車(chē)向通，李曉東，毛瀚尉，李曉迪，胡浩康

（1.廣州華佑醫(yī)院心理科，廣東 廣州 510800；2.北京昌平華佑醫(yī)院，北京 102200；3.武漢華佑醫(yī)院心理科，湖北 武漢 430040）

近年來(lái)，伴隨國(guó)家禁毒部門(mén)對(duì)毒品打擊力度的增強(qiáng)，社會(huì)上耳熟能詳?shù)亩酒吩絹?lái)越少，但毒品替代物卻越來(lái)越多。在《2021 年中國(guó)毒情形勢(shì)報(bào)告》中提到了一種名為“煙粉（含依托咪酯）”的替代物，很多人對(duì)此感到陌生，不知其危害，實(shí)則“煙粉”在部分區(qū)域（廣東陽(yáng)江地區(qū)）已經(jīng)泛濫成災(zāi)且濫用者極易形成依賴(lài)，而關(guān)于“煙粉”依賴(lài)的報(bào)道和研究很少。本文基于對(duì)11 例“煙粉”依賴(lài)者的心理治療，希望能從心理學(xué)角度發(fā)現(xiàn)患者的共性心理特征并探索性地進(jìn)行系統(tǒng)心理干預(yù)，以此為后面的研究提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般情況

收集2022 年5 月1 日—2022 年7 月31 日廣州華佑醫(yī)院治療的“煙粉”（廣東省陽(yáng)江市公安局檢測(cè)并公布該地區(qū)煙粉主要含依托咪酯）依賴(lài)患者11 例，均為男性，年齡16～37 歲，其中15～24歲3 例，25～40 歲8 例；已婚6 例，未婚5 例；民族均為漢族；文化水平介于小學(xué)與初中之間，其中小學(xué)文化3 例，初中文化8 例；當(dāng)前均處無(wú)業(yè)狀態(tài)；病例主要分布于廣東一帶，其中陽(yáng)江市7 例，清遠(yuǎn)市2 例，云浮市1 例，惠州市1 例；“煙粉”濫用時(shí)長(zhǎng)最久者12 個(gè)月，最短者3 個(gè)月；使用原因均與環(huán)境刺激和朋友引誘有關(guān)；使用后因意識(shí)模糊跌倒摔傷者6 例，燙傷者2 例（摩托排氣管燙傷），反復(fù)出現(xiàn)嘔吐癥狀者2 例，使用期間出現(xiàn)易激惹、脾氣暴躁、偏執(zhí)者11 例（停止使用后情緒較穩(wěn)定，偶有偏執(zhí)），停止使用后1 周內(nèi)出現(xiàn)輕中度焦慮者6 例，因胃痛使用者1 例，有其他物質(zhì)濫用史者4 例。上述11 例均因“煙粉”濫用對(duì)現(xiàn)實(shí)生活均造成明顯影響。病例情況見(jiàn)表1。

1.2 治療經(jīng)過(guò)

依據(jù)ICD-10 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該11 例患者均符合依賴(lài)綜合征診斷。心理治療：考慮到患者軀體癥狀表現(xiàn)都不明顯，所以主要采用心理治療的方式對(duì)患者依賴(lài)行為進(jìn)行干預(yù)[1]。

1.2.1 前期訪(fǎng)談：了解使用“煙粉”原因、體驗(yàn)及認(rèn)識(shí)，評(píng)估治療動(dòng)機(jī)

通過(guò)心理訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn)11 例患者濫用“煙粉”均與環(huán)境刺激和朋友引誘有關(guān)，其中10 例患者為被動(dòng)入院，自覺(jué)“煙粉”無(wú)須戒；1 例患者為主動(dòng)入院，自覺(jué)可能形成了依賴(lài)。11 例患者使用“煙粉”前均被告知“不成癮、公安不抓、不是毒品”等信息，其中有2 例患者是在觀(guān)察朋友使用“煙粉”數(shù)次后確定沒(méi)有公安監(jiān)管才開(kāi)始正式使用的；1 例患者是因胃痛難忍在朋友介紹下開(kāi)始使用的（為止痛），其他患者則是受環(huán)境影響基于好奇使用的。按患者描述，“煙粉”在其所在地較易獲得，且價(jià)格實(shí)惠（每克/支300～500 元），使用人員較多，易上頭，體驗(yàn)感高，而且公安不抓（只抓“煙粉”制造者和販賣(mài)者，不抓吸食者）。由此看來(lái)，11 例患者并沒(méi)有意識(shí)到濫用“煙粉”的客觀(guān)危害（一不知道自身出現(xiàn)的癥狀和濫用“煙粉”有關(guān)；二不清楚“煙粉”濫用會(huì)形成依賴(lài)），這也造成了絕大多數(shù)患者缺乏治療動(dòng)機(jī)。另外，濫用人員身邊聚集了很多物質(zhì)濫用者（以濫用海洛因和卡哇潮飲人員為主），該問(wèn)題可能和本地文化有關(guān)?？偠灾?，從心理治療角度來(lái)看強(qiáng)化治療動(dòng)機(jī)、糾正對(duì)濫用“煙粉”的錯(cuò)誤認(rèn)知都將是干預(yù)的重點(diǎn)[2]。

1.2.2 心理測(cè)評(píng)：了解患者人格及心理狀態(tài)，為心理干預(yù)提供參考方向

考慮到11 例患者均無(wú)嚴(yán)重精神障礙，且自知力完好，所以本次測(cè)評(píng)選用自評(píng)量表，主要為卡特爾人格測(cè)試（16PF）和90 項(xiàng)癥狀自評(píng)清單（SCL-90）。16PF 結(jié)果顯示，11 例患者均具備“樂(lè)群性和懷疑性高”的特點(diǎn)，即外向且固執(zhí)，這說(shuō)明濫用“煙粉”者人格特征中存在共同之處。SCL-90 測(cè)評(píng)結(jié)果顯示，有焦慮癥狀者6 例，其他人心理狀態(tài)良好。但SCL-90 的測(cè)評(píng)結(jié)果和心理訪(fǎng)談期間了解到的患者情況有一定差異，訪(fǎng)談時(shí)患者稱(chēng)煙粉使用期間很容易暴躁和偏執(zhí)，但在測(cè)評(píng)結(jié)果中患者們?cè)跀硨?duì)和偏執(zhí)維度上得分均在2 分以下，處于正常水平，部分患者在敵對(duì)項(xiàng)上的分值的確略高，但依舊未到達(dá)異常值。而造成這一差異的原因和“煙粉”作用于人體的藥效時(shí)長(zhǎng)有關(guān)。從整個(gè)測(cè)評(píng)結(jié)果來(lái)看，在未來(lái)的心理干預(yù)過(guò)程中關(guān)注人格和情緒因素也是必不可少的環(huán)節(jié)。

1.2.3 心理干預(yù)：認(rèn)知行為治療為主，支持性心理治療為輔

考慮到成癮問(wèn)題屬于高復(fù)發(fā)性疾病，其心理干預(yù)重點(diǎn)是放在復(fù)吸方面，而已有證據(jù)表明認(rèn)知行為療法對(duì)成癮復(fù)吸問(wèn)題可以起到較好干預(yù)效果，所以本次干預(yù)主要方法選用認(rèn)知行為療法、支持性心理治療則作為輔助方法。干預(yù)重點(diǎn)將放在成癮常識(shí)的心理教育、識(shí)別和吸“煙粉”有關(guān)的自動(dòng)化思維，并針對(duì)負(fù)性自動(dòng)化思維進(jìn)行處理、討論復(fù)吸及相關(guān)干預(yù)措施[3]。由于我院針對(duì)成癮患者開(kāi)設(shè)的是療程治療，所以患者住院天數(shù)相對(duì)較久，也為心理治療提供了便利條件。所有患者住院期間均接受了不同程度的認(rèn)知行為干預(yù)。

干預(yù)分三階段完成，第一階段主要開(kāi)展支持性心理治療，以建立良好咨訪(fǎng)關(guān)系、了解患者基本資料、對(duì)患者復(fù)吸問(wèn)題進(jìn)行個(gè)案概念化為首要任務(wù)，借機(jī)強(qiáng)化治療動(dòng)機(jī)。在個(gè)案概念化的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者存在悲傷、無(wú)望和焦慮情緒，尤其是在對(duì)比同齡人已經(jīng)事業(yè)有成時(shí)，這種悲傷、無(wú)望和焦慮情緒更為明顯，而當(dāng)這些負(fù)面情緒出現(xiàn)時(shí)“自己什么也沒(méi)有”“我老婆會(huì)和我離婚”“我賺不到錢(qián)”“我還不起房貸了”等自動(dòng)化思維則隨即產(chǎn)生。另外，在概念化過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，11 例患者中有10 例患者有酗酒經(jīng)歷。由此可知，患者們存在想反復(fù)利用“煙粉”或“酒精”達(dá)到麻痹自己的目的。除上述外，在個(gè)案概念化過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)，患者們的無(wú)望感主要源于文化程度低和沒(méi)能力工作兩點(diǎn)。該階段主要以形成初步的個(gè)案概念化為結(jié)束依據(jù)。但個(gè)案概念化是貫穿整個(gè)治療過(guò)程中的，所以后期干預(yù)過(guò)程中還會(huì)繼續(xù)完善概念化內(nèi)容。

第二階段主要計(jì)劃是基于認(rèn)知三角對(duì)患者呈現(xiàn)出的自動(dòng)化思維、中介信念以及核心信念進(jìn)行處理（因時(shí)間限制中介信念和核心信念討論較少）。本階段利用到的工具和方法主要有負(fù)性思維記錄表、損益分析表、餅形圖、證據(jù)分析法和認(rèn)知連續(xù)體法。針對(duì)患者普遍存在的悲傷、無(wú)望情緒，利用負(fù)性思維記錄表進(jìn)行深入討論，幫助患者理清負(fù)面情緒源于自動(dòng)化思維，并對(duì)自動(dòng)化思維的真實(shí)性進(jìn)行證據(jù)分析。經(jīng)過(guò)數(shù)次個(gè)體咨詢(xún)后，絕大多數(shù)患者負(fù)面情緒的主觀(guān)評(píng)分分值均有所下降，而且能夠清晰的認(rèn)識(shí)濫用“煙粉”是無(wú)效的解決問(wèn)題的方式。本階段主要以患者學(xué)會(huì)利用負(fù)性思維記錄表、能意識(shí)到無(wú)效解決方式改變不了客觀(guān)現(xiàn)狀為結(jié)束依據(jù)。

第三階段主要是討論復(fù)吸及處理措施。利用想象暴露的方式反復(fù)與患者討論復(fù)吸場(chǎng)景，并對(duì)危險(xiǎn)場(chǎng)景和事件進(jìn)行逐級(jí)分類(lèi)。在患者出院前和患者討論出院后隨訪(fǎng)計(jì)劃（2 個(gè)月隨訪(fǎng)一次，但遇緊急情況可及時(shí)聯(lián)系心理醫(yī)生）和復(fù)吸的處理方式，并再次告知患者成癮疾病屬于高復(fù)發(fā)疾病，要持科學(xué)、客觀(guān)態(tài)度積極應(yīng)對(duì)。上述是整個(gè)心理治療過(guò)程。在干預(yù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，有2 例患者存在“以販養(yǎng)吸”問(wèn)題，雖然“煙粉”未被列入毒品行列，但該行為依舊很危險(xiǎn)，為此單獨(dú)開(kāi)設(shè)了一堂法律常識(shí)科普課。

1.3 治療結(jié)果

11 例患者平均住院31.2 d。通過(guò)三階段干預(yù)工作，患者對(duì)煙粉和依賴(lài)均有了科學(xué)認(rèn)識(shí)。想象暴露階段經(jīng)過(guò)反復(fù)逐級(jí)暴露，最后11 例患者對(duì)煙粉都處于低渴求狀態(tài)。每例患者出院前均作出了不再使用“煙粉”的承諾?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行隨訪(fǎng)，于2022 年9 月中旬發(fā)現(xiàn)1 例患者復(fù)吸“煙粉”（患者稱(chēng)在家無(wú)意間發(fā)現(xiàn)過(guò)去剩余的“煙粉”沒(méi)控制住導(dǎo)致復(fù)吸），另1 例患者出院2 個(gè)月沒(méi)有復(fù)吸“煙粉”，但改為濫用右美沙芬片（患者稱(chēng)在朋友強(qiáng)烈推薦下開(kāi)始嘗試使用），這2 例患者已經(jīng)回院復(fù)診。從隨訪(fǎng)結(jié)果看，2 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為18%；2022 年10 月初隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)1 例患者近1 周在濫用“上頭電子煙”，主要成分不詳，其他患者未復(fù)吸，且未復(fù)吸患者中有2 名已經(jīng)找到新工作，開(kāi)始了新的生活；2022 年12 月初隨訪(fǎng)11 名患者，均處于操守中，未復(fù)吸。從每2 個(gè)月的連續(xù)隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，出院后2 個(gè)月內(nèi)復(fù)吸的可能較大，而后復(fù)吸率逐漸降低。從隨訪(fǎng)結(jié)果來(lái)看，心理干預(yù)（認(rèn)知行為療法）對(duì)“煙粉”濫用患者的確起到了積極效果，而且效果持續(xù)時(shí)間較久。

2 討論

從心理教育角度看，發(fā)現(xiàn)患者和家屬對(duì)“煙粉”主要成分和危害存在嚴(yán)重的錯(cuò)誤理解。關(guān)于“煙粉”，社會(huì)上流傳的其實(shí)有2 種，一種以氟胺酮為主要成分，一種以依托咪酯為主要成分。2022 年6 月，國(guó)家禁毒委發(fā)布的《2021 年中國(guó)毒情形勢(shì)報(bào)告》中提及了“煙粉”，明確稱(chēng)現(xiàn)階段流行的煙粉主要成分是依托咪酯，并將其定為毒品替代物質(zhì)[5]。從我院實(shí)際收治的患者來(lái)看，尿檢也同樣未檢出氟胺酮成分，加上本地公安的公告，已經(jīng)可以確認(rèn)當(dāng)前流行的煙粉主含依托咪酯成分。而網(wǎng)絡(luò)上傳播的關(guān)于“煙粉”即氟胺酮的說(shuō)法并不嚴(yán)謹(jǐn)，甚至有很強(qiáng)誤導(dǎo)性。在心理治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分患者或家屬過(guò)往以網(wǎng)絡(luò)答案為準(zhǔn)以訛傳訛，致使在心理教育環(huán)節(jié)遇到不少阻礙。為此，醫(yī)院組織了幾次“煙粉”專(zhuān)題講座、張貼“煙粉”科普海報(bào)才一定程度上糾正了患者錯(cuò)誤認(rèn)知。

從心理治療過(guò)程來(lái)看，發(fā)現(xiàn)依賴(lài)”煙粉”患者比濫用海洛因、冰毒、K 粉的患者具有更好依從性。過(guò)往在面對(duì)濫用海洛因、冰毒和K 粉患者時(shí)，很難開(kāi)展系統(tǒng)的心理治療，絕大多數(shù)患者在接受一兩次心理治療后便開(kāi)始拒絕甚至根本不愿接受心理治療。而“煙粉”患者不管是主動(dòng)入院還是非主動(dòng)入院，對(duì)心理治療均有較好依從性，這為系統(tǒng)的心理治療提供了基礎(chǔ)性條件。不過(guò)值得注意的是，患者的依從性不是完全自發(fā)性，是基于心理治療師共情與接納的前提下逐步產(chǎn)生的，這一點(diǎn)從患者們對(duì)待心理治療師和其他醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度中能夠感受到。

從心理治療要點(diǎn)來(lái)看，住院期間從臨床角度給患者貼上“病人”標(biāo)簽很重要[6]。需要讓患者充分理解到醫(yī)院是治療疾病的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療場(chǎng)所，而入住者是需要治療的患者。之所以強(qiáng)調(diào)這點(diǎn)是因?yàn)?1 例患者都沒(méi)有“患病”的概念，提及“煙粉”第一反應(yīng)往往就是“不需要刻意戒”，但煙粉依賴(lài)本質(zhì)上屬于物質(zhì)依賴(lài)歸為成癮疾病，只有讓患者真正理解自身的患病事實(shí)才有可能讓患者認(rèn)真對(duì)待治療。同時(shí)，該點(diǎn)也是深入討論患者負(fù)面認(rèn)知的前提，需要讓患者意識(shí)到自己的負(fù)面認(rèn)識(shí)是基于自己患病基礎(chǔ)上的，伴隨藥物治療和心理治療的起效當(dāng)疾病好轉(zhuǎn)時(shí)，相關(guān)負(fù)面認(rèn)知也會(huì)減少。

從疾病特征角度來(lái)看，心理治療到后期一定要討論復(fù)吸問(wèn)題。絕大多數(shù)人未想過(guò)自己會(huì)復(fù)吸，但成癮疾病屬于慢性的、容易復(fù)發(fā)的、復(fù)雜性腦病，疾病特征預(yù)示著該病有極高的復(fù)發(fā)率。而在心理治療過(guò)程中意識(shí)到“煙粉”危害卻不愿意討論復(fù)吸相關(guān)事情，持“走一步看一步”“計(jì)劃沒(méi)有變化快”觀(guān)點(diǎn)的人員出院后更易復(fù)吸。本文中2022 年9 月中旬回院復(fù)診的1 例患者就是不愿討論復(fù)吸問(wèn)題者。因此，引導(dǎo)患者積極思考復(fù)吸相關(guān)事情也是心理治療中不可缺少的環(huán)節(jié)。

從心理療法角度來(lái)看，當(dāng)前全球有數(shù)百種心理療法，但反復(fù)經(jīng)過(guò)循證且國(guó)際社會(huì)認(rèn)可度最高的無(wú)疑是認(rèn)知行為療法，從后期對(duì)患者或家屬的隨訪(fǎng)情況來(lái)看，也證實(shí)了系統(tǒng)的認(rèn)知行為治療對(duì)“煙粉”依賴(lài)者確有明顯效果，值得進(jìn)一步研究。

3 建議

“煙粉”一類(lèi)毒品替代物和傳統(tǒng)意義上的毒品有很大區(qū)別，毒品的成癮性更強(qiáng)，部分毒品戒斷過(guò)程中還有明顯的軀體不適，但以依托咪酯為主要成分的“煙粉”在戒斷過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)有明顯軀體不適。從復(fù)吸周期來(lái)看，煙粉復(fù)吸周期似乎也比毒品復(fù)吸周期要長(zhǎng)。對(duì)于首次戒“煙粉”的患者，如能給予積極的引導(dǎo)和治療，或可協(xié)助他們回歸正常生活。依托咪酯本身是非列管物質(zhì)，但有關(guān)依托咪酯的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[7]，該藥可能會(huì)抑制海馬nAChR 功能。另外也有報(bào)道稱(chēng)[8]，該藥非常規(guī)劑量使用有死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)含依托咪酯的“煙粉”還是應(yīng)嚴(yán)加管控的。另外，針對(duì)治療動(dòng)機(jī)較弱的患者，強(qiáng)化治療動(dòng)機(jī)，鼓勵(lì)完成治療是治療全程的重點(diǎn)，建議給予高度重視。結(jié)合我院治療經(jīng)驗(yàn)，治療前期不建議組織開(kāi)展團(tuán)體治療（建議開(kāi)展系統(tǒng)的認(rèn)知行為治療），因“煙粉”和毒品不同，戒毒品的患者絕大多數(shù)都不止戒一次，少則戒數(shù)十次，多則戒上千次，他們對(duì)毒品危害有深刻認(rèn)識(shí)，團(tuán)體討論時(shí)會(huì)更積極。但戒“煙粉”患者幾乎都是首次吸食，被家人發(fā)現(xiàn)送入院治療，治療前期他們很少能充分意識(shí)到“煙粉”的危害，如果將他們聚集在一個(gè)團(tuán)體，很容易出現(xiàn)互相交流“貨源”“買(mǎi)賣(mài)價(jià)格”“販賣(mài)利潤(rùn)”“互留聯(lián)系方式”等問(wèn)題，加之當(dāng)前“煙粉”區(qū)域性泛濫嚴(yán)重，本院收治的11 例患者中就有居住在同一個(gè)城區(qū)的，為避免出院后彼此相互影響，所以治療前期不建議開(kāi)展團(tuán)體治療，待患者對(duì)“煙粉”危害有一定認(rèn)識(shí)，再評(píng)估考慮是否開(kāi)展團(tuán)體治療更穩(wěn)妥。