李瑞鵬，吳濤，湯金洲

西安醫(yī)學院衛(wèi)生管理學院，陜西西安 710021

處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段，有利于促進藥物合理應用，保障醫(yī)療機構及患者用藥安全，更好地維護群眾健康利益[1]。2020 年2 月，國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《關于加強醫(yī)療機構藥事管理促進合理用藥的意見》中指出，要加大處方審核和點評力度，重點對處方的合法性、規(guī)范性、適宜性進行審核，對于不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方等，應當及時與處方醫(yī)師溝通并督促修改，確保實現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟、適宜用藥。本研究隨機抽取2021 年1—12 月陜西省渭南市劉集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診處方，分析處方用藥情況及處方中存在的問題，促進醫(yī)療質(zhì)量改進，提高臨床藥物治療水平和用藥合理性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取本院門診處方，處方用藥分析每月抽取100 張，共1 200 張；處方點評分析每月抽取30張，共360 張。

1.2 方法

根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[2]、藥品說明書、樣本衛(wèi)生院處方點評標準等確定不合理處方的評價標準，并請擁有醫(yī)師資格或藥士資格的醫(yī)生對處方進行點評分析。

1.3 統(tǒng)計方法

通過Excel 對處方用藥及不合理處方數(shù)據(jù)進行處理與分析，數(shù)據(jù)資料采用(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 處方基本情況

2.1.1 處方病種分布 樣本處方疾病診斷排前十位的疾病為高血壓、糖尿病、上呼吸道感染、失眠、糖尿病合并高血壓、冠心病、外傷、支氣管炎、牙周炎、便秘。處方疾病診斷以慢性病為主，主要為高血壓和糖尿病，分別為417 例和121 例，另有糖尿病合并高血壓患者66 例，占比分別為34.75%，10.08% 和5.50%。見表1。

表 1 樣本處方疾病診斷情況

2.1.2 處方費用 樣本處方費用總計47 634.12 元，次均處方費用39.69 元。其中處方費用＜20 元的637張，占53.08%；＞100 元 的“貴 處方”[3]123 張，占10.25%；費用最高的處方494.30 元，為患者用于購買中性胰島素(諾合靈)，數(shù)量為10 盒。處方費用支付方式采取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付和自費支付，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付的處方共707 張，占58.92%。

2.2 處方用藥情況

2.2.1 藥物使用頻數(shù) 樣本處方共使用藥物總數(shù)為1 746 種，平均每張?zhí)幏接盟帞?shù)為1.45 種?！短幏焦芾矸椒ā芬?guī)定：每張?zhí)幏讲坏贸^5 種藥品，樣品衛(wèi)生院處方用藥數(shù)量基本符合國家規(guī)定，但仍有部分處方用藥數(shù)量超過5 種。

2.2.2 中西藥使用情況 樣本處方中西藥占比最多，中成藥占比為14.95%。見表2。

表 2 中西藥使用情況

2.2.3 基本藥物使用情況 樣本處方中藥物的使用以國家基本藥物為主，共使用1 014 次，占比為58.08%。說明基本藥物制度在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施情況較好，農(nóng)村居民能夠較為便捷、充分地享受國家基本藥物制度，見表3。

表 3 基本藥物使用情況

2.2.4 藥物使用方式 樣本處方中藥物的使用方式主要為口服，占比為89.87%，口服類藥品中基本藥物占55.33%，少量藥品使用方式為注射和外用。見表4。

表 4 藥物使用方式

2.2.5 基本藥物類別（按治療類型劃分） 樣本處方中基本藥物的使用按治療類別劃分，使用量排前十位的藥品為：心腦血管用藥、激素類藥品、糖尿病用藥、抗生素類藥品、抗精神病藥品、消化系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥、抗風濕類藥品、血液系統(tǒng)用藥、五官科用藥?；舅幬锏氖褂弥饕孕哪X血管用藥、激素類藥品、糖尿病用藥為主，分別占41.12%，14.69%和13.02%。見表5。

表 5 基本藥物類別（按治療類型劃分）前十位

2.2.6 處方藥物銷量 樣本處方中銷量排前十的藥品主要為治療糖尿病和高血壓的藥品，其中治療糖尿病的藥品包括二甲雙胍片、阿卡波糖片；治療高血壓的藥品包括苯磺酸氨氯地平片、纈沙坦膠囊、厄貝沙坦片、苯磺酸左氨氯地平口服常釋劑型、厄貝沙坦氫氯噻嗪片。藥品單位為“片”“?！毙枰诜乃幬铮c藥物使用方式主要為口服相一致。見表6。

表 6 樣本衛(wèi)生院銷量前十藥品

2.3 處方點評

2.3.1 處方點評結(jié)果 隨機抽取本院的360 張?zhí)幏街?，合理處?48 張，不合理處方112 張。其中不規(guī)范處方83 張、用藥不適宜處方18 張、超常處方11 張，不規(guī)范處方是基層醫(yī)療機構不合理處方的主要問題。見表7。

表 7 樣本衛(wèi)生院門診處方點評結(jié)果

2.3.2 不規(guī)范處方 不規(guī)范處方存在的問題主要集中在藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚，用法、用量使用含糊不清字句，分別占不合理處方的19.64%和16.07%，說明基層醫(yī)生在處方書寫過程中規(guī)范性較差；單張?zhí)幏匠^5 種藥品的占2.68%，處方藥品種類過多，有可能出現(xiàn)配伍禁忌。見表8。

2.3.3 用藥不適宜處方 用藥不適宜處方主要問題是用法、用量不適宜，重復給藥，聯(lián)合用藥不適宜，無正當理由不首選國家基本藥物，分別占6.25%、5.36%、2.68%、1.78%。見表9。

2.3.4 超常處方 超常處方主要問題是無適應證用藥，占不合理處方的7.14%；無正當理由為同一患者同時開具2 種以上藥理作用相同的藥物占2.68%。見表10。

表 10 超常處方情況

3 討論

3.1 處方基本情況

樣本處方的疾病診斷以慢性病為主，主要為高血壓和糖尿病。調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民文化程度低，自我健康管理意識薄弱，且農(nóng)村居民的就醫(yī)可及性較差，以上因素導致農(nóng)村居民更容易罹患慢性病[4]。樣本處方次均費用為39.69 元，以＜20 元的處方為主，占53.08%；藥品支付方式主要為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，處方費用較低與基層醫(yī)療機構的用藥主要為基本藥物有關。

3.2 處方用藥分析

樣本處方平均每張?zhí)幏接盟帞?shù)為1.45 種，但仍有部分處方用藥數(shù)量超過5 種，基層醫(yī)療機構應加強臨床醫(yī)師和藥劑人員合理用藥培訓力度，讓其熟悉《處方管理辦法》[5]；處方用藥以西藥為主，使用量最大的藥品為二甲雙胍片，與樣本處方主要為慢性病相關；基本藥物制度在基層醫(yī)療機構執(zhí)行效果較好，共使用1 014 次，占58.08%，農(nóng)村居民能夠較為便捷、充分地享受國家基本藥物，而一定數(shù)量的非基本藥物的使用能夠滿足農(nóng)村居民用藥的多樣化需求，擴大患者的用藥范圍[6]；藥品的使用方式主要為口服，占89.87%，少量為注射和外用，原因為樣本處方患者以需要長期服藥的中老年慢性病群體為主，且口服藥物不需要醫(yī)務人員協(xié)助，是最方便、經(jīng)濟的用藥方式；基本藥物的使用按治療類別劃分，使用量最高的為心腦血管用藥，與疾病診斷主要為高血壓相關；抗精神病藥品占比為7.99%，主要原因是農(nóng)村老年人失眠問題較嚴重，故醫(yī)生在開具精神類藥品處方時應寫清用藥方式、劑量[7]。

3.3 處方點評分析

樣本處方點評發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機構門診處方用藥不合理現(xiàn)象較為嚴重，以不規(guī)范處方為主。不規(guī)范處方多為藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚，主要原因是基層醫(yī)生開具處方時不認真以及對《處方管理辦法》的知曉度及認知度低。用藥最多的處方開具了11 種藥品，包括氨溴索口服液、左氧氟沙星眼水、玻璃酸鈉滴眼液、消炎利膽片、香砂養(yǎng)胃片、厄貝沙坦片、消渴丸、二甲雙胍片、纈沙坦膠囊、麝香保心丸、感冒清熱顆粒、氯雷他定口服常釋劑型，該處方聯(lián)合使用10 種以上藥物，容易導致不良反應發(fā)生。用藥不適宜處方主要問題是用法、用量不適宜，原因是醫(yī)生學歷低，沒有經(jīng)過藥理學的系統(tǒng)學習，缺乏合理用藥的知識，而且基層醫(yī)生無相關處方管理和基本藥物制度的培訓[8-9]。基層醫(yī)生與患者熟悉程度高，在患者的誘導下重復給藥，容易發(fā)生藥物不良反應，對患者身體造成損害[10]。超常處方主要問題是無適應證用藥，由于基層醫(yī)療機構對患者購藥流程監(jiān)管不嚴，存在家人代替患者購買藥物的現(xiàn)象，甚至有為牲畜購買藥物的情況。

4 小結(jié)

處方用藥分析與點評有利于規(guī)范臨床用藥，但基層醫(yī)療機構在合理用藥方面仍存在一定問題。主要原因為基層醫(yī)療機構中、高級專業(yè)技術人才缺乏，醫(yī)療技術水平低，專業(yè)知識掌握不足，國家基本公共衛(wèi)生服務項目任務繁重，多重原因?qū)е绿幏綍鴮懖灰?guī)范；基層醫(yī)生不重視處方書寫的管理規(guī)定，藥劑人員對處方審核不嚴謹，藥品使用監(jiān)管缺乏；農(nóng)村患者多為中老年，病種以慢性病為主，患者需要常年服藥，部分患者因為交通、經(jīng)濟等原因要求醫(yī)生多開藥以及使用高價藥，導致醫(yī)生出現(xiàn)違規(guī)處方。

綜上所述，為了減少基層醫(yī)療機構不合理處方的出現(xiàn)，提高用藥的合理性，規(guī)范基層醫(yī)療機構醫(yī)生處方行為，提高臨床藥物治療水平，保障醫(yī)療安全。建議建立健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才培養(yǎng)體系，不斷優(yōu)化基層醫(yī)生知識結(jié)構，提高醫(yī)療技術水平，并在條件允許的情況下逐步增設藥劑師[11]。加強基層醫(yī)務人員處方書寫、合理用藥及處方點評培訓；加強基層醫(yī)療機構的信息化建設，對醫(yī)生開具的處方進行動態(tài)監(jiān)控；積極探索基層醫(yī)療機構開展“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”，提供在線藥學咨詢、患者合理用藥指導、用藥知識宣教等[12]；強化處方監(jiān)督管理，明確和規(guī)范處方點評方法，衛(wèi)生行政機構應定期對基層醫(yī)療機構開展處方抽查點評[13]；加強基層基本藥物目錄的規(guī)范化建設，對特定藥物的使用情況進行點評分析，完善特定藥物規(guī)范管理，建立處方點評與合理用藥相互促進的長效工作機制；完善醫(yī)療工作者使用基本藥物的保障機制，醫(yī)生與患者之間應加強溝通，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟；提高農(nóng)村居民健康素養(yǎng)，政府及相關衛(wèi)生部門應通過多種宣傳手段，提高居民對慢性病的知曉率，形成政府主導、多部門配合、全社會參與的綜合防治模式，共同為提升農(nóng)村居民健康水平，夯實鄉(xiāng)村振興基礎發(fā)揮力量[14]。