止肺部毛細(xì)血管遭受到損傷，繼而使患者機(jī)體內(nèi)的肺部炎癥反應(yīng)得到進(jìn)一步的控制，提高其呼吸功能。而高劑量血必凈通過對血管內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞和細(xì)胞膜加以保護(hù)，可發(fā)揮調(diào)節(jié)組織再生與修復(fù)、改善微循環(huán)障礙的作用，并對再灌注損傷、中重要臟器缺血等癥狀具有良好的保護(hù)作用，繼而有效改善肺部臟器功能和臨床癥狀。本結(jié)果顯示，兩組患者28 d 病死率和不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，可能與樣本研究量較小相關(guān)，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)表示增大劑量血必凈不會增大藥物的治療風(fēng)險，安全性高。

綜上所述，相較于常規(guī)劑量血必凈，高劑量血必凈聯(lián)合烏司他丁通過抑制中性粒細(xì)胞激活程度對膿毒癥合并急性肺損傷患者治療，可使炎癥因子水平降低，改善呼吸功能和相關(guān)癥狀，安全性高。