龍佳淼 陳 婕 李凌一 崔樹磊

（1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院消化科，天津 300150）

陳婕主任醫(yī)師是研究生導師，從事脾胃病研究多年，臨床經(jīng)驗豐富，擅于從脾胃論治口腔潰瘍。陳婕主任認為，口腔潰瘍的致病因素多為火熱之邪，辨證論治時當注意辨別虛實；口腔與脾胃關系密切，治療時注重調暢氣機、避免脾胃損傷，臨床診療收效明顯、不易復發(fā)。作者通過歸納總結口腔潰瘍火熱致病的歷史沿革、脾胃與口腔潰瘍的關系、驗案分析與治療經(jīng)驗，以開拓口腔潰瘍的診療思路，提高臨床療效。

口腔潰瘍，是指發(fā)生于口腔內的唇、舌、頰及上腭等黏膜的潰瘍，可呈淡黃色或灰白色，同時伴有灼熱、疼痛，多呈周期性、反復性發(fā)作［1］。西醫(yī)全稱為復發(fā)性口腔潰瘍，該病誘因較多，但發(fā)病機制暫不明確，目前并無針對口腔潰瘍的特效治療藥物，只能針對其可能的病因，以減輕疼痛、促進潰瘍創(chuàng)面愈合等對癥治療為主，但治療后易復發(fā)。中醫(yī)學對口腔潰瘍認識較早，對于本病發(fā)病的病因和病機、辨證論治等有著系統(tǒng)的認識，講究治病求本，有著預后好、不易復發(fā)的優(yōu)勢，目前已得到廣泛認可。在中醫(yī)學中，口腔潰瘍屬于“口瘡”“口糜”等范疇。中醫(yī)學認為火熱邪氣可壅遏經(jīng)絡，發(fā)為瘡瘍，故口瘡與火熱之邪有著極為密切的關系?？诏彶∥辉诳谇唬喟l(fā)于口舌，脾開竅于口，舌為心之苗，故與心、脾密切相關［2］。脾胃為后天之本，是人體氣機升降之樞紐，脾胃受損是疾病發(fā)生發(fā)展的病理基礎，同時不利于疾病恢復。

1 口腔潰瘍火熱致病的歷史沿革

“口瘡”一詞最早見于《素問·氣交變大論》，其曰：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡，甚則心痛”。這里最早論述了口瘡發(fā)病的原因為火熱之邪，認為多為火熱上熏引發(fā)口瘡。關于“口糜”的記述見于《素問·氣厥論》，曰：“膀胱移熱于小腸……上為口糜”，病機同上。

隋代《諸病源候論》根據(jù)口瘡的病因病機進行分類，做了進一步的論述，其中“唇口病諸候”中有云：“腑臟熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也。診其脈，浮則為陽，陽數(shù)者，口生瘡”。心經(jīng)系舌本，脾經(jīng)連舌本，故心脾與口舌關系密切。人體臟腑的火熱毒邪可通過心脾，沿臟腑經(jīng)絡循經(jīng)上傳，上攻于口舌而發(fā)為口瘡，根據(jù)其脈象也可辨證為火熱陽證。

宋代《圣濟總錄》曰：“口瘡者，由心脾有熱……又有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發(fā)而為口瘡者……當求所受之本也”，論述口瘡之病因有虛有實，不能一概而論。除心脾實熱可發(fā)為口瘡，也可由于脾胃功能損傷，飲食減少，導致脾胃虛弱，內生虛火，上攻于口而發(fā)為本病。

明代《古今醫(yī)統(tǒng)大全》言：“實熱口瘡新發(fā)者，用涼隔散、甘桔湯之類皆可愈……酒色過度之人服涼藥久而不愈者，乃中氣不足。虛火泛上無制，用理中湯反治之而愈甚者”，闡明口舌生瘡雖與火熱之邪關系密切，但臨床辨證中應注意辨別寒熱虛實后施治，中焦脾胃之氣不足的虛火證避免選用寒涼方藥，以免損傷脾胃。

清代《醫(yī)宗金鑒》云：“濕與熱瘀熏胃口，滿口糜爛色紅疼”，強調濕邪礙脾，與熱邪互結為濕熱，濕熱之邪熏蒸于口，可形成口糜；又稱口瘡為口破，云：“口破……有虛火實火之分”，也說明了口瘡誘因之火熱之邪或為實火，或為虛火，不能一概而言。

綜上所述，口瘡發(fā)病為火熱之邪所致已毋庸置疑。口瘡發(fā)病亦與心脾密切相關?？趯倨ⅲ鄬傩?，五行中心為火，脾為土，心火之熱傳于脾土，或脾胃虛弱，虛火內生，攻沖上焦，故令口舌生瘡。導致口瘡的火熱之邪可為實火，亦可為虛火，辨證時當注意區(qū)分。從脾胃論治口瘡，當結合患者癥狀辨證論治，不能概以寒涼主之，以免損傷脾胃，影響恢復［3］。

2 脾胃與口腔潰瘍的關系

胃主受納，腐熟五谷，脾主運化，將水谷精微輸布至周身各處，《素問·經(jīng)脈別論》提到：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，說明脾胃在水谷精微代謝過程中起著至關重要的作用。脾胃互為表里，為氣血生化之源，飲食進入口腔后，經(jīng)牙齒咀嚼及舌攪拌，下入胃中，脾胃將其受納腐熟，將水谷精微輸布于全身，同時口腔也得以濡養(yǎng)?！鹅`樞·脈度》云：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣”，推而言之，口為脾之外竅，脾開竅于口，若脾氣受損，運化失司，則口味及食欲等皆受影響。

《脾胃論》曰：“內傷脾胃，百病由生”。若脾胃功能正常，則精氣旺盛，氣血充足，不易患病；反之，任何因素導致的脾胃受損，都會出現(xiàn)精氣衰弱，氣血不足，則病由此生，此為疾病發(fā)生的基礎?！鹅`樞·經(jīng)脈》中提到：“足太陰氣絕者，則脈不榮肌肉，唇舌者肌肉之本也”。臨床上可通過觀察唇舌變化診斷脾胃疾病，反之，脾胃受損亦可導致口腔疾患。

中醫(yī)學中，將口瘡病因分為內因和外因，外因在于外感熱邪、外感火毒、外感濕濁，內因在于飲食失宜、勞逸失常、情志失調等［1］。其中飲食失宜為因飲食不當影響中焦脾胃，臟腑功能受損，繼而引發(fā)口腔疾患?！镀嫘Я挤健た谏嚅T》云：“夫口者，足太陰之經(jīng)，脾之所主，五味之所入也……口瘡者，脾氣凝滯，風熱加之而然”，指出脾胃功能受損，中焦氣機不暢，脾氣凝滯，為口瘡發(fā)病的病因之一。

脾胃是人體氣機升降之樞紐，可帶動并影響整個人體的氣機升降運行［4］?！捌⒁松齽t健，胃宜降則和”，脾胃本身亦有升降。脾主升清，能將水谷精微吸收，進而傳輸至周身各處，脾氣健運，則正氣充足，不易受邪氣侵害；胃主降濁，可調暢腸腑氣機，下行糟粕，共同維持氣機升降出入的動態(tài)平衡。若脾胃受損，氣機逆亂，治療時應注意勿傷脾胃，注重調暢氣機，恢復脾升胃降的氣機平衡。

3 驗案舉隅

作者有幸侍診，現(xiàn)附實火、虛火口瘡驗案2則如下。

案1 姜某，男，70 歲。2020 年12 月6 日首診：主訴：口腔潰瘍伴疼痛10 d?？谇粷儾∈范嗄?，未系統(tǒng)治療。平素喜食肥甘厚味、油炸動火之品?，F(xiàn)患者左側舌邊有黏膜隆起，形成大小約0.8 cm×0.5 cm 的橢圓形潰瘍創(chuàng)面，周圍充血發(fā)紅，中央凹陷，自覺灼熱、疼痛，影響進食。脘腹脹滿，大便不暢，質黏，3 d 行1 次，小便色黃。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。處方：苦杏仁10 g，炒薏苡仁15 g，淡竹葉10 g，豆蔻10 g，滑石粉10 g，北柴胡10 g，炒白芍15 g，清半夏9 g，瓜蔞皮10 g，瓜蔞子10 g，通草3 g，黃連6 g，大黃10 g，黃芩10 g，牡丹皮10 g，升麻6 g，生石膏15 g，金銀花10 g，梔子10 g，茵陳10 g，麩炒枳殼20 g，姜厚樸15 g，焦檳榔20 g。7劑，日1劑，水煎400 mL，每日2次，每次200 mL。

12月13日二診：口腔潰瘍較前好轉，潰瘍隆起較前變平，創(chuàng)面變小，約0.5 cm×0.4 cm，疼痛減輕，進食影響小。脘腹脹滿減輕，大便不暢，質黏，2～3 d 行1 次，小便色黃。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。治療：上方加連翹10 g。水煎服，共7劑。

12月20日三診：潰瘍面隆起處較前明顯變淺，潰瘍創(chuàng)面約0.3 cm×0.2 cm，疼痛緩解，進食可。大便質軟成形，2 d 行1 次，小便黃。舌質紅，苔薄白，脈弦滑。治療：上方去連翹，改大黃為6 g，加桑白皮20 g。水煎服，共7劑。

12月27日四診：潰瘍面輕微隆起，充血消失，創(chuàng)面約0.1 cm×0.2 cm，疼痛明顯緩解，進食可。大便質軟，2 d 行1 次，小便正常。舌質淡紅，苔白，脈弦滑。治療：上方去茵陳，加白術30 g。水煎服，共7劑。

后隨診：口腔潰瘍消失。

按語：本例患者診斷為口瘡，辨證濕熱蘊結證?！妒備洝费裕骸翱诏徴撸尚钠⒂袩?，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡也”?；颊呦彩撤矢屎裎?、油炸動火之品，影響脾胃運化功能。氣機郁滯，津液輸布失調，導致郁而化火，濕濁內生，濕熱上蒸，潴留口腔。牙齒摩擦舌邊致黏膜受損，邪毒入侵形成口瘡。潰瘍創(chuàng)面中央凹陷、外周黏膜充血水腫、灼熱疼痛，患者飲食嗜好加重創(chuàng)面黏膜水腫，使其長期不愈或反復發(fā)作。中焦氣機不通，則脘腹脹滿；下焦?jié)駸?，致大便質黏不暢，小便色黃。舌質紅、苔黃膩、脈弦滑亦是濕熱蘊結的表現(xiàn)。治療上以清利濕熱、調暢氣機為法，予三仁湯加味，方藥分析：苦杏仁味苦，宣通上焦之肺氣；豆蔻味辛，氣味芳香，可調暢中焦之氣機；炒薏苡仁味甘淡，滲濕健脾，使?jié)駸釓南陆苟ィ换?、通草、淡竹葉清熱利濕；清半夏、厚樸除濕消痞；黃連、黃芩、梔子清心肝之熱；茵陳除肝膽濕熱；生石膏、升麻入陽明經(jīng)清胃火解毒；金銀花、牡丹皮可清熱解毒、消腫止痛；柴胡、枳殼、白芍疏肝理脾、調暢氣機；瓜蔞皮、焦檳榔行氣除中焦脹滿；瓜蔞子、大黃以助通便。二診加連翹以增強清熱解毒、消腫散結之功。三診口腔潰瘍明顯好轉，大便頻次、形狀均有明顯改變，去連翹、減大黃劑量，加桑白皮以瀉肺火、利水通氣。四診時，患者濕熱癥狀明顯緩解，去茵陳，加白術以燥濕健脾。服藥28劑，濕熱之邪漸除，氣機得以恢復宣暢，潰瘍消失。

案2 田某，男，78 歲。2021 年2 月7 日首診：主訴：反復口腔潰瘍3 個月，加重4 d。既往口腔潰瘍病史多年，曾多次服用寒涼藥物治療，癥狀好轉但病情易反復?，F(xiàn)舌體前端有一約0.4 cm×0.2 cm 的潰瘍，色淡紅，舌體疼痛明顯，伴口干，胃脘堵悶，納一般，畏寒，腳怕冷。大便干燥，3～4 d 行1 次，小便可。舌質紅，苔白，脈滑。處方：黃連6 g，黃芩10 g，附片10 g，麥冬10 g，石膏10 g，太子參20 g，升麻6 g，炒白芍15 g，麩炒枳殼20 g，姜厚樸15 g，醋五味子10 g，柴胡10 g，白術30 g，金銀花10 g，牡丹皮10 g，熟大黃20 g，蓮子心6 g，細辛3 g。4 劑，日1 劑，水煎400 mL，分2 次服，每次200 mL。

2月11日二診：主訴：潰瘍創(chuàng)面明顯減小，色淡紅，舌前端疼痛，口干。大便軟，質成形，日行2～3次，小便可。舌質淡紅，舌尖紅，苔白，脈滑。治療：去熟大黃，加大黃6 g，連翹10 g，水煎服，共7劑。

2 月21 日三診：主訴：潰瘍創(chuàng)面未見，原潰瘍處色紅變淺。舌尖輕微疼痛。舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。治療：上方加生地黃10 g。水煎服，共7劑。

后隨診：口腔潰瘍消失。

按語：本例患者診斷為口瘡，辨證寒熱錯雜證?！兜は姆āた邶X》云：“口瘡，服涼藥不愈者，因中焦土虛……相火沖上無制”。患者老年男性，患病病程長，久病多虛，脾胃中氣虛弱，臟腑氣機升降失調，氣機郁而化火，多次服用涼藥致脾陽受損，而呈一派寒熱錯雜、本虛標實之象［5］?；馃嶂肮ビ谏辖?，則出現(xiàn)口干；中焦氣機不暢，則胃脘堵悶，納一般；脾陽受損，失于溫煦，故出現(xiàn)畏寒肢冷；患者年老，胃腸功能差，故出現(xiàn)大便不暢、干燥。舌質紅、苔白、脈滑亦是寒熱錯雜的表現(xiàn)。中醫(yī)診治以清熱消痞、平調寒熱為法，方選附子瀉心湯加減，方藥分析：黃連瀉心胃之火，黃芩瀉中焦之火，熟大黃瀉熱和胃，三黃并用，除上部郁熱、痞滿之癥；附片、細辛通陽固表、溫經(jīng)散寒；生石膏、升麻入陽明經(jīng)清胃解毒；金銀花、牡丹皮、蓮子心清熱解毒、消腫止痛；太子參益氣固表；醋五味子、麥冬益氣生津、消除口干癥狀；白術燥濕健脾；柴胡、枳殼、厚樸、白芍疏肝理氣、調暢氣機。諸藥相合，脾胃功能恢復，中焦氣機宣暢，使人體氣機升降有序，口瘡得愈。

4 結語

口瘡的病因病機分虛實，其關鍵是火熱之邪，分為實火與虛火?！犊诏徶嗅t(yī)臨床實踐指南（2018）》［1］（以下簡稱《指南》）根據(jù)口瘡癥狀及臨床治療經(jīng)驗，并參照相關的文獻研究和專業(yè)指南將口瘡分為5個常見證型，其內治法內容具體如下：（1）心脾積熱證，以清心瀉脾為治法，《指南》推薦方藥為導赤散合瀉黃散。（2）胃火熾盛證，以清胃降火為治法，《指南》推薦清胃散或玉女煎。（3）陰虛火旺證，以滋陰降火為治法，《指南》建議選用的方藥為六味地黃湯或知柏地黃湯。（4）脾虛陰火證，治以升陽瀉火、補益脾胃，《指南》建議選用補中益氣湯，或選用補脾胃、瀉陰火的升陽湯。（5）寒熱錯雜證，治以清熱化濕，平調寒熱，《指南》推薦甘草瀉心湯治療。根據(jù)辨證，可知前2 個為實火，其余為虛火。臨床治療時，實證當以清熱瀉火為原則，虛證當以升陽瀉火治療［6］。

作者所記2例患者辨病為口瘡，均有脾胃功能受損，氣機逆亂，表現(xiàn)為脘腹部脹滿不適等。案1 患者因飲食不節(jié)傷及脾胃，案2 患者曾多次服用寒涼藥物，使中焦虧損。病機為發(fā)病核心，治療時應仔細辨證，靈活用方。案1患者氣機郁滯，津液輸布失調，導致郁而化火，濕濁內生，濕熱上蒸，潴留口腔，辨為濕熱蘊結證，當以調暢氣機、清利濕熱為治則，方用三仁湯味。案2 患者脾胃氣機升降失調，氣郁化火，上攻于口形成口瘡，加之下焦虛寒辨為寒熱錯雜證，治療當以清熱消痞、平調寒熱為法，選用附子瀉心湯加減。江楊清教授治療濕熱口瘡常用瀉黃散合清胃散化裁，以清瀉脾之濕熱、胃之實火。對上熱下寒之口瘡，治療上注重寒熱相濟，選用交泰丸，或加附片、干姜，以瀉南補北、引火歸原［7］。

《脾胃論》提到：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。陳婕主任十分重視后天脾胃，認為脾胃傷則百病生。因此臨床治療時不僅要治“火”，也要注意勿傷脾胃。案1中應用較多涼藥，隨癥狀緩解減輕藥量，增加健脾之藥；案2 中清熱藥與補虛藥同用，恢復中焦氣機，祛邪兼扶正，共助口瘡愈合。正如《口齒類要》中言：“口瘡上焦實熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳變所致，當分別而治之……若概用寒涼，損傷生氣，為害匪輕”，闡明口舌生瘡雖與火熱之邪關系密切，但臨床辨證中應注意結合其他癥狀，辨別其寒熱虛實后辨證施治，或補中益氣，或溫中散寒，而不能一律選用寒涼之藥，損傷脾胃，則疾病難愈。

此外，在陳婕主任看來，口瘡是氣機郁滯的病理結果。有學者［8］從脾胃升降理論的角度對口瘡病機進行探討，認為脾胃氣機升降失調，氣機郁滯則內生郁火而致病。因此臨床治療時十分注重調暢氣機，使脾胃升降有序，中焦氣機宣暢，則人體氣機升降恢復正常。方用疏肝理氣之藥，以疏肝理脾、調暢中焦氣機。兩方中均使用柴胡、升麻，可升提脾陽，脾胃功能恢復，則水谷精微運化正常，口唇得之濡潤而痊愈。田旭東辨治口瘡也注重調暢氣機，使用經(jīng)驗藥對，以升麻升提脾之清陽，懷牛膝引火下行，皂角刺祛邪外出，使脾胃氣機條達，寒熱調和［9］，亦可借鑒。

口腔潰瘍雖為口腔疾患，但其病因和病機、辨證及治療都與脾胃密切相關，陳婕主任認為從脾胃論治口腔潰瘍，其致病因素雖多為火熱之邪，但治療時不能只注重祛火，在清熱的同時要注重固護后天之本，保證脾胃臟腑功能正常，人體氣機升降平衡。治病求本，祛邪而不傷正，預后良好，不易復發(fā)。