呂冠燕 李放 黃遠(yuǎn)塵

（1. 天津醫(yī)院肛腸外科，天津 300211；2. 四川省腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川省腫瘤醫(yī)院研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川 成都 610041；3. 天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，天津 300270）

隨著人們飲食習(xí)慣和生活方式的改變，膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、結(jié)石性膽囊炎、非結(jié)石性膽囊炎等膽囊良性疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為膽囊良性疾病治療首選方法[1]。盡管該項技術(shù)日臻成熟并在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域獲得廣泛認(rèn)可，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍然存在一定弊端，如：手術(shù)具有創(chuàng)傷性，術(shù)后患者生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)等是影響術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵問題之一。近年來，人們對術(shù)后康復(fù)意識水平不斷提升，內(nèi)容單一且流程化的常規(guī)護(hù)理無法滿足患者術(shù)后康復(fù)的需求。因此，快速康復(fù)外科理念在外科領(lǐng)域受到廣泛關(guān)注[2]。

快速康復(fù)外科（FTS）理念，又被稱為術(shù)后快速康復(fù)（Enhanced recovery after surgery，ERAS），由丹麥外科醫(yī)生Kehlet 等在2001 年首次提出，并率先在歐美國家興起，長期應(yīng)用于外科領(lǐng)域[3,4]。FTS 是將一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)用于圍手術(shù)期患者，從而有效減少患者手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，最大限度地降低圍術(shù)期患者手術(shù)相關(guān)應(yīng)激、加速患者術(shù)后康復(fù)[5]。FTS 采取多學(xué)科合作的圍手術(shù)期護(hù)理措施，不僅可以縮短患者的住院時間，減少患者的住院費用，在不影響手術(shù)有效性和患者安全性的基礎(chǔ)上促進(jìn)患者快速康復(fù)。本研究將FTS 理念融入到腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的護(hù)理中，選取40 例患者為研究對象開展分組研究，旨在探討其應(yīng)用效果，以期獲得良好的臨床應(yīng)用效果，為提高臨床護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究所有患者、手術(shù)及護(hù)理工作均由天津醫(yī)院團(tuán)隊完成，同時本研究已經(jīng)通過天津醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（2022 醫(yī)倫審 077 ）。選取2020 年1 月至2022 年3 月期間到我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者為研究對象，共納入患者40 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=20）和觀察組（n=20）。其中，觀察組男性患者7 例，女性患者13 例；年齡29-83 歲，平均56.71±3.48 歲。疾病類型：膽結(jié)石2 例，膽囊息肉4 例，膽囊炎14 例。

對照組男性患者9 例，女性11 例；年齡38-70 歲，平均57.08±3.5 歲。疾病類型：膽結(jié)石4例，膽囊息肉3 例，膽囊炎13 例。兩組患者的性別、年齡及疾病類型無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽囊良性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有手術(shù)指征；沒有手術(shù)禁忌癥或麻醉禁忌癥；神志清楚，溝通交流無障礙；了解病情且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、腎等其他嚴(yán)重疾?。患毙阅懩已缀喜?yán)重并發(fā)癥；合并出血性疾病、消化性疾病、惡性腫瘤等；有精神疾病或認(rèn)知障礙等無法配合研究。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

患者入手術(shù)室后，給予開放外周靜脈、吸氧、心電和無創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)，全身麻醉。手術(shù)由同一高年資主任醫(yī)師完成。在腹腔鏡下，臍下緣切口制造氣腹，壓力維持于12 mmHg，進(jìn)10 mm 戳卡，作為觀察孔。劍突下及右鎖骨中線肋緣下分別直視下進(jìn)10 mm 和5 mm 戳卡，作為操作。分離膽囊周圍粘連，解剖膽囊三角，分別夾閉、切斷膽囊管和膽囊血管，順行切除膽囊。

1.2.2 護(hù)理方法

對照組患者采用常規(guī)護(hù)理模式，包括術(shù)前健康宣教、生命體征監(jiān)護(hù)、術(shù)后管道護(hù)理和并發(fā)癥預(yù)防等。觀察組采用FTS 護(hù)理程序，建立FTS 多學(xué)科合作團(tuán)隊，包括麻醉醫(yī)師2 名，手術(shù)醫(yī)師2名，營養(yǎng)師1 名，心理治療師1 名，康復(fù)理療師1 名，手術(shù)室護(hù)士2 名，責(zé)任護(hù)士1 名。兩組患者具體護(hù)理措施見表1。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后康復(fù)情況記錄

兩組患者術(shù)后康復(fù)情況主要觀察首次排氣時間、恢復(fù)正常飲食時間、下床時間及住院時間。首次排氣時間指患者安返病房開始的第一次排氣時間，恢復(fù)正常飲食時間是指患者術(shù)后可以進(jìn)食普食的時間，術(shù)后下床時間指患者安返病房后至患者第一次下床沿床邊緩慢行走的時間，由醫(yī)護(hù)人員共同評估，住院時間指從入院到辦理出院的時間。

1.3.2 生理和心理應(yīng)激指標(biāo)情況檢測

包括腎上腺素水平、皮質(zhì)醇水平以及心理焦慮情況，我們通過入院第一天及術(shù)后第一天靜脈血檢測血液中的腎上腺素與皮質(zhì)醇水平，通過漢密頓焦慮量表來評估患者的心理焦慮情況，分?jǐn)?shù)越高患者的心理焦慮情況越嚴(yán)重。

1.3.3 疼痛情況評估

采用視覺模擬（VAS）評分評估患者術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h 的疼痛情況，分值0-10 分，分值越高表示患者疼痛感越強(qiáng)烈。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥觀察

觀察兩組患者術(shù)后48 h 內(nèi)有無并發(fā)癥，包括出血、膽漏、排尿困難、腸梗阻等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用n（%）描述表示，用χ2檢驗；計量資料用描述表示，用t檢驗，以P＜0.05 表示有統(tǒng)計學(xué)差異性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后康復(fù)情況

兩組患者術(shù)后康復(fù)情況主要包括首次排氣時間、恢復(fù)正常飲食時間、下床時間及住院時間4個指標(biāo)，各指標(biāo)時間越短代表術(shù)后康復(fù)效果越好。經(jīng)兩組數(shù)據(jù)比較，觀察組各指標(biāo)時間明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比較（，n=20）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比較（，n=20）

注：與對照組相比，#P＜0.05。

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2.2 生理和心理應(yīng)激指標(biāo)情況

術(shù)前，兩組腎上腺素、皮質(zhì)醇及心理焦慮水平無明顯差異；術(shù)后，兩組腎上腺素及皮質(zhì)醇均較術(shù)前明顯升高，心理焦慮水平較術(shù)前明顯降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生理和心理應(yīng)激指標(biāo)變化情況比較（，n=20）

表3 兩組生理和心理應(yīng)激指標(biāo)變化情況比較（，n=20）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

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表4 兩組術(shù)后VAS 評分比較（，n=20）

表4 兩組術(shù)后VAS 評分比較（，n=20）

注：與2 h 相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

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2.3 術(shù)后疼痛情況

術(shù)后2 h，兩組VAS 水平無明顯差異；術(shù)后6 h、12 h、24 h 兩組VAS 評分均呈下降趨勢，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n(%)，n=20）

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)為膽囊良性疾病的首選治療方式，并廣泛應(yīng)用于臨床。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)切口小、出血量少、安全性高等優(yōu)勢。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍屬于有創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)后不可避免地存在應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生等風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)效果。因此，采用精細(xì)化的多學(xué)科護(hù)理可以有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后康復(fù)時間，提高患者治療效果[6]。

FTS 理念以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，融入麻醉醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、護(hù)理學(xué)和心理學(xué)等?？浦R，將圍術(shù)期護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化，以減少圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)[7]。多項研究表明，將FTS 理念融入到手術(shù)患者的全程護(hù)理中，可以明顯降低患者因手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)[8]。本研究將FTS 理念應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的全程護(hù)理中，研究結(jié)果顯示術(shù)后患者需要一定的禁食時間，目的是預(yù)防誤吸。此時間段腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者容易出現(xiàn)腸鳴音，不利于患者康復(fù)，對此護(hù)理人員需要密切監(jiān)測患者在禁食期間的各項指標(biāo)，同時注意營養(yǎng)支持及并發(fā)癥預(yù)防[9]。相比于對照組，觀察組患者術(shù)后首次排氣時間、恢復(fù)正常飲食時間和下床時間均顯著低于對照組，且術(shù)后腎上腺素水平、皮質(zhì)醇水平以及心理焦慮評分明顯低于對照組。這一研究結(jié)果提示我們，F(xiàn)TS 理念能夠提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)效果。此外，通過對比兩組術(shù)后疼痛和并發(fā)癥發(fā)生情況，F(xiàn)TS 理念能夠有效降低患者術(shù)后疼痛及并發(fā)癥發(fā)生，其原因為FTS 理念在疼痛護(hù)理方面采用的是個體化疼痛護(hù)理，具有針對性，配合心理疏導(dǎo)能夠大大減輕患者不良情緒引起的疼痛[10]。而并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險降低則是因為FTS 理念護(hù)理采用溫?zé)嵫a(bǔ)液、電熱毯保溫、控制輸液速度、定期更換切口敷料等措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。綜上所述，F(xiàn)TS 理念有助于縮短腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)時間，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者術(shù)后疼痛及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，提高患者生命質(zhì)量，效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，具有顯著臨床應(yīng)用價值。