甘露，江圣潔，張月琴

杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)務部，浙江杭州 310008

醫(yī)療資質授權管理是保障醫(yī)療質量及患者安全的重要管理方法之一，如何合理授權既關乎員工個人職業(yè)發(fā)展又關系患者生命安全，同時也是提高臨床服務質量的關鍵點。提供醫(yī)療行為的主體是醫(yī)務人員，由于醫(yī)療行為具有高知識密集性和復雜性，醫(yī)務人員的資質管理更復雜[1-2]。同時由于醫(yī)療服務的不可逆性，授予醫(yī)療服務主體以權利需要嚴格、反復論證。因此，醫(yī)師授權管理具有以下特點：明確授權、視能授權、完整授權、動態(tài)授權[3]。在政府部門、學術機構以及醫(yī)療機構的共同努力下，目前我國各醫(yī)療機構已逐步建立起具有中國特色的醫(yī)療人員資質管理體系，實現(xiàn)專項資質專項管理[4]，然而我國醫(yī)療機構在資質授權管理的參考標準上缺乏可以借鑒的標準和規(guī)范，醫(yī)療資質的授權管理仍有很多不足[5-6]。目前各醫(yī)療機構承擔了醫(yī)療技術的準入及資質授權的主要責任，然而醫(yī)療授權對象不僅僅是醫(yī)師，應包含所有從事醫(yī)療活動的人員，如護理人員、醫(yī)療技術人員等，如何在新醫(yī)療形勢下做好相關管理工作值得各醫(yī)療機構探索與研究。本研究通過介紹杭州市某婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院醫(yī)療資質授權管理的情況，分析存在的問題，從而對未來醫(yī)療資質授權管理提出新的設想及建議。

1 本院醫(yī)療資質授權管理體系搭建情況介紹

杭州市某婦產(chǎn)科醫(yī)院是一家集醫(yī)療、保健、教學、科研于一體的三級甲等婦產(chǎn)科專科醫(yī)院，2014年11 月正式啟用，2016 年通過了JCI 評審，本院的資質授權管理體系是根據(jù)第五版JCI 評審標準構建的，包括資質的分類、授權流程、監(jiān)督管理等，其中員工資格和教育（SQE）章節(jié)在評審時獲得了評審專家的一致認可和高度評價。2020 年本院順利通過了浙江省第四周期三級甲等婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院的等級評審，結合等級評審條例，醫(yī)院在醫(yī)療資質授權管理方面做了進一步的細化和調整，主要包括以下4 方面：①全面梳理醫(yī)療人員資質授權條目，達到授權項目全覆蓋；②健全科級授權及院級授權相關管理條例，使授權流程標準化；③進一步關注手術、麻醉等高風險技術操作的授權準入并加強監(jiān)管及動態(tài)管理；④根據(jù)婦產(chǎn)科?？铺厣⑻厥馐跈喟鍓K，如母嬰保健專項授權、分娩鎮(zhèn)痛專項授權等。

2 本院醫(yī)療資質授權體系工作流程介紹

根據(jù)國家《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法實施細則》等相關管理條例，醫(yī)院制訂了《醫(yī)療技術臨床應用管理制度》《醫(yī)療人員資質授權制度》《醫(yī)療新技術準入制度》《醫(yī)療人員資質審核制度》《護士資質管理制度》等醫(yī)療資質授權管理相關制度，并通過組建委員會的形式進行管理。醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用管理委員會主要負責醫(yī)療技術的審批和評價、臨床質量與安全管理委員會負責審核醫(yī)療技術的臨床應用管理及人員的資質準入、護理質量與安全管理委員會負責護理人員專項資質的審核及授權，醫(yī)學倫理委員會負責新技術新項目及臨床科研項目的可行性、安全性及科學性的審批，醫(yī)療資質管理體系構架，見圖1。

圖1 杭州市某婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)療資質管理體系構架

由于醫(yī)療活動的特殊性，從事醫(yī)療活動的人員主要分為3 類：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士和醫(yī)療技術人員。為全面管理以上3 類人員的醫(yī)療資質，醫(yī)院根據(jù)人員的執(zhí)業(yè)特點共劃分3 類醫(yī)療資質，包括執(zhí)業(yè)準入、專項資質和手術資質，每類資質再根據(jù)資質特點進一步細分，共設置634 項醫(yī)療資質。執(zhí)業(yè)準入資質主要是根據(jù)人員類別設置的基本執(zhí)業(yè)信息和一般可執(zhí)行項目。專項資質分為上級衛(wèi)生行政部門或學術組織培訓合格的授權項目和院內培訓考核合格的授權項目，其中院內培訓考核合格的授權項目為醫(yī)院結合醫(yī)療業(yè)務開展的情況所設置，細分為院級授權操作項目和科級授權操作項目，管理部門根據(jù)實際情況定期維護更新，婦產(chǎn)科?？铺厣Y質項目如：助產(chǎn)士資質、分娩陪伴資質、撫觸資質等均在該目錄內體現(xiàn)。手術資質是3 類資質中最為復雜的一類，也是醫(yī)院資質項目中最多的一類，共計541 項。為全面做好手術分級授權管理工作，目前本院各科室的手術操作目錄為各手術科室根據(jù)DRGs 手術分級目錄及臨床實際業(yè)務開展情況而制訂，各科室將手術操作目錄分為Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類和Ⅳ類，在此基礎上再將部分Ⅲ類、Ⅳ類手術進一步分級，如：ⅢA 級、ⅢB 級、ⅢC 級等，從而對手術醫(yī)生開展更細致的分類分級別授權管理。針對部分DRGs 目錄庫內未包含的手術操作項目科室梳理評估后制訂科室專項操作目錄，按手術要求同等管理。目前本院所涉及的手術科室及手術操作項目有：產(chǎn)科108 項，婦科245 項，生殖中心16 項，乳腺外科63 項，美容外科71 項，男外科31 項，產(chǎn)前診斷（篩查）7 項。醫(yī)療資質授權的分類及明細，見圖2。

圖2 杭州市某婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)療資質授權分類及明細

醫(yī)院以內部辦公網(wǎng)絡為平臺，建立醫(yī)療資質管理平臺，所有在院職工均可輸入“姓名”或“工號”進行查詢，實現(xiàn)了醫(yī)療資質信息共享的目的。醫(yī)療資質授權申請分為科室審核和院級審核，科室審核由各科室成立的醫(yī)療人員資質評定專家組負責，院級審核根據(jù)人員類別由醫(yī)務部與臨床質量與安全管理委員會負責或護理部與護理質量與安全管理委員會負責。各醫(yī)療人員可根據(jù)自身情況和資質準入條件，在本科室醫(yī)療資質范圍內申請各自的醫(yī)療資質，申請?zhí)峤豢剖裔t(yī)療人員資質評定專家組，醫(yī)療人員資質評定專家組負責對申請人員進行考核，考核情況由科室保存?zhèn)洳?，考核結果由專家組簽字后根據(jù)人員類別上報至醫(yī)務部或護理部。醫(yī)務部或護理部對醫(yī)療科室提交的材料進行審核后，上報至醫(yī)院臨床質量與安全管理委員會或護理質量與安全管理委員會，各委員會專家對醫(yī)療人員資質申請情況進行審議，授權通過后，進行院內公示。醫(yī)院以三年為一個審核周期，核查所有人員的醫(yī)療資質，審核年限以內，新進醫(yī)療人員醫(yī)療資質的授權和原有醫(yī)療人員資質的變更，均按照醫(yī)療資質的界定程序辦理。資質授權后，科室醫(yī)療人員資質評定專家組負責對授權人員日常資質使用情況進行考評，醫(yī)務部和護理部負責對重點資質項目進行專項督查，考評及督查情況合格則資質延續(xù)，不合格則資質取消，如醫(yī)療人員嚴重違反醫(yī)療規(guī)范造成嚴重后果的，醫(yī)師個人手術并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃再次手術發(fā)生率明顯高于科室平均水平等。醫(yī)療資質取消后，醫(yī)療人員須重新按照醫(yī)療資質申請流程進行申請才能再次獲取相應資質。醫(yī)院醫(yī)療資質申請流程，見圖3。

圖3 杭州市某婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)療資質申請流程

綜上所述，本院的醫(yī)療資質授權管理體系相對來說已經(jīng)非常全面，在醫(yī)院各委員會分工合作管理下，被授權管理的人員基本上包括了全部醫(yī)療人員，被授權管理的資質幾乎覆蓋了醫(yī)療人員開展的全部醫(yī)療活動，并且管理部門根據(jù)資質的使用情況開展了動態(tài)管理。

3 問題分析

3.1 信息化流程不夠完善

本院雖已按JCI 標準構建了醫(yī)療資質管理平臺，并按浙江省三級甲等婦產(chǎn)科專科醫(yī)院等級評審標準做了各項優(yōu)化，但本院的醫(yī)療資質管理平臺和臨床醫(yī)療權限系統(tǒng)仍然未實現(xiàn)信息化關聯(lián)。醫(yī)療資質管理平臺主要實現(xiàn)了信息共享的目的，實際醫(yī)療權限的申請、審批、考核及監(jiān)管均是通過線下完成，因此醫(yī)療資質授權管理工作對管理者提出了巨大挑戰(zhàn)，管理者往往需要花費大量的精力在醫(yī)療資質管理平臺、臨床醫(yī)療權限系統(tǒng)的維護及核對上，工作效率低下的同時存在人工差錯的可能。而對醫(yī)療人員而言，線上線下的模式會讓申請者覺得整個醫(yī)療資質申請的流程過于復雜，不方便操作，同時申請的項目較多，臨床操作時往往容易遺忘，無法在第一時間避免違規(guī)執(zhí)業(yè)的發(fā)生。

3.2 執(zhí)業(yè)督查存在局限

2020 年9 月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法》，對醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查的定義、原則、自查內容與要求、自查管理及結果運用均提出了明確的要求[5]，各醫(yī)療機構應根據(jù)管理辦法全面貫徹落實依法執(zhí)業(yè)自我管理的主體責任，積極開展依法執(zhí)業(yè)自查工作、整改工作，從而保障醫(yī)療安全。針對醫(yī)療人員資質督查，杭州市某婦產(chǎn)科醫(yī)院除了開展全面自查、日常自查外，還開展了季度專項督查，包括手術資質、會診時效、會診資質、母嬰保健專項資質等，督查結果關聯(lián)醫(yī)師個人年度考核及科室綜合目標考核。2022 年醫(yī)院共計督查專項醫(yī)療資質10 490項，信息量巨大，但整個督查工作均需要管理者通過人工核查完成，耗時比較久，且基本屬于事后督查的范圍。如何打破事后督查的局限，做到事前、事中監(jiān)督提醒，真正避免違規(guī)執(zhí)業(yè)值得進一步探索。

3.3 醫(yī)療資質項目分類可進一步優(yōu)化

本院醫(yī)療資質管理構架和體系相對比較完善，醫(yī)療資質分類的項目主要是根據(jù)3 類醫(yī)療人員的執(zhí)業(yè)特點劃分，但目前本院醫(yī)療資質管理平臺內的員工均為醫(yī)院在職員工，并不包括規(guī)培、進修、實習、退休返聘、多點執(zhí)業(yè)等特殊人群，醫(yī)療資質分類的項目是否可以考慮根據(jù)特殊人群做進一步優(yōu)化。而在醫(yī)療資質授權條目上目前僅醫(yī)生的項目比較齊全，護士、技師和藥師的項目相對比較少，醫(yī)院也可以考慮進一步擴充，尤其針對醫(yī)院?？铺厣捻椖?。

4 關于未來醫(yī)療資質管理的設想及建議

4.1 全面信息化管理

本院醫(yī)療資質授權管理的情況是目前很多國內醫(yī)療機構存在的現(xiàn)狀，面對如此一項涉及人員較廣、標準較多、流程較為繁瑣、信息較為冗雜的管理流程，如果靠傳統(tǒng)的管理模式需要大量的人力和物力資源投入，工作效率也無法得到保障[7-9]。信息技術是一項有效的工具，能夠助力實現(xiàn)精準醫(yī)師資質授權，推進醫(yī)師能力考核，保障醫(yī)療質量[10]。醫(yī)院可以通過信息技術攔截越級操作，這在保障醫(yī)療安全的同時也幫助醫(yī)院打破了事后監(jiān)督局限。

醫(yī)院需思考如何全面構建信息化醫(yī)療人員資質授權管理系統(tǒng)，系統(tǒng)功能不應局限于信息共享的模式，僅在資質查閱上實現(xiàn)了信息化管理。全面的信息化管理除部分考核項目只能在線下完成外，所有醫(yī)療權限的申請、科級和院級的信息審核、醫(yī)療資質的使用督查均應實現(xiàn)線上系統(tǒng)管理，為了便于信息處理，整個過程應支持手機辦公。醫(yī)院需要全面建立醫(yī)療資質授權管理平臺和臨床醫(yī)療權限系統(tǒng)信息互通機制，當某項醫(yī)療資質通過審核授權后，管理者通過維護醫(yī)療資質授權管理平臺資質項目和授權時間時，臨床醫(yī)療權限系統(tǒng)應能實現(xiàn)同步更新。醫(yī)療人員實際可準入執(zhí)行的項目均應以醫(yī)療資質授權管理平臺內授權的項目為準，避免非法執(zhí)業(yè)。針對手術、麻醉等高風險項目，應在手術申請系統(tǒng)及手術麻醉管理系統(tǒng)內直接設置攔截功能，避免無資質人員越級操作。目前已有研究者提出將人臉識別和指紋識別技術應用于患者身份識別，提高醫(yī)療安全[11]，各醫(yī)療機構可同時進一步探索該類技術在手術、麻醉等高風險項目的開發(fā)與應用，如：醫(yī)療人員資質授權管理平臺與人臉識別系統(tǒng)或指紋識別系統(tǒng)相關聯(lián)，開展手術、麻醉等高風險技術時通過人臉識別系統(tǒng)或指紋識別系統(tǒng)進一步驗證主刀醫(yī)師或麻醉師，從而保障患者安全。

衛(wèi)生健康主管部門應進一步思考如何全面實現(xiàn)線上監(jiān)督管理。2021 年杭州市衛(wèi)生健康主管部門開始構建醫(yī)療服務綜合監(jiān)管平臺，開始探索對各市屬醫(yī)院進行線上監(jiān)督管理的模式。醫(yī)療服務綜合監(jiān)管平臺共設置五類模塊，分別為病案首頁質控模塊、服務資源模塊、運行監(jiān)控管理模塊、報表模塊和公立醫(yī)院績效考核模塊。其中服務資源模塊主要包括醫(yī)療機構信息模塊、人力資源模塊、醫(yī)療設備模塊等，醫(yī)療人員資質授權管理便體現(xiàn)在人力資源模塊內，模板涉及醫(yī)生、護士、藥師、技師、中醫(yī)確有專長人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生等各類人員，人員除了需要維護姓名、身份證號、技術職稱、工作科室等基本信息外，還需維護醫(yī)療權限信息，如醫(yī)生抗菌藥物、抗腫瘤藥物等特殊類藥品處方權、醫(yī)生手術權限、輸血權限、互聯(lián)網(wǎng)診療資格權限、藥師藥品調劑權、護士互聯(lián)網(wǎng)診療資格權等。綜上可見，該平臺包含的項目非常齊全，也確實讓杭州市衛(wèi)生健康主管部門實現(xiàn)了線上監(jiān)管醫(yī)療行為、監(jiān)管醫(yī)保支付、調配醫(yī)療資源以及統(tǒng)計信息等相關目的，但該系統(tǒng)同樣未實現(xiàn)全面信息化管理，平臺需要各醫(yī)療機構管理人員投入大量的精力更新維護。以醫(yī)療人員資質授權的信息維護情況舉例，該平臺所需維護的項目僅醫(yī)師/護士注冊信息、衛(wèi)生健康主管部門組織的特殊藥品處方權考核信息等少量信息是通過其他平臺信息化關聯(lián)導入，除此之外很多其他的項目均需要各醫(yī)療機構管理人員后臺核查維護，如手術權限、輸血權限、互聯(lián)網(wǎng)診療資格權限等。各衛(wèi)生健康主管部門在建立線上監(jiān)管系統(tǒng)的同時，是否可以考慮將衛(wèi)生健康主管部門的監(jiān)管平臺與各醫(yī)療機構臨床醫(yī)療權限系統(tǒng)或醫(yī)療資質管理平臺建立信息化關聯(lián)。目前，各醫(yī)療機構管理人員往往需要在兩個平臺甚至三個平臺間人工核對維護醫(yī)療人員的資質授權信息，這是非常低效同時也是非常不科學的。衛(wèi)生健康主管部門可對各醫(yī)療機構關于醫(yī)療人員資質授權的必備條目提出要求，各醫(yī)療機構按照衛(wèi)生健康主管部門的相關要求搭建或修改院內的醫(yī)療資質管理平臺，所有衛(wèi)生健康主管部門監(jiān)管平臺所需的醫(yī)療人員資質授權數(shù)據(jù)均應通過信息化的手段從各醫(yī)療機構系統(tǒng)內的授權情況進行抓取，從而真正提高工作效率，促進優(yōu)質醫(yī)療資源信息互通。

4.2 全面優(yōu)化醫(yī)療資質分類項目

目前，很多醫(yī)療機構在醫(yī)療人員資質授權管理方面都將重點放在醫(yī)院的在職醫(yī)療人員，簡化了規(guī)培、進修、實習、退休返聘、多點執(zhí)業(yè)等特殊人群的醫(yī)療資質授權管理，這并不利于醫(yī)療安全。在該類人群的醫(yī)療資質授權管理上，各醫(yī)療機構應根據(jù)人群特點對資質分類項目作進一步優(yōu)化，可考慮為該類人群建立醫(yī)療資質專項板塊或在使用在職醫(yī)療人員資質模板時備注人員類別、在院時間等特殊信息[12]。雖然醫(yī)療工作中大部分的醫(yī)療行為均由醫(yī)生完成，但是護士、技師和藥師從事的很多工作同樣與醫(yī)療行為密不可分，醫(yī)院在關注醫(yī)生醫(yī)療授權項目的同時，也應積極關注并優(yōu)化護士、技師和藥師的醫(yī)療資質授權項目。而針對婦產(chǎn)科醫(yī)院的特性，醫(yī)院可以思考如何結合婦產(chǎn)科專科特色及?？铺匦璺战⒑蛢?yōu)化醫(yī)療資質專科特色板塊。

4.3 醫(yī)療資質授權管理的激勵機制

醫(yī)療權限的獲取是每一位醫(yī)療人員職業(yè)生涯的一部分，是一種肯定和認可，同時也意味著更多的責任。為保證每一位被授權者以積極的態(tài)度認真履職，必要的激勵機制不可或缺。職稱晉升、年度考核對每一位醫(yī)療工作者來說都至關重要，醫(yī)院可考慮將醫(yī)療資質履行的情況與醫(yī)療人員的職稱晉升、年度考核相關聯(lián)，建立相應的積分制，以此來促進醫(yī)療人員積極規(guī)范地履行。

4.4 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療資質授權管理

《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》等文件印發(fā)以來，國家一直在積極推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，鼓勵各單位建設互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，創(chuàng)新線上服務模式，在特殊時期內滿足人民群眾就醫(yī)需求、改善醫(yī)療服務[13-15]。但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也帶來了一定的問題，如相關概念界定不清晰、不同機構服務權限不明確 、醫(yī)療糾紛責任劃分不清等[16-17]。醫(yī)療人員的互聯(lián)網(wǎng)診療資質認定不應僅僅以線下診療資質作為依據(jù)，還應對人員的醫(yī)療技術水平、法律意識、廉潔意識提出更高的要求，進一步規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療行為，保障線上醫(yī)療服務的安全和質量。