沈繼英，尹園，胡云，徐維章，汪哲名，胡夢雨，許齡木，蔡宏宙

1.南京醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 211166；

2.江蘇省腫瘤醫(yī)院/南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/江蘇省腫瘤防治研究所教育處，江蘇南京 210009；

3.江蘇省腫瘤醫(yī)院/南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/江蘇省腫瘤防治研究所外科教研室，江蘇南京 210009

近年來，國內(nèi)的醫(yī)療壓力上升趨勢明顯，臨床醫(yī)師需要面對的患者越來越多，患者對醫(yī)師綜合素質(zhì)的要求也隨之升高[1]。為培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才，醫(yī)學(xué)教育要求醫(yī)學(xué)生既要具備扎實的理論基礎(chǔ)，又要具備標(biāo)準(zhǔn)熟練的臨床操作技能，而臨床實習(xí)恰恰是理論與實踐結(jié)合的關(guān)鍵紐帶，是醫(yī)學(xué)生和患者真正近距離接觸的起點，是從學(xué)生到醫(yī)生的一個重要身份轉(zhuǎn)換階段[2]。目前大多數(shù)醫(yī)院針對醫(yī)學(xué)生實踐開展的仍是常規(guī)教學(xué)模式教學(xué)，由于帶教老師個人能力不一，重點不一，教學(xué)時間不確定等原因，容易造成帶教任務(wù)的重復(fù)或者漏缺，教學(xué)效果不盡如人意，已不能適應(yīng)當(dāng)前社會醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要[3]。故帶教過程中施以有效的組織形式和管理制度，提高教學(xué)質(zhì)量顯得尤為重要。帶教老師同質(zhì)化帶教，是把崗位職責(zé)和個人能力有效結(jié)合起來，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的前提下，運用統(tǒng)一管理模式和管理內(nèi)容來監(jiān)督、規(guī)范教學(xué)行為的帶教模式，可對縮小帶教特性的差異[4]。有研究表明同質(zhì)化教學(xué)的應(yīng)用可有助于學(xué)生掌握專業(yè)知識，提高臨床帶教效果[5]?；诖耍狙芯窟x取2019 年12 月—2021 年11 月于江蘇省腫瘤醫(yī)院參與規(guī)培及實習(xí)的學(xué)生162 名，探討基于帶教老師同質(zhì)化培訓(xùn)模式對醫(yī)學(xué)生實踐能力的影響情況?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院參與規(guī)培及實習(xí)的學(xué)生162 名，依據(jù)規(guī)培批次不同分為研究組、對照組，各81 名。對照組男49 名，女32 名；年齡21～32 歲，平均（25.36±1.25）歲；進(jìn)修生13 名，實習(xí)生14 名，規(guī)培生18 名，本科生21 名，研究生15 名；入科時臨床基礎(chǔ)知識測評成績62～83 分，平均（73.26±5.89）分。研究組男50 名，女31 名；年齡21～25 歲，平均（25.48±1.37）歲；進(jìn)修生14 名，實習(xí)生15 名，規(guī)培生17 名，本科生22名，研究生13 名；入科時臨床基礎(chǔ)知識測評成績63～82 分，平均（72.95±5.76）分。兩組學(xué)生一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)教學(xué)模式，具體內(nèi)容如下：①選擇本科室至少有4 年的相關(guān)工作經(jīng)驗，具有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師作為帶教老師。②統(tǒng)一帶教計劃：按照科室大綱式的帶教計劃，采取統(tǒng)一培訓(xùn)帶教計劃和周目標(biāo)，帶教老師在規(guī)定時間內(nèi)按照教學(xué)計劃要求完成教學(xué)任務(wù)，并對學(xué)員實施評價。③帶教方式:采用一對一帶教形式，以口述、演示等形式完成對醫(yī)學(xué)生的理論與實踐的教學(xué)任務(wù)。④出科統(tǒng)一考核與調(diào)查：每位帶教老師對各自所教學(xué)生于出科時進(jìn)行有關(guān)理論知識與實踐操作考核。

研究組在對照組基礎(chǔ)上給予帶教老師同質(zhì)化培訓(xùn)帶教，具體步驟如下：①帶教老師同質(zhì)化培訓(xùn)：為了增強(qiáng)本科室?guī)Ы汤蠋煹墓ぷ髀氊?zé)意識，提高教學(xué)質(zhì)量，所有自愿參與帶教的老師都需要經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及臨床帶教課程設(shè)計、規(guī)范病歷書寫、醫(yī)患如何有效溝通等，按照帶教老師資格認(rèn)定制度，檢查臨床教師的教學(xué)基本功，經(jīng)評審?fù)ㄟ^，方可擔(dān)任帶教老師?？値Ы汤蠋煶袚?dān)著對各科室?guī)Ы汤蠋煄Ы绦Ч慕?jīng)常性監(jiān)督、考核工作，并對于發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋信息。②細(xì)化周安排表：對原有大綱式帶教安排表作出細(xì)化修改，在帶教任務(wù)、學(xué)生的學(xué)習(xí)任務(wù)內(nèi)容上逐條細(xì)則化，如帶教安排表中第一周的內(nèi)容：了解本科室入科須知，規(guī)章制度，熟悉本科室環(huán)境、常見疾病種類，強(qiáng)化基礎(chǔ)操作培訓(xùn)等，并于入科首日向?qū)W生發(fā)放該帶教安排表，帶教老師與學(xué)生實行相互監(jiān)督機(jī)制，有助于帶教教過程有序開展。學(xué)生在對常見病種進(jìn)行熟悉時，帶教老師除加強(qiáng)引導(dǎo)之外，也要鼓勵學(xué)生課下依據(jù)教材及臨床資料，積極主動地了解不同疾病的臨床表現(xiàn)。帶教安排表的細(xì)化可以采取對每個板塊均使用不同色彩、字體的方式區(qū)分各任務(wù)完成人和內(nèi)容，便于學(xué)生實時掌握學(xué)習(xí)進(jìn)度。③理論教學(xué)同質(zhì)化：經(jīng)帶教老師的共同探討和審查之后，篩選和歸類醫(yī)學(xué)生所需學(xué)習(xí)的內(nèi)容，依據(jù)分類結(jié)果，帶教老師編輯理論學(xué)習(xí)PPT 及其他資料，統(tǒng)一學(xué)生所要學(xué)習(xí)的方向與目標(biāo)，經(jīng)總帶教評審合格后方可投入使用，于學(xué)生進(jìn)科后每天下午三點采用集中授課方式進(jìn)行授課。④實踐教學(xué)同質(zhì)化：實踐教學(xué)以現(xiàn)場示范和視頻教學(xué)為主，經(jīng)帶教老師按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范現(xiàn)場演示?？撇僮鲀?nèi)容，并由專人負(fù)責(zé)對該示范操作拍攝成視頻，該視頻由總帶教老師審核后，以二維碼形式向?qū)W生提供，以便學(xué)生課后鞏固學(xué)習(xí)。⑤綜合能力培訓(xùn)同質(zhì)化：經(jīng)過兩周的帶教后，帶教老師采用床邊事件為模擬情境，以強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生綜合能力。學(xué)生一邊檢查，一邊解釋，將學(xué)習(xí)到的知識穿插進(jìn)模擬場景之中，有利于學(xué)生記憶相關(guān)知識點。

教學(xué)條件相等，均進(jìn)行為期30 d 的培訓(xùn)，培訓(xùn)時間從學(xué)生入科當(dāng)天算起至出科當(dāng)天結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 學(xué)生的綜合能力 依據(jù)參考文獻(xiàn)[6]對綜合能力評估內(nèi)容，采用本院自行編制的評價量表，該量表涉及自主學(xué)習(xí)能力、溝通能力、臨床操作能力等4個維度，共20 個條目，以Likert5 級評分法進(jìn)行總分統(tǒng)計,總得分越高，說明綜合能力越強(qiáng)。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.899，信效度良好。

1.3.2 理論考核 以本院自制考核試卷進(jìn)行統(tǒng)一考試，對比兩組理論考試成績得分，共37 題，單項選擇題30 題，共30 分，簡答題7 題，共70 分，總分100分，75 分以上表示成績合格。

1.3.3 實操成績 由參與評分的總帶教老師制定評分細(xì)則，總分100 分，對醫(yī)學(xué)生配合度（25 分）、視診能力（25 分）、設(shè)備掌握程度（25 分）、臨床診斷能力（25 分）4 個維度進(jìn)行實操考核，以總帶教老師作為考核判定老師進(jìn)行實操分?jǐn)?shù)評定。80 分以上表示實踐成績合格。

1.3.4 教學(xué)滿意度 參考曹慧等[7]設(shè)計的教學(xué)滿意度調(diào)查表，采用本院自制教學(xué)滿意度問卷對兩組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)滿意度的評估，該問卷涉及提升團(tuán)隊合作能力、提高課堂注意力、教學(xué)方法的接受程度、提升發(fā)現(xiàn)分析及解決問題能力、增強(qiáng)語言溝通表達(dá)能力等5 個維度，共30 個條目，每個條目以Likert 5 級評分法評估，從“非常滿意”至“十分不滿意”計分為5分依次遞減為1 分，總分95 分，80～95 分為非常滿意，65～79 分為滿意，50～64 分為不滿意，50 分以下為十分不滿意，總滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.894，信效度良好。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生綜合能力比較

培訓(xùn)前，兩組學(xué)生綜合能力得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；培訓(xùn)后，兩組綜合能力均高于培訓(xùn)前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生綜合能力比較［(±s)，分］

表1 兩組學(xué)生綜合能力比較［(±s)，分］

注：與同組培訓(xùn)前比較，aP＜0.05。

組別研究組（n=81）對照組（n=81）t 值P 值研究組（n=81）對照組（n=81）t 值P 值綜合能力總得分56.36±5.25 56.42±4.99 0.075 0.941（92.57±7.04）a（69.81±7.35）a 20.126＜0.001時間培訓(xùn)前培訓(xùn)后自主學(xué)習(xí)能力14.73±1.36 14.65±1.57 0.347 0.729（22.71±1.85）a（18.86±1.94）a 12.926＜0.001發(fā)現(xiàn)及解決問題能力13.28±1.74 13.42±1.51 0.547 0.585（22.49±1.38）a（18.03±1.43）a 20.198＜0.001溝通能力14.13±1.69 13.98±1.74 0.557 0.579（23.65±1.13）a（17.96±1.01）a 33.789＜0.001臨床操作能力14.25±1.13 14.34±1.12 0.509 0.611（25.62±1.59）a（20.36±1.48）a 21.793＜0.001

2.2 兩組學(xué)生出科考核成績比較

研究組培訓(xùn)后的理論考核成績、實踐考核成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生考核成績比較［(±s)，分］

表2 兩組學(xué)生考核成績比較［(±s)，分］

組別研究組（n=81）對照組（n=81）t 值P 值理論考核成績92.34±5.03 81.51±4.78 14.047＜0.001實踐考核成績91.62±4.97 82.36±5.04 11.774＜0.001

2.3 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較

培訓(xùn)后，研究組學(xué)生教學(xué)滿意度（93.83%）高于對照組（64.20%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度對比［n（%）］

3 討論

在醫(yī)學(xué)生教育系統(tǒng)當(dāng)中，臨床實習(xí)是其中關(guān)鍵的組成部分，是醫(yī)學(xué)生將理論知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵺`能力不可或缺的一個過程[8]。在臨床教學(xué)中，帶教老師是帶教任務(wù)的主要承擔(dān)人員，其能力如何，既直接決定臨床教學(xué)質(zhì)量，又可長遠(yuǎn)影響其學(xué)生的職業(yè)道德、觀念價值[9]。為盡快適應(yīng)實習(xí)崗位要求，用四周時間順利完成實習(xí)大綱制定的任務(wù)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實習(xí)的目標(biāo)所在。常規(guī)教學(xué)因其局限性大，造成對學(xué)生的培訓(xùn)效果亦有不同，難以快速有效地滿足現(xiàn)在社會對醫(yī)療系統(tǒng)的較高要求[10]。故需探索一種新的方式以培養(yǎng)醫(yī)療系統(tǒng)所需醫(yī)學(xué)人才。

帶教老師同質(zhì)化培訓(xùn)是帶教老師通過接受培訓(xùn)、考核，確立教學(xué)目標(biāo)，建立健全教學(xué)體系等措施對學(xué)生同質(zhì)化教學(xué)，該模式下學(xué)生能夠更規(guī)范地將理論知識融合進(jìn)臨床實踐當(dāng)中，符合當(dāng)今培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型人才的要求。本研究結(jié)果顯示：培訓(xùn)后，兩組綜合能力均高于培訓(xùn)前，且與對照組綜合能力總分比較，研究組綜合實習(xí)能力總分偏高（P＜0.05）。說明帶教老師同質(zhì)化培訓(xùn)模式可提升醫(yī)學(xué)生的綜合能力，分析其原因可能在于：帶教老師同質(zhì)化培訓(xùn)模式下，讓各具特色的帶教老師以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)完成帶教工作，教學(xué)中的個體差異減小，加之帶教老師對周安排表的細(xì)化與師生互相監(jiān)督機(jī)制的實行，學(xué)生通過對帶教老師規(guī)范病歷書寫、醫(yī)患如何有效溝通等具體內(nèi)容的學(xué)習(xí)，可更進(jìn)一步規(guī)范學(xué)習(xí)習(xí)慣，對薄弱知識點亦可有選擇地進(jìn)行鞏固。在保證帶教工作公平、規(guī)范的同時，為高質(zhì)量的帶教打下了良好基礎(chǔ)；另外通過結(jié)合床邊事件，學(xué)生可不斷對所學(xué)知識進(jìn)行綜合運用，上述原因均可對學(xué)生綜合能力的提高起到積極影響，朱慶賢等[11]的研究結(jié)果也證實了這一點。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)：培訓(xùn)后，比較兩組出科理論考核成績、實踐考核成績，研究組較對照組偏高（P＜0.05），說明帶教老師同質(zhì)化培訓(xùn)模式可提高醫(yī)學(xué)生的出科考核成績，究其原因在于：入科時醫(yī)學(xué)生普遍存在理論知識水平良莠不齊、動手能力存在差異的問題。而帶教老師同質(zhì)化培訓(xùn)模式下，帶教老師的醫(yī)療服務(wù)手段與方式越來越趨同，可使上述問題的差異越來越小，該模式下，帶教老師引導(dǎo)學(xué)生主動查找相關(guān)文獻(xiàn)與資料的同時，對學(xué)生的?？评碚撝R與實踐技能訓(xùn)練采用集中訓(xùn)練，統(tǒng)一學(xué)習(xí)資料與標(biāo)準(zhǔn)，輔以現(xiàn)場錄像的回放學(xué)習(xí)，床邊帶教等措施，轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)培訓(xùn)形式，學(xué)生更易積極參與到學(xué)習(xí)之中，在提高學(xué)生對專科理論與臨床實踐的掌握程度，增強(qiáng)其工作責(zé)任心的同時，亦促進(jìn)了其出科考核成績的提升。這與王姮菲等[12]的研究結(jié)果一致。

有研究[13]表明，同質(zhì)化教學(xué)模式可提升學(xué)生教學(xué)滿意度，值得推廣。本研究結(jié)果顯示：培訓(xùn)后，研究組學(xué)生教學(xué)滿意度（93.83%）高于對照組（64.20%）（P＜0.05），其原因可能是：在帶教老師同質(zhì)化帶教的進(jìn)程中，可以做到對每個學(xué)生都公平對待，尊重其人格，學(xué)生能夠更快速地成長，以滿足臨床崗位的需求，其自信心得以增強(qiáng)；帶教老師引導(dǎo)學(xué)生主動尋求答案，采用二維碼視頻回放功能，床邊教學(xué)邊訓(xùn)練邊講解，增加師生間的溝通，調(diào)動其學(xué)習(xí)積極性，學(xué)生也可利用課余時間自由地學(xué)習(xí)，深得學(xué)生好評，另外，帶教過程中的師生互相監(jiān)督機(jī)制、及時反饋機(jī)制也可督促帶教老師不斷提升自身素質(zhì)和教學(xué)水平，帶教老師的嚴(yán)謹(jǐn)教學(xué)態(tài)度與工作作風(fēng)為學(xué)生樹立了榜樣，對學(xué)生教學(xué)滿意度的提高具有正面意義。

綜上所述，帶教老師同質(zhì)化培訓(xùn)教學(xué)模式，可有效提升醫(yī)學(xué)生綜合能力、出科考試成績及對教學(xué)滿意度，值得在臨床教學(xué)方面進(jìn)行深入研究和推廣。但本研究亦存在以下不足之處：選取樣本偏少，個體可能存在差異，對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，未來需擴(kuò)大研究樣本量，以期獲得更具有代表性的研究結(jié)果。