王明川，廖敏，張立冬，李永前

重慶市開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 401400

病歷屬于醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療期間書寫的一種法律文件，病歷質(zhì)量也是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行衡量的重要指標(biāo)之一。實(shí)施病歷質(zhì)量檢查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)在日常實(shí)施中的問(wèn)題并且對(duì)所有問(wèn)題進(jìn)行糾正，能夠?qū)︶t(yī)療安全當(dāng)中的隱患進(jìn)行有效控制。伴隨著我國(guó)社會(huì)的發(fā)展以及法制的進(jìn)一步完善，人們內(nèi)心的法律意識(shí)也得到了顯著的增強(qiáng)，病歷監(jiān)測(cè)的質(zhì)量水平也呈現(xiàn)著逐日提升的趨勢(shì)，是對(duì)醫(yī)療安全進(jìn)行有效保障的重要措施[1]。醫(yī)護(hù)一體化是醫(yī)生和護(hù)士之間極具可靠性的一種共同進(jìn)行參與的過(guò)程，在這一過(guò)程中，醫(yī)護(hù)之間都能夠?qū)Ω髯运鞒龅男袨楹吐氊?zé)進(jìn)行認(rèn)可和接受[2]。隨著人們維權(quán)意識(shí)以及法律觀念的強(qiáng)化，再加上較多的運(yùn)行病歷都是由規(guī)培、進(jìn)修以及實(shí)習(xí)的醫(yī)生進(jìn)行書寫，難以保證其書寫的質(zhì)量，所以，全面監(jiān)控運(yùn)行病歷質(zhì)量在降低科室之中醫(yī)療安全隱患以及提升醫(yī)療質(zhì)量有著非常重要的意義[3]。基于此，本研究選取2018 年1 月—2020 年1 月在重慶市開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科工作的28 名醫(yī)護(hù)人員為研究對(duì)象，對(duì)醫(yī)護(hù)一體化運(yùn)行病歷管理在泌尿外科中的效果情況實(shí)施深入性探析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年1 月在本院泌尿外科工作的28 名醫(yī)護(hù)人員為研究對(duì)象，2018 年1 月—2019 年1 月實(shí)施常規(guī)性的病歷管理措施，選擇病歷70 份；2019 年2 月—2020 年1 月實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化運(yùn)行病歷管理措施，選擇病歷70 份。所有醫(yī)護(hù)人員中，男9 名，女19 名；年齡為50 歲1 名，33～49 歲12名，25～32 歲15 名。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)性的病歷管理模式，醫(yī)護(hù)人員日常對(duì)患者病歷實(shí)施及時(shí)的整理，按時(shí)進(jìn)行記錄，由醫(yī)療組長(zhǎng)對(duì)組別當(dāng)中患者的運(yùn)行病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控以及管理。研究組采用醫(yī)護(hù)一體化運(yùn)行病歷管理模式，主要的方法是：對(duì)科室內(nèi)所有的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)，讓科室的醫(yī)護(hù)人員都能更為重視病歷的書寫質(zhì)量，對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行掌握，在完成培訓(xùn)之后需要對(duì)所有的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核，考核成績(jī)和醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效以及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)成績(jī)相掛鉤。以每周當(dāng)中科室的病歷自查結(jié)果作為依據(jù)，對(duì)于有缺陷病歷情況的醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)其實(shí)施再次的規(guī)范化培訓(xùn)，科室內(nèi)還需要進(jìn)一步深入強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間的全方位深度合作，進(jìn)一步對(duì)彼此之間的相互監(jiān)督以及溝通協(xié)作，讓醫(yī)生和護(hù)理人員都能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)以及修改可能存在的問(wèn)題?？剖耶?dāng)中需要?jiǎng)?chuàng)建病歷專項(xiàng)管理團(tuán)隊(duì)，不定期對(duì)患者的運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，每次抽查的例數(shù)為70 例。醫(yī)護(hù)人員需要進(jìn)一步對(duì)患者以及患者家屬實(shí)施知情同意權(quán)的宣傳教育，同時(shí)需要幫助患者以及患者家屬對(duì)知情同意書的具體內(nèi)容進(jìn)行了解，提高醫(yī)護(hù)人員和患者之間的溝通交流，降低患者出現(xiàn)書寫缺陷的概率[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)醫(yī)護(hù)一體化運(yùn)行病歷管理前后醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)患者病歷指標(biāo)評(píng)分、醫(yī)護(hù)人員考核總合格率情況、病歷差錯(cuò)發(fā)生率以及醫(yī)護(hù)人員的滿意程度實(shí)施比較。①實(shí)施管理前后醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)患者病歷指標(biāo)評(píng)分：科室自制泌尿外科運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表，所評(píng)估的項(xiàng)目有醫(yī)囑執(zhí)行單（20 分）、體溫單（10分）、患者護(hù)理記錄（30 分）、手術(shù)護(hù)理記錄（20 分）及?？谱o(hù)理（20 分），依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)分，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的病歷具體情況越佳。②醫(yī)護(hù)人員考核總合格率情況：采取科室自制的病歷書寫規(guī)范考核試卷對(duì)實(shí)施管理前后的病歷書寫規(guī)范性進(jìn)行評(píng)估，成績(jī)滿分為100 分，分?jǐn)?shù)＞85 分為優(yōu)；分?jǐn)?shù)在71～85 分為良；分?jǐn)?shù)在60～70 分為合格；分?jǐn)?shù)＜60 分為不合格?？偤细衤?優(yōu)率+良率+合格率。③病歷差錯(cuò)概率：分別在實(shí)施前后選擇70 例患者病歷進(jìn)行研究，對(duì)其病歷差錯(cuò)的發(fā)生概率情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。④實(shí)施管理前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷管理模式的滿意程度對(duì)比：應(yīng)用科室自行擬定的滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷管理模式的滿意程度，讓醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷管理措施的滿意度調(diào)查表進(jìn)行有效的填寫，調(diào)查表具備較強(qiáng)的科學(xué)性，信效度檢驗(yàn)情況良好，量表中共計(jì)有20 個(gè)項(xiàng)目，整個(gè)量表的總分為100 分，分?jǐn)?shù)＞80 分說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員極為滿意，分?jǐn)?shù)在60～80 分說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員比較滿意，分?jǐn)?shù)＜60 分說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員不滿意?？倽M意度=極為滿意度+比較滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施管理前后醫(yī)護(hù)人員的患者病歷指標(biāo)評(píng)分情況對(duì)比

實(shí)施前醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)患者病歷指標(biāo)評(píng)分均低于實(shí)施后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施管理前后醫(yī)護(hù)人員的患者病歷指標(biāo)評(píng)分情況對(duì)比［(±s)，分］

表1 實(shí)施管理前后醫(yī)護(hù)人員的患者病歷指標(biāo)評(píng)分情況對(duì)比［(±s)，分］

時(shí)間實(shí)施前（n=28）實(shí)施后（n=28）t 值P 值體溫單7.01±0.53 9.04±0.82 3.402＜0.001醫(yī)囑執(zhí)行單17.64±0.41 18.69±0.55 2.601 0.037手術(shù)護(hù)理記錄12.02±0.56 14.57±0.64 2.792 0.023患者護(hù)理記錄17.06±0.45 19.17±0.55 2.711 0.026?？谱o(hù)理12.03±0.23 14.08±0.33 2.757 0.024

2.2 實(shí)施管理前后醫(yī)護(hù)人員的考核總合格率情況對(duì)比

實(shí)施前醫(yī)護(hù)人員的考核總合格率低于實(shí)施后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施管理前后醫(yī)護(hù)人員的考核總合格率情況對(duì)比［n（%）］

2.3 實(shí)施管理前后患者的病歷差錯(cuò)概率對(duì)比

實(shí)施前患者發(fā)生病歷差錯(cuò)的概率高于實(shí)施后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施管理前后患者的病歷差錯(cuò)概率對(duì)比

2.4 實(shí)施管理前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷管理模式的滿意程度對(duì)比

實(shí)施前醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷管理模式的滿意程度低于實(shí)施后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表4。

表4 實(shí)施管理前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷管理模式的滿意程度對(duì)比［n（%）］

3 討論

病歷是對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的記錄，是對(duì)醫(yī)患糾紛進(jìn)行處理的一大重要依據(jù)，病歷有著較高的法律效用，是對(duì)法律責(zé)任進(jìn)行判斷的關(guān)鍵，病歷能夠充分體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)療安全的重要保證[6-7]。泌尿外科當(dāng)中醫(yī)護(hù)人員大部分的時(shí)間都忙于進(jìn)行手術(shù)和門診，在運(yùn)行病歷審核中有著一定的缺陷。依據(jù)以往的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)[8]，規(guī)培、實(shí)習(xí)以及進(jìn)修的醫(yī)生和護(hù)理人員對(duì)病歷書寫重要性缺乏一定的認(rèn)識(shí)，是病歷出現(xiàn)缺陷比較高的主要原因。在科室當(dāng)中嚴(yán)格監(jiān)控運(yùn)行病歷的質(zhì)量，可以對(duì)運(yùn)行病歷發(fā)生缺陷的出現(xiàn)概率進(jìn)行降低。伴隨著人們心中法律意識(shí)的提升以及各項(xiàng)法令的頒布以及實(shí)施，醫(yī)療過(guò)失記錄的重要程度越來(lái)越高。醫(yī)療糾紛認(rèn)定屬于重要檔案之一，在醫(yī)療糾紛訴訟當(dāng)中有著極為重要的意義，屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科科室日常工作期間的重要依據(jù)[9-10]。

在醫(yī)護(hù)一體化運(yùn)行病歷管理模式當(dāng)中，醫(yī)師和護(hù)士之間可以實(shí)現(xiàn)積極的合作，能夠?qū)鹘y(tǒng)化的護(hù)理模式進(jìn)行改善，所采取的醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑、護(hù)士進(jìn)行執(zhí)行的平行化工作模式，可以讓科室中的醫(yī)師以及護(hù)士間呈現(xiàn)為并列互補(bǔ)的新型模式[11]。醫(yī)護(hù)之間實(shí)施互查，如果運(yùn)行病歷書寫內(nèi)容當(dāng)中存在錯(cuò)誤可以及時(shí)提醒對(duì)方予以改正，進(jìn)而起到提升運(yùn)行病歷質(zhì)量的重要效果。醫(yī)護(hù)一體化運(yùn)行病歷管理可以對(duì)泌尿外科當(dāng)中運(yùn)行病歷所存在的管理問(wèn)題進(jìn)行發(fā)現(xiàn)，及時(shí)對(duì)所存在的缺陷進(jìn)行糾正，能夠有效降低醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)情況[12]。在科室內(nèi)進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化運(yùn)行病歷管理模式極有必要，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)泌尿外科運(yùn)行病歷管理實(shí)施力度，能夠?qū)︶t(yī)患的合法權(quán)益進(jìn)行保護(hù)。對(duì)泌尿外科內(nèi)運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行提升往往需要科室當(dāng)中所有參與人員的努力，同時(shí)需要制訂出合理化的管理制度[13]。醫(yī)護(hù)一體化運(yùn)行病歷管理模式能夠?qū)︶t(yī)務(wù)人員在病歷管理工作當(dāng)中的參與積極性進(jìn)行有效提升，及時(shí)對(duì)手術(shù)病歷進(jìn)行反饋并且及時(shí)督促其進(jìn)行整改，創(chuàng)建手術(shù)病理檢查結(jié)果庫(kù)，同時(shí)還能夠?yàn)槭中g(shù)病歷質(zhì)量管理部門提供支持力更高的數(shù)據(jù)支持[14]。醫(yī)護(hù)一體化運(yùn)行病歷管理模式能夠顯著減少缺陷，對(duì)病案作業(yè)期間的質(zhì)量進(jìn)行提升，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療之間的交流以及合作，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量水平進(jìn)行提升，切實(shí)保證醫(yī)療安全[15]。本研究結(jié)果顯示：實(shí)施前醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)患者病歷指標(biāo)評(píng)分均低于實(shí)施后（P＜0.05）；實(shí)施前醫(yī)護(hù)人員的考核總合格率低于實(shí)施后（P＜0.05）；實(shí)施前患者的病歷差錯(cuò)概率高于實(shí)施后（P＜0.05）；實(shí)施前醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷管理模式的滿意程度低于實(shí)施后（P＜0.05）。采取醫(yī)護(hù)一體化運(yùn)行病歷管理模式可以減少缺陷，提升病案操作的整體質(zhì)量，大大推動(dòng)醫(yī)療協(xié)作和醫(yī)療溝通力度，提升醫(yī)療質(zhì)量，降低病歷差錯(cuò)率，保證醫(yī)療安全度。

綜上所述，在泌尿外科中實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化運(yùn)行病歷管理模式可以顯著提升運(yùn)行病歷質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)患之間的溝通，顯著降低病歷差錯(cuò)概率，提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷管理模式的滿意程度。