朱欣芳 孫守琦 辛玉甫Δ

（1. 欒川縣人民醫(yī)院康復(fù)科，河南 欒川 471500；2. 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽(yáng) 471000）

退行性腰椎管狹窄癥為多發(fā)于中老年人群的椎管內(nèi)疾病，多由椎管內(nèi)壓力升高致使馬尾神經(jīng)缺血、神經(jīng)根部壓迫而引起，臨床癥狀多表現(xiàn)為腰腿痛、神經(jīng)性間歇性跛行等，對(duì)患者身體健康、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。目前臨床對(duì)于腰椎管狹窄癥多采用手術(shù)及保守治療，其中手術(shù)由于具有較大創(chuàng)傷性，因此，對(duì)于無(wú)手術(shù)指征及無(wú)嚴(yán)重合并癥者多給予保守治療[2]。

近年來(lái)針灸及中藥已成為目前臨床保守治療的首選方案，可有效彌補(bǔ)常規(guī)西醫(yī)藥物治療周期長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)，能從根本上對(duì)患者機(jī)體功能進(jìn)行調(diào)節(jié)[3]。目前國(guó)內(nèi)多位學(xué)者均證實(shí)針灸、活血湯對(duì)腰椎管狹窄癥具有一定治療效果[4,5]。但關(guān)于聯(lián)合治療研究較少，本研究試分析針灸輔助督脈活血湯對(duì)退行性腰椎管狹窄癥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月～2021 年10 月我院收治的96 例氣虛血瘀型退行性腰椎管狹窄癥患者作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎管狹窄癥》中退行性腰椎管狹窄癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中氣虛血瘀型退行性腰椎管狹窄癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；接受非手術(shù)保守治療；可堅(jiān)持按本研究方案治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腰椎疾病者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；既往存在腰椎手術(shù)史者；伴有腎、肝、凝血功能障礙者；符合手術(shù)指征者；合并結(jié)核性疾病者；合并惡性腫瘤者；合并精神障礙無(wú)法積極配合治療者。

所有患者采用隨機(jī)雙盲法分為參照組和研究組，各48 例。其中研究組男29 例，女19 例；年齡58～74 歲，平均年齡65.27±2.84 歲；體質(zhì)量指數(shù)20.4～27.3 kg·m-2，平均體質(zhì)量指數(shù)23.52±1.03 kg·m-2；狹窄部位：L3-4者7 例，L4-5者15 例，L5～S1者12 例，多節(jié)段者14 例。參照組男30 例，女18 例；年齡57～72 歲，平均年齡64.86±2.75 歲；體質(zhì)量指數(shù)20.2～26.9 kg·m-2，平均體質(zhì)量指數(shù)23.38±1.01 kg·m-2；狹窄部位：L3-4者8 例，L4-5者13 例，L5～S1者14 例，多節(jié)段者13 例；兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療

兩組患者均采用常規(guī)西醫(yī)藥物、腰椎功能鍛煉等常規(guī)治療?？诜碧敲佬聊c溶片（規(guī)格：吲哚美辛25 mg、鹽酸氨基葡萄糖75 mg，華夏國(guó)藥(菏澤)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20084631）1 片·次-1，Bid。

1.2.1 輔助治療

參照組用針灸輔助治療。引導(dǎo)患者處俯臥位，選取腰椎夾脊、委中、腰突、腰陽(yáng)關(guān)穴，對(duì)針刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒處理，左拇指按壓穴位，右手垂直進(jìn)針，氣至后加重按壓力度，右手輕提重插，留針30 min 后維持1 min 守氣，緩慢拔針并對(duì)針孔進(jìn)行按壓，行針間隔10·min·次-1，3 次·w-1。

研究組在參照組的基礎(chǔ)上增加督脈活血湯治療。藥方組成：黃芪20g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，丹參20g，澤蘭葉15g，金毛狗脊15g，地龍10g，鹿角片15g，蘇木10g，木瓜10g，甘草10g。1劑·次-1，用水煎制400 mL，200 mL·次-1，Bid。

兩組均連續(xù)治療8 w。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估治療前后證候積分[8]。減分率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%；根據(jù)減分率、癥狀改善情況評(píng)估療效；無(wú)效：減分率＜30%，癥狀無(wú)改善；有效：減分率30%～69%，癥狀有所改善；顯效：減分率70%～94%，癥狀明顯改善；臨床痊愈：減分率≥95%，癥狀消失；總有效率=臨床痊愈率+顯效率+有效率。

1.3.2 量表評(píng)估

分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（Visual simulation score，VAS）、功能障礙指數(shù)量表（Oswestry disability index，ODI）、腰椎功能評(píng)分量表（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分對(duì)患者疼痛程度、生活自理能力、腰椎功能進(jìn)行評(píng)估，其中VAS 總分10 分，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越劇烈；ODI 包括坐立、站立疼痛程度、生活自理等10 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～5 分，分?jǐn)?shù)越高，表示對(duì)生活能力影響越大；JOA 滿分29 分，分?jǐn)?shù)越高，表示腰椎功能障礙越輕。

1.3.3 行走功能評(píng)估

采用計(jì)步器測(cè)定患者無(wú)痛行走距離（患者臥位休息60 min 后無(wú)痛狀態(tài)下行走的最大距離）及間歇性跛行評(píng)分，其中間歇性跛行評(píng)分，0 分：直腿行走1000 m 以上，無(wú)腰腿疼痛感；2 分：直腿行走500～1000 m 后，具有腰腿麻木、疼痛感；4分：直腿行走101～500 m 后，具有腰腿麻木、疼痛感；6 分：直腿行走0～100 m 后，具有腰腿麻木、疼痛感。

1.3.4 血液流變學(xué)指標(biāo)

采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血5 mL，經(jīng)檸檬酸鈉抗凝，于-20℃冰箱保存待測(cè)，采用LBYN6K 型血液流變儀于37℃條件下對(duì)兩組治療前、治療8 w 后血液流變學(xué)指標(biāo)（全血低切黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞比容）進(jìn)行測(cè)定。

1.3.5 血清炎性因子

采集患者外周靜脈血3 mL，3500 rpm 離心10 min 后，收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)兩組治療前、治療8 w 后白細(xì)胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（Ttumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-1α（Interleukin-1α，IL-1α）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）及纖維蛋白原水平進(jìn)行測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療8 w 后經(jīng)評(píng)估療效，研究組臨床痊愈18例、顯效15 例、有效12 例、無(wú)效3 例，臨床總有效率為93.75%；參照組臨床痊愈11 例、顯效16 例、有效11 例、無(wú)效10 例，參照組臨床總有效率為79.17%。研究組臨床總有效率明顯高于參照組（P＜0.05）。

2.2 治療前后兩組VAS、ODI、JOA 評(píng)分比較

治療前，兩組VAS、ODI、JOA 評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組VAS、ODI 評(píng)分明顯降低，且研究組明顯低于參照組（P＜0.05）；兩組JOA 評(píng)分明顯升高，且研究組明顯高于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組VAS、ODI、JOA 評(píng)分比較（，n=48）

表1 治療前后兩組VAS、ODI、JOA 評(píng)分比較（，n=48）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與參照組比較，#P＜0.05。

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2.3 治療前后兩組間歇性跛行評(píng)分及無(wú)痛行走距離比較

治療前，兩組間歇性跛行評(píng)分及無(wú)痛行走距離無(wú)明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組間歇性跛行評(píng)分明顯降低，且研究組明顯低于參照組（P＜0.05）；兩組無(wú)痛行走距離明顯增大，且研究組明顯大于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組間歇性跛行評(píng)分及無(wú)痛行走距離比較（，n=48）

表2 治療前后兩組間歇性跛行評(píng)分及無(wú)痛行走距離比較（，n=48）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與參照組比較，#P＜0.05。

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2.4 治療前后兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞比容、纖維蛋白原指標(biāo)無(wú)明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞比容、纖維蛋白原指標(biāo)明顯降低，且研究組明顯低于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（，n=48）

表3 治療前后兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（，n=48）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與參照組比較，#P＜0.05。

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2.5 治療前后兩組血清炎性因子水平比較

治療前，兩組血清IL-1β、TNF-α、IL-1α、PCT水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組清IL-1β、TNF-α、IL-1α、PCT 水平明顯降低，且研究組明顯低于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組血清炎性因子水平比較（，n=48）

表4 治療前后兩組血清炎性因子水平比較（，n=48）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與參照組比較，#P＜0.05。

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3 討論

退行性腰椎管狹窄癥多由纖維性、骨性結(jié)構(gòu)容積、形態(tài)發(fā)生異常，致使管腔內(nèi)鏡狹窄、神經(jīng)根、血管、馬尾受壓而引起，保守治療為目前臨床治療退行性腰椎管狹窄癥的主要方案，其中氨糖美辛腸溶片等常規(guī)抗炎鎮(zhèn)痛西醫(yī)藥物雖可有效緩解臨床癥狀，但無(wú)法消除結(jié)構(gòu)增生，且長(zhǎng)期用藥鎮(zhèn)痛效果逐漸減弱。近年來(lái)中醫(yī)在治療腰椎疾病方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，臨床逐漸將研究轉(zhuǎn)向中西醫(yī)結(jié)合方向。氣虛血瘀型腰椎管狹窄癥為常見(jiàn)證型，中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為年老體衰，腎、肝功能虛弱，血?dú)馓澨?，?jīng)脈失調(diào)導(dǎo)致曲伸不利，風(fēng)寒侵襲導(dǎo)致陽(yáng)氣瘀滯，不通則引發(fā)腰腿疼痛，故治則應(yīng)以活血化瘀、補(bǔ)肝益腎、止痛通絡(luò)為主[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組療效、治療8 w 后VAS、ODI、JOA、間歇性跛行評(píng)分及無(wú)痛行走距離優(yōu)于參照組，說(shuō)明針灸輔助督脈活血湯治療效果顯著，可有效緩解疼痛程度，改善腰椎功能及臨床癥狀，提高生活自理能力。分析其原因可能在于，本研究督脈活血湯中當(dāng)歸可揮發(fā)油等成分鎮(zhèn)痛，提高血流量，黃芪可抑制成纖維細(xì)胞增殖，減少膠原合成，且黃芪多糖可提高組織修復(fù)能力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善微循環(huán)，丹參可擴(kuò)張外周血管，發(fā)揮陣痛、消炎作用，澤蘭葉具有抗菌、抗氧化的效果，赤芍可抑制機(jī)體MCP-1 的分泌合成，而金毛狗脊可刺激機(jī)體骨形成，抑制血小板聚集，地龍可促進(jìn)血液流變學(xué)改善，抗組織纖維化及細(xì)胞增殖，加強(qiáng)免疫功能，蘇木可有效保護(hù)神經(jīng)，擴(kuò)張血管[10]。針灸可有效疏通腰椎局部瘀滯氣血，通過(guò)改善椎管周圍環(huán)境，消除神經(jīng)根部組織水腫，從而減輕腰椎壓力，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，因此，二者合用可提高療效[11]。

相關(guān)研究結(jié)果表明，腰椎管狹窄癥的發(fā)生與機(jī)體血液微循環(huán)障礙及炎癥狀態(tài)密切相關(guān)[12]。血液流變學(xué)指標(biāo)為反應(yīng)血液循環(huán)、血管功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，其中血液黏度的提高可造成血管狹窄，增加血管內(nèi)皮厚度，引發(fā)血液微循環(huán)障礙[13]。TNF-α 為促炎細(xì)胞因子，可參與機(jī)體免疫反應(yīng)及調(diào)節(jié)炎癥；IL-1α 可調(diào)控細(xì)胞的生長(zhǎng)分化，還能參與機(jī)體炎癥反應(yīng)；IL-1β 可刺激神經(jīng)根脊，促使致痛因子釋放；PCT 可在炎性介質(zhì)促使下于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌，能有效反映炎癥狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，研究組治療8 w 后血液流變學(xué)指標(biāo)及機(jī)體炎性因子水平優(yōu)于參照組，說(shuō)明針灸輔助督脈活血湯可有效改善血液微循環(huán)及炎癥狀態(tài)。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究分析其原因在于，督脈活血湯中當(dāng)歸可有效增加機(jī)體血流量，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛效果，黃芪可抑制成纖維細(xì)胞增殖，提高組織及創(chuàng)面修復(fù)能力，改善微循環(huán)，丹參可擴(kuò)張外周血管，促進(jìn)炎性水腫消退，赤芍可減少機(jī)體單核細(xì)胞趨化蛋白-1 的分泌，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，金毛狗脊、鹿角片可抑制血小板聚集，刺激骨形成，增加血清鈣離子濃度，地龍可提高機(jī)體免疫功能，改善血液流變學(xué)，抗組織纖維化，蘇木可發(fā)揮抗炎效果，保護(hù)神經(jīng)，擴(kuò)張血管，甘草可抑制炎癥反應(yīng)對(duì)神經(jīng)元造成損傷；針灸可加速血液循環(huán)，擴(kuò)張血管，疏通經(jīng)絡(luò)，進(jìn)一步降低局部炎癥因子的合成分泌，減輕腰椎間盤壓力[14]。

綜上所述，針灸輔助督脈活血湯治療退行性腰椎管狹窄癥患者效果顯著，可有效緩解臨床癥狀及疼痛狀況，促進(jìn)腰椎功能及血液微循環(huán)改善，抑制炎癥狀態(tài)。