滕培娜，王裕麗

1. 山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)棗莊中心醫(yī)院護(hù)理部，山東棗莊 277800；

2. 山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)棗莊中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東棗莊 277800

護(hù)理人員是醫(yī)院中接觸患者和家屬最多的人員，一旦某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)可直接影響到患者治療效果，護(hù)理質(zhì)量會(huì)降低家屬和患者對(duì)醫(yī)院滿意度。因此，必須采取一定措施提高醫(yī)院護(hù)理工作的管理質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)管理是簡(jiǎn)單“平臺(tái)式”管理，護(hù)士沒有明確崗位設(shè)置和專業(yè)進(jìn)階。為提高護(hù)理質(zhì)量，目前許多醫(yī)院都在積極探索從“平臺(tái)式”管理向“能級(jí)分層”管理模式轉(zhuǎn)變。有研究顯示，分層級(jí)模式管理能夠提高護(hù)士綜合能力及護(hù)理質(zhì)量，增加護(hù)士對(duì)患者病情了解程度，使患者得到更優(yōu)質(zhì)護(hù)理[2-3]，并且這種管理方式有效促進(jìn)護(hù)理管理質(zhì)量提升,得到患者及患者家屬認(rèn)可[4]。為提高本院護(hù)士臨床綜合能力和整體護(hù)理質(zhì)量，棗莊中心醫(yī)院護(hù)理部于2020 年1 月—2021 年12 月對(duì)全院臨床360 名護(hù)士實(shí)施分層級(jí)管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院內(nèi)外科臨床護(hù)士360 名為研究對(duì)象，將2020 年1—12 月層級(jí)管理前的180 名護(hù)士作為對(duì)照組，2021 年1—12 月的180 名護(hù)士為觀察組。對(duì)照組中女175 名，男5 名；年齡23～40 歲，平均（27.8±3.2）歲；工作3～21 年，平均（13.4±2.6）年；文化程度：本科149 名，?？?1 名。觀察組中女176 名，男4名；年齡23～39 歲，平均（28.1±3.5）歲；工作3～20 年，平均（12.9±2.4）年；文化程度：本科148 名、?？?2名。同期選擇320 例患者作為調(diào)查對(duì)象，其中對(duì)照組160 例，男83 例，女77 例；年齡30～75 歲，平均（64.23±2.83）歲；文化程度：大學(xué)及以上38 例，高中42 例，高中以下80 例。觀察組患者160 例，其中男84 例，女76 例；年齡29～76 歲，平均（63.50±2.73）歲；文化程度：大學(xué)及以上39 例，高中43 例，高中以下78 例。兩組護(hù)士及患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理管理模式，根據(jù)工齡晉級(jí)，分護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)士、副主任護(hù)士和主任護(hù)師；全員統(tǒng)一培訓(xùn)內(nèi)容，考核形式由護(hù)理部統(tǒng)一全員考核；各科室根據(jù)輪班護(hù)理制度進(jìn)行排班；采取責(zé)任大包干的護(hù)理模式，將病房患者分成若干責(zé)任組實(shí)施護(hù)理，無護(hù)理組長(zhǎng)，由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一管理。

1.2.2 觀察組 實(shí)施層級(jí)管理，實(shí)施如下：（1）管理體系實(shí)施分層級(jí)。構(gòu)建層級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理體系，實(shí)施護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)三級(jí)層級(jí)管理，明確職責(zé)分工。三級(jí)質(zhì)控每月對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，落實(shí)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（2）對(duì)護(hù)理隊(duì)伍結(jié)構(gòu)進(jìn)行分層：根據(jù)護(hù)士學(xué)歷、工作年限、護(hù)理技能，分助理護(hù)士（N0）、初級(jí)責(zé)任護(hù)士（N1-B、N1-A）、中級(jí)責(zé)任護(hù)士（N2-B、N2-A）、高級(jí)責(zé)任護(hù)士（N3）及?？谱o(hù)士（N4）五層七級(jí)。①N0 層級(jí)：入職P＜1 年。②晉升N1B 條件：入職≥1 年。③晉升N1A 條件：入職≥2 年，且晉升N1B≥1 年；以本科為第一學(xué)歷入職≥1.5 年，且晉升N1B≥0.5 年。④晉升N2B 條件：大專入職≥3 年、取得護(hù)師資格，且晉升N1A≥1 年；以本科為第一學(xué)歷入職≥2 年，且晉升N1A≥0.5 年。⑤晉升N2A 條件：護(hù)師已聘且現(xiàn)為N2B 層級(jí)。符合上述條件，并且年度病事假＜30 d。⑥N3 層級(jí)為主管護(hù)師已聘。⑦N4 層級(jí)為高級(jí)護(hù)士已聘。晉升以上層級(jí)均須考核合格。（3）分層級(jí)培訓(xùn)：護(hù)理部負(fù)責(zé)全院各層級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)需求的調(diào)查、培訓(xùn)計(jì)劃制訂、實(shí)施和評(píng)價(jià)。理論授課以幻燈片講座、演練、微信課堂等形式授課；技能操作示范、模擬等互動(dòng)式教學(xué)和以問題為中心帶教法為主，以增強(qiáng)培訓(xùn)效果，不斷強(qiáng)化質(zhì)量管理意識(shí)和履職護(hù)士職責(zé)。（4）護(hù)理人員晉升實(shí)施分層級(jí)考核。參照《床邊綜合能力標(biāo)準(zhǔn)》綜合考核被考核人利用護(hù)理程序?qū)Σ∪苏w護(hù)理能力、讀書報(bào)告內(nèi)容、科內(nèi)常見疾病護(hù)理常規(guī)、并發(fā)癥、應(yīng)急預(yù)案、搶救藥物及科內(nèi)常用藥物知識(shí)、核心制度掌握等。晉升N1、N2 層級(jí)護(hù)理人員均提交1 篇與本專業(yè)相關(guān)讀書報(bào)告。理論考核結(jié)合近半年三級(jí)考核成績(jī)，不合格者不再進(jìn)行床邊綜合能力考核，直接不予晉升層級(jí)，理論考核內(nèi)容：晉升N1 層級(jí)：基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)內(nèi)容：N2層級(jí)為?？谱o(hù)理內(nèi)容。（5）護(hù)理單元實(shí)施分層級(jí)的管理模式，實(shí)施護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、中級(jí)責(zé)任護(hù)士、初級(jí)護(hù)士、助理護(hù)士 5 個(gè)層級(jí)管理模式，不同層級(jí)護(hù)士完成不同護(hù)理職責(zé)，責(zé)任組長(zhǎng)需要護(hù)理技術(shù)比較優(yōu)秀，同時(shí)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)比較豐富N4 級(jí)護(hù)士擔(dān)任，加強(qiáng)對(duì)各層護(hù)理人員和病房的指導(dǎo)管理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 護(hù)士床邊綜合能力 按照本院床邊綜合能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部派任2 名資深護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)考核，就某一患者情景橫斷面，考察護(hù)士綜合知識(shí)和能力，包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、健康教育、護(hù)理文書書寫5 個(gè)維度，共25 個(gè)條目,該問卷采用 Likert 五級(jí)評(píng)分法，0～4 分表示完全沒有能力到非常有能力，總分100 分，得分越高綜合能力越強(qiáng)。

1.3.2 護(hù)理質(zhì)量 采用本院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括護(hù)士對(duì)病區(qū)管理、護(hù)理技能操作、急救物品、危重患者護(hù)理、護(hù)理文書、消毒隔離6 個(gè)方面基礎(chǔ)質(zhì)量，每項(xiàng)20 分，總分 120 分，得分越高護(hù)理質(zhì)量越完善。

1.3.3 患者滿意度判定 由護(hù)理部自制患者滿意度問卷，問卷包含患者對(duì)護(hù)理人員技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、健康宣教、就醫(yī)體會(huì)、人文關(guān)懷5 個(gè)方面評(píng)價(jià)，滿分100 分，0～69 分為不滿意，70～79 分為基本滿意，80～89 分為滿意，90～100 分為非常滿意?？倽M意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士床邊綜合能力評(píng)分比較

實(shí)施分層級(jí)管理后觀察組護(hù)士的床邊綜合能力5 個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)士床邊綜合能力評(píng)分比較［(±s)，分］

表1 兩組護(hù)士床邊綜合能力評(píng)分比較［(±s)，分］

組別對(duì)照組（n=180）觀察組（n=180）t 值P 值病情觀察12.48±1.23 14.54±1.08 2.835 0.003基礎(chǔ)護(hù)理23.18±1.54 26.16±1.47 3.036 0.002專科護(hù)理23.16±1.08 28.02±1.12 2.662 0.005健康教育5.66±0.05 7.12±0.06 2.001 0.024護(hù)理文書書寫12.43±1.51 14.42±1.21 2.556 0.006

2.2 兩組護(hù)士護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組護(hù)士的病區(qū)管理、護(hù)理技能操作、急救物品、危重患者護(hù)理、護(hù)理文書、消毒隔離評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)士護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較［(±s)，分］

表2 兩組護(hù)士護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較［(±s)，分］

組別對(duì)照組（n=180）觀察組（n=180）t 值P 值病區(qū)管理14.35±1.52 18.51±1.36 2.028 0.023技能操作13.18±1.04 17.26±1.03 2.748 0.004急救藥品14.22±1.18 18.62±1.26 2.962 0.002危重患者護(hù)理14.16±1.12 17.42±1.32 2.018 0.023護(hù)理文書書寫12.57±1.26 18.27±1.52 3.101 0.001消毒隔離13.36±1.61 17.64±1.25 1.936 0.027

2.3 兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度比較

觀察組患者對(duì)護(hù)理人員的技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、健康宣教、就醫(yī)體會(huì)、人文關(guān)懷5 個(gè)方面總滿意度為96.25%,高于對(duì)照組的86.25%%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.658，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度比較［n（%）］

3 討論

護(hù)士床邊綜合能力是護(hù)士為保質(zhì)保量完成崗位工作任務(wù)所應(yīng)具備的知識(shí)、技能和態(tài)度的總和，有研究顯示，規(guī)范護(hù)士床邊綜合能力管理可提升護(hù)士綜合能力，提高護(hù)理工作質(zhì)量和臨床核心能力[5]。但現(xiàn)階段傳統(tǒng)護(hù)理管理已經(jīng)很難滿足患者護(hù)理要求，弊端在于管理出現(xiàn)按工作年限晉級(jí)；按功能分工，缺乏價(jià)值等，因此亟待建立新型的責(zé)、權(quán)、利統(tǒng)一護(hù)理管理體系。分層級(jí)管理是一種新型比較常見的護(hù)理管理模式[6]，根據(jù)護(hù)士年資與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)明確不同層級(jí)工作職責(zé)，依據(jù)工作能力合理安排相應(yīng)護(hù)理工作，通過相互協(xié)作方式從患者入院到出院全程為其提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。層級(jí)管理可以鍛煉和提高護(hù)士護(hù)理管理能力，增加患者對(duì)護(hù)理工作滿意度，避免醫(yī)患糾紛發(fā)生[7],在臨床門診、急診、外科護(hù)理中得到廣泛應(yīng)用[8-10]。

本研究顯示，觀察組護(hù)士床邊綜合能力考核各維度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），這和劉春燕等[11]、張秀梅等[12]研究結(jié)果相符。本研究首先將護(hù)士臨床層級(jí)劃分為5 個(gè)層次，根據(jù)各層級(jí)護(hù)士基礎(chǔ)水平、知識(shí)結(jié)構(gòu)和專業(yè)水平差異分別給予針對(duì)性分層培訓(xùn)與考核，以提升各級(jí)護(hù)士技能及專業(yè)素養(yǎng)[13]；通過培訓(xùn)難度與深度逐步遞增，滿足不同層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)需求，提高護(hù)士臨床綜合護(hù)理能力。層級(jí)管理可以促使人力資源的配置逐漸優(yōu)化，每一個(gè)級(jí)別護(hù)理人員都可以全面并充分地發(fā)揮自身才能，體現(xiàn)出自身價(jià)值。分層管理體系嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)督導(dǎo)，各層級(jí)護(hù)士間做好相互協(xié)助、督促，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)解決，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

本研究觀察組護(hù)士臨床護(hù)理質(zhì)量5 個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），這與張文媛[14]、孫建華等[15]研究結(jié)果一致。原因如下：護(hù)理部對(duì)護(hù)士實(shí)施分層考核方案和分層級(jí)培訓(xùn)，提高整體護(hù)理技能水平，培養(yǎng)良好職業(yè)道德素養(yǎng)，更好服務(wù)于患者；分層級(jí)質(zhì)控小組發(fā)揮著重要作用，形成層級(jí)質(zhì)量管理控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床中現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題，提出改進(jìn)措施；同時(shí)護(hù)理部遵循無懲罰、鼓勵(lì)性原則主動(dòng)報(bào)告不良事件，提高護(hù)士工作積極性。本研究還顯示，分層級(jí)管理后患者滿意度由實(shí)施前的86.25%，上升為實(shí)施后的96.25%，說明分層級(jí)管理得到患者及家屬的認(rèn)可。層級(jí)管理根據(jù)護(hù)士床邊綜合能力把護(hù)理工作劃分成較多模塊，將自身責(zé)任細(xì)化得較為明確，避免護(hù)理盲目性，以此來提高護(hù)士責(zé)任心和工作積極性，提高護(hù)理質(zhì)量同時(shí)可緩解護(hù)患之間矛盾，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)院信任，有利于建立和諧醫(yī)患關(guān)系，提高患者對(duì)護(hù)理工作滿意度。