張錚杰 曹磊 王謙受

（1. 洛陽(yáng)市偃師區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科三病區(qū)，河南 洛陽(yáng) 471900；2. 河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471900；3. 河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院血液凈化室，河南 洛陽(yáng) 471900）

慢性腎病是以腎損害為特征的臨床常見(jiàn)疾病，主要由原發(fā)性腎小球疾病、糖尿病腎病、高血壓腎損害等疾病引發(fā)，其病程隱匿，發(fā)展緩慢，若未及時(shí)得到救治，會(huì)隨病情惡化引發(fā)腎功能不全、腎衰竭，嚴(yán)重影響患者健康[1-2]。隨著人口結(jié)構(gòu)變化，老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重，高血壓、糖尿病等疾病患病率逐年升高，老年慢性腎病發(fā)病率也隨之升高，嚴(yán)重影響了老年患者日常生活[3]。

目前，維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）是治療慢性腎病的重要手段之一，但長(zhǎng)期透析會(huì)引發(fā)心律失常、心包炎、心力衰竭、心肌梗死等主要心血管不良事件（Major adverse cardiac events，MACE），進(jìn)而導(dǎo)致心功能不全，因此，積極探索優(yōu)化治療方案，以延緩腎功能損害進(jìn)展、改善患者心功能、提高預(yù)后[4-5]。在血液透析基礎(chǔ)上，應(yīng)用厄貝沙坦治療老年慢性腎病，可通過(guò)拮抗機(jī)體趨化因子2b 型受體，抑制單核細(xì)胞的聚集，進(jìn)而提升機(jī)體的免疫功能，下調(diào)機(jī)體炎癥因子表達(dá)，減輕血管內(nèi)皮損傷，以減輕炎癥反應(yīng)，同時(shí)通過(guò)改善患者的尿蛋白含量，改善患者的腎功能[6]。但單獨(dú)用藥對(duì)患者的心功能不全改善作用有限[7]。左卡尼汀不僅具有抗炎、抗氧化作用，還可以改善心功能[8]。基于此，本研究納入我院收治的96 例老年慢性腎病MHD 合并心功能不全患者，探討左卡尼汀輔助厄貝沙坦治療對(duì)患者腎功能、心功能、炎性因子、MACE 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2019 年2 至2021 年2 月收治的96例老年慢性腎病MHD 合并心功能不全患者，根據(jù)藥物治療方法不同，分為厄貝沙坦組和左卡尼汀輔助組（n=48）。

厄貝沙坦組男30 例，女18 例，平均年齡67.91±3.95 歲，平均體質(zhì)指數(shù)21.45±1.22 kg·m-2，平均透析時(shí)間 25.63±3.31 m，每周平均透析2.39±0.60 次，基礎(chǔ)?。涸l(fā)性腎小球疾病23 例、糖尿病腎病11 例、高血壓腎損害6 例、痛風(fēng)腎病4 例、多囊腎4 例；左卡尼汀輔助組男31 例，女17 例，平均年齡69.12±4.56 歲，平均體質(zhì)指數(shù)20.79±1.39 kg·m-2，平均透析時(shí)間26.25±3.42 m，每周平均透析2.48±0.65 次，基礎(chǔ)?。涸l(fā)性腎小球疾病24 例、糖尿病腎病10 例、高血壓腎損害7 例、痛風(fēng)腎病4 例、多囊腎3 例； 兩組一般資料均衡可比（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 臨床療效比較（n（%），n=48）

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性腎病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]和《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；具有MHD 治療指征；心功能分級(jí)均為Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)；年齡≥60 歲；治療依從性高；患者及家屬同意本研究采用的藥物治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腎衰竭；原發(fā)性心肺相關(guān)疾??；惡性腫瘤；對(duì)本研究藥物過(guò)敏；精神系統(tǒng)疾病；自身免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

所有患者均給予常規(guī)血液透析，透析機(jī)（型號(hào)4008S）購(gòu)自德國(guó)費(fèi)森尤斯，透析液采用碳酸氫鹽（廣州白云山明興制藥有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173454449），設(shè)置透析液流速500 mL·min-1，血液流速200 mL·min-1，透析過(guò)程中予以肝素（1000 IU·h-1）抗凝，透析時(shí)間4 h·次-1，3 次·w-1。

厄貝沙坦組：在常規(guī)血液透析基礎(chǔ)上口服厄貝沙坦（生產(chǎn)廠家：安徽環(huán)球藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000545，藥品規(guī)格：75 mg×6 片×4板）150 mg·次-1，1 次·d-1治療。

左卡尼汀輔助組：在厄貝沙坦組基礎(chǔ)上靜脈注射左卡尼汀注射液（生產(chǎn)廠家：常州蘭陵制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000543，藥品規(guī)格：5 mL: 1 g）5 mL·次-1，3 次·w-1輔助治療，每次透析后給藥。

兩組均連續(xù)治療3 m 后評(píng)估相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

治療3 m 后，評(píng)估療效，標(biāo)準(zhǔn)為：① 顯效：臨床癥狀顯著改善，血肌酐水平下降≥50%；②有效：臨床癥狀有所改善，50%＞血肌酐水平下降≥20%；③ 好轉(zhuǎn)：臨床癥狀得到緩解，20%＞血肌酐水平下降≥10%；④ 無(wú)效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 腎功能指標(biāo)

治療前、治療3 m 后，囑所有患者留取24 h尿液，取其中5 mL 送檢，采用Urisys 1100 全自動(dòng)尿液分析儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)24 h 尿蛋白定量；采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，以3500 r·min-1離心10 min 留取上層血清，采用Selectra E 全自動(dòng)生化分析儀（上海玉研科學(xué)儀器有限公司）測(cè)定血清尿素氮、血肌酐水平。

1.3.3 心功能指標(biāo)

治療前、治療3 m 后，采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，以3500 r·min-1轉(zhuǎn)速離心10 min 后，取上層清液，-20 ℃靜置待檢，采用美國(guó)貝克曼800 化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)腦鈉肽。

采用彩色多普勒超聲診斷儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诙獍昕谧畲笱魉俣戎龋―iastolic early and late diastolic mitral valve opening ratio of the maximum blood flow velocity，E/A）。

1.3.4 炎性因子指標(biāo)

治療前、治療3 m 后，采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，以3500 r·min-1離心10 min 后，留取上層血清，-20 ℃冷藏備用，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清正五聚體蛋白3（Pentraxin 3，PTX3）、超敏 C 反應(yīng)蛋白（High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor α，TNF-α）水平，試劑盒均購(gòu)自上海酶研生物科技有限公司，檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3.5 MACE 發(fā)生率

隨訪6 m，記錄患者心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 22.0 對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例或率（n（%））表示、行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示、行t檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

左卡尼汀輔助組臨床總有效率明顯高于厄貝沙坦組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 腎功能指標(biāo)

治療前，兩組尿素氮、血肌酐、24 h 尿蛋白定量比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療3 m 后，兩組尿素氮、血肌酐、24 h 尿蛋白定量均低于治療前（P＜0.05），且左卡尼汀輔助組尿素氮、血肌酐、24 h 尿蛋白定量水平低于厄貝沙坦組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 腎功能指標(biāo)比較（，n=48）

表2 腎功能指標(biāo)比較（，n=48）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與厄貝沙坦組比較，bP＜0.05。

?

2.3 心功能指標(biāo)

治療前，兩組腦鈉肽、LVEF、E/A 比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

治療3 m后，兩組腦鈉肽低于治療前，LVEF、E/A 高于高于治療前（P＜0.05），且左卡尼汀輔助組腦鈉肽低于厄貝沙坦組，LVEF、E/A 高于厄貝沙坦組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 心功能指標(biāo)比較（，n=48）

表3 心功能指標(biāo)比較（，n=48）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與厄貝沙坦組比較，bP＜0.05。

?

2.4 炎性因子指標(biāo)

治療前，兩組血清PTX3、hs-CRP、TNF-α 水平比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療3 m 后，兩組血清PTX3、hs-CRP、TNF-α 水平低于治療前（P＜0.05），且左卡尼汀輔助組血清PTX3、hs-CRP、TNF-α 水平低于厄貝沙坦組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 炎性因子指標(biāo)比較（，n=48）

表4 炎性因子指標(biāo)比較（，n=48）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與厄貝沙坦組比較，bP＜0.05。

?

2.5 MACE 發(fā)生率

隨訪6 m，兩組均無(wú)失訪病例。左卡尼汀輔助組MACE 總發(fā)生率明顯低于厄貝沙坦組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 MACE 發(fā)生率比較（n（%），n=48）

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，老年慢性腎病MHD 患者增多，MACE 是MHD 患者死亡的主要原因之一，因此，本文針對(duì)老年慢性腎病MHD 合并心功能不全的患者，探討有效的藥物輔助治療方案，改善患者的腎功能、心功能，減少M(fèi)ACE 發(fā)生率[11]。

本研究采用左卡尼汀輔助厄貝沙坦治療老年慢性腎病MHD合并心功能不全患者，結(jié)果顯示，治療3 m 后，左卡尼汀輔助組臨床總有效率高于厄貝沙坦組，尿素氮、血肌酐、24 h 尿蛋白定量水平低于厄貝沙坦組，血清PTX3、hs-CRP、TNFα 水平低于厄貝沙坦組，表明左卡尼汀輔助厄貝沙坦治療，可提高療效，改善患者的腎功能，減輕機(jī)體的炎性狀態(tài)?？赡苁且?yàn)椋罂嵬∈且环N氧自由基清除劑，可緩解因透析引發(fā)的炎癥反應(yīng)，避免損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)可調(diào)節(jié)患者的尿蛋白，改善腎臟功能。與厄貝沙坦聯(lián)用，起協(xié)同作用，增強(qiáng)藥效，可有效抑制因透析引發(fā)的炎癥反應(yīng)，顯著改善血管內(nèi)皮功能，提高腎小球?yàn)V過(guò)、重吸收功能，抑制蛋白尿生成，保護(hù)腎臟，改善腎功能。

隨著慢性腎病患者腎功能降低，高甲狀旁腺素血癥、高磷、血管鈣化等隨之出現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致MACE 發(fā)生[12]。腦鈉肽是反映左心室功能特異性、敏感性的生化指標(biāo)，有研究表明腦鈉肽表達(dá)水平與慢性腎病致死率、MACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈顯著正相關(guān)[13]。LVEF、E/A 可有效評(píng)估心功能，其表達(dá)水平與心功能呈正相關(guān)[14]。

本研究結(jié)果中，左卡尼汀輔助組腦鈉肽、LVEF、E/A 改善程度優(yōu)于厄貝沙坦組，MACE 總發(fā)生率低于厄貝沙坦組，說(shuō)明左卡尼汀輔助厄貝沙坦治療可進(jìn)一步改善患者的心功能，降低MACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高?？赡苁且?yàn)?，MHD患者存在腎功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體自身左卡尼汀生成減少，同時(shí)，左卡尼汀具有水溶性，相對(duì)分子量較小，透析過(guò)程中易被清除，導(dǎo)致機(jī)體缺乏左卡尼汀，左卡尼汀在心肌細(xì)胞進(jìn)行能量代謝過(guò)程中起重要，左卡尼汀缺乏，心肌細(xì)胞進(jìn)行能量代謝將受阻，那么心肌細(xì)胞因缺乏能量供應(yīng)而發(fā)生損傷，甚至引發(fā)心肌細(xì)胞死亡，損傷心功能，甚至引發(fā)多種MACE，每次透析后通過(guò)外源性補(bǔ)充左卡尼汀，可緩解心肌損傷，改善患者的心功能狀態(tài)，減少M(fèi)ACE 點(diǎn)發(fā)生。

綜上，左卡尼汀輔助厄貝沙坦治療老年慢性腎病MHD合并心功能不全患者可有效提高療效，改善患者的腎功能、心功能，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低MACE 發(fā)生率。