梅 靜，秦文敏，房亞麗，黃 靖

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)徐州附屬醫(yī)院婦科，江蘇 徐州 221000）

隨著現(xiàn)代社會(huì)的高速發(fā)展，女性面臨很多社會(huì)文化問題：就業(yè)與生育、工作與家庭、傳統(tǒng)觀念與現(xiàn)代文化沖突等，給女性帶來了巨大精神壓力。加之女性特殊的生理特征，生育期、圍絕經(jīng)期身體改變帶來的疊加效應(yīng)，接觸職業(yè)和環(huán)境中的有害因素[1]，作息不規(guī)律等，使女性面臨更多的生殖健康風(fēng)險(xiǎn)，不孕癥的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。流行病學(xué)研究顯示，我國育齡期女性不孕癥總體發(fā)病率為4%~20%[2]。中醫(yī)治療女性不孕癥頗有療效，認(rèn)為其病因病機(jī)多責(zé)之脾腎，主要與腎氣虧虛、沖任氣血失調(diào)有關(guān)，多采用補(bǔ)腎調(diào)周法，即根據(jù)月經(jīng)周期（行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前期）用藥。奚嘉教授師從國醫(yī)大師夏桂成，系全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，江蘇省名中醫(yī)，擅長(zhǎng)運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周法治療不孕癥。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療不孕癥經(jīng)前期用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源

本研究收集2021年10月—2022年10月在江蘇省徐州市中醫(yī)院婦科奚嘉教授門診治療的不孕癥患者病歷，整理治療不孕癥經(jīng)前期處方207份。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中華婦產(chǎn)科雜志》[3]制定：不孕癥是一種低生育力狀態(tài)，嚴(yán)重危害育齡期女性的生殖健康，指一對(duì)配偶未采取避孕措施，有規(guī)律性生活至少12個(gè)月未能獲得臨床妊娠。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]擬定：婚久不孕，月經(jīng)后期，量少色淡，甚則停閉，平時(shí)白帶量多，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便頻數(shù)或不禁，面色晦暗，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細(xì)而遲或沉遲無力。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合不孕癥中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為經(jīng)前期處方；病歷資料較完整，藥物組成及劑量完整。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

患有生殖系統(tǒng)結(jié)核及生殖道嚴(yán)重畸形；合并肝腎等重要臟器疾?。换加袊?yán)重的精神、心理疾??；配偶生殖功能異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel表格建立奚嘉教授治療不孕癥經(jīng)前期處方數(shù)據(jù)庫，參照《中華人民共和國藥典》[5]《中華本草》[6]對(duì)處方方劑進(jìn)行規(guī)范處理。使用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V3.0系統(tǒng)對(duì)處方藥物進(jìn)行頻次、聚類及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

1.3.1 數(shù)據(jù)處理

將符合標(biāo)準(zhǔn)處方的中藥名稱參照《中華人民共和國藥典》（2020 版）、《中華本草》進(jìn)行規(guī)范，如“云苓”規(guī)范為“茯苓”，“首烏藤”規(guī)范為“夜交藤”等。

1.3.2 數(shù)據(jù)錄入

將整理規(guī)范的數(shù)據(jù)錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái) V3.0系統(tǒng)，為確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，采取1人錄入數(shù)據(jù)1人審核的模式。

1.3.3 數(shù)據(jù)分析

運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái) V3.0系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)藥物的四氣五味、歸經(jīng)、使用頻次進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、網(wǎng)絡(luò)拓?fù)?、聚類分析?/p>

2 結(jié) 果

2.1 藥物分析

2.1.1 藥物使用頻次分析

共計(jì)納入處方207 份，經(jīng)過分析，使用頻次≥80次的有10味藥，結(jié)果見表1。

表1 奚嘉教授治療不孕癥經(jīng)前期處方藥物使用頻次統(tǒng)計(jì)（頻次≥80 次）

2.1.2 藥物性味、歸經(jīng)分析

分析結(jié)果顯示藥物性味以溫、甘為主，且多歸肝、脾、腎三經(jīng)。結(jié)果見圖1。

圖1 奚嘉教授治療不孕癥經(jīng)前期處方藥物四氣、五味、歸經(jīng)雷達(dá)圖（單位：次）

2.1.3 藥物功效分析

通過分析，使用頻次排名前10位的藥物功效類別依次為：補(bǔ)虛類、活血化瘀類、清熱類、理氣類、收澀類、祛風(fēng)濕類、利水滲濕類、消食類、化濕類、解表類。結(jié)果見圖2。

圖2 奚嘉教授治療不孕癥經(jīng)前期處方藥物功效排名前10 位分類統(tǒng)計(jì)

2.2 方劑分析

2.2.1 藥對(duì)分析

對(duì)處方進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為103、置信度為0.95時(shí)，最常用藥對(duì)為熟地黃-菟絲子，并統(tǒng)計(jì)頻次≥103次的藥對(duì)。結(jié)果見表2。

表2 奚嘉教授治療不孕癥經(jīng)前期處方使用頻次≥103 次的藥對(duì)統(tǒng)計(jì)

2.2.2 新方分析

采用聚類分析方法，將聚類個(gè)數(shù)設(shè)置為4，得到4個(gè)核心組方，結(jié)果見表3，聚類分析結(jié)果見圖3，回歸模擬結(jié)果見圖4。

圖3 奚嘉教授治療不孕癥經(jīng)前期方劑藥物聚類分析圖

圖4 奚嘉教授治療不孕癥經(jīng)前期方劑藥物聚類分析回歸模擬圖

表3 奚嘉教授治療不孕癥經(jīng)前期核心藥物組合

3 討 論

3.1 奚嘉教授對(duì)不孕癥經(jīng)前期的認(rèn)識(shí)

經(jīng)前期又稱黃體期，是月經(jīng)周期中排卵后到下次月經(jīng)來潮之前的時(shí)期。此期處于月經(jīng)周期的陽長(zhǎng)時(shí)期，陽長(zhǎng)有直線上升的趨勢(shì)，逐漸達(dá)到重陽的狀態(tài)，因此此期的特點(diǎn)是陰陽俱盛，氣血調(diào)和。奚老認(rèn)為經(jīng)前期用藥應(yīng)多選用溫腎助陽類中藥，由此達(dá)到健黃體、暖胞宮以提高受孕率的目的。同時(shí)還應(yīng)注意不孕癥患者多婚久不孕，自身心理壓力較大，容易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、情志不遂，從而肝失疏泄、沖任失調(diào)，難以攝精受孕。因此奚老在不孕癥經(jīng)前期以溫補(bǔ)腎陽為主，同時(shí)兼以疏肝理氣來愉悅患者心情，調(diào)節(jié)患者情緒，從而幫助其成功受孕。

3.2 方藥分析

通過數(shù)據(jù)分析，奚老治療不孕癥經(jīng)前期使用頻次≥80次的10味藥物從高到低排序?yàn)楫?dāng)歸、熟地黃、菟絲子、甘草、覆盆子、女貞子、淫羊藿、炒白芍、枸杞子、川芎。當(dāng)歸甘、辛，溫，歸肝、心、脾經(jīng)，補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛；熟地黃甘，微溫，歸肝、腎經(jīng)，補(bǔ)血滋陰、填精益髓；菟絲子、淫羊藿辛、甘，平，歸肝、腎、脾經(jīng)，補(bǔ)益肝腎；炒白芍、川芎理氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；女貞子、枸杞子滋補(bǔ)肝腎；覆盆子入肝、腎、膀胱經(jīng)，與枸杞子、女貞子、菟絲子同用為五子衍宗丸加減，具有滋補(bǔ)腎精的作用。

核心組方有4個(gè)，其中組合1、4均以補(bǔ)腎為主，補(bǔ)益腎陽兼以滋陰。若有明顯腎陽虛表現(xiàn)，奚老在臨床應(yīng)用時(shí)加楮實(shí)子、石楠葉、蛇床子等藥物滋養(yǎng)胞宮，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，幫助患者提高受孕率；若有血虛表現(xiàn)，奚老喜加阿膠、鹿角膠等血肉有情之品；若腰膝酸軟，可酌加桑寄生、杜仲、續(xù)斷等；若腎陰虧虛，可加山茱萸、墨旱蓮、山藥等。組合2適用于不孕癥經(jīng)前期之氣滯血瘀者，患者表現(xiàn)為痛經(jīng)、經(jīng)前乳脹或有盆腔炎癥，此方以攻為主，先行調(diào)理子宮內(nèi)環(huán)境，后再使用補(bǔ)虛藥物。氣滯明顯者，奚老喜加青皮、荔枝核、橘核等；血瘀明顯者，可加益母草、雞血藤等。組合3適用于不孕癥經(jīng)前期之痰濕瘀阻者，患者表現(xiàn)為體型偏胖、便溏、苔膩等。此類患者大多確診為多囊卵巢綜合征，奚老喜用牡蠣、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，桔梗、浙貝母化痰散結(jié)，同時(shí)囑患者配合生酮飲食及鍛煉來控制體重。若出現(xiàn)夜寐欠安，奚老擅長(zhǎng)用鉤藤、合歡花、炙遠(yuǎn)志以養(yǎng)心安神，幫助患者入睡。

3.3 小 結(jié)

通過數(shù)據(jù)挖掘可知，奚老對(duì)于不孕癥經(jīng)前期的治療以溫腎助陽為主，兼理氣化瘀。臨床用藥時(shí)結(jié)合患者自身情況加減，若腎陽虛或血虛，則選擇補(bǔ)腎助陽及血肉有情之品；若輸卵管通而不暢或有盆腔炎癥時(shí)，奚老喜先攻后補(bǔ)，先行調(diào)理患者自身情況，后予湯藥益腎助孕；若痰濕瘀阻且考慮為多囊卵巢綜合征，奚老擅長(zhǎng)藥食齊下，先予調(diào)脂化痰類中藥幫助患者減重，后予補(bǔ)腎類中藥助其受孕。

4 驗(yàn)案舉隅

閆某，女，32歲，2022年2月9日初診。

主訴：未避孕7 年未孕?；颊?015 年順產(chǎn)1女孩，后胎停2次，2018年查封閉抗體陽性。平素月經(jīng)30~32 d一行，3~4 d凈，量少，色暗紅，有血塊，行經(jīng)無腹痛。末次月經(jīng)2022年1月29日，刻診帶下量不多，怕冷，腰疼，納可寐安，二便調(diào)。西醫(yī)診斷：女性不孕癥；中醫(yī)診斷：不孕，腎陽虛證。囑監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況。

2022年2月16日二診：經(jīng)期第19天，此時(shí)屬經(jīng)前期。查彩超提示子宮正常，內(nèi)膜為11 mm；左卵巢32 mm×22 mm，右卵巢29 mm×18 mm，內(nèi)見多枚小卵泡。治以溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)益腎精，予菟絲子10 g，砂仁4 g，熟地黃10 g，制首烏10 g，艾葉10 g，巴戟天10 g，桑寄生10 g，炒白術(shù)10 g，鹿角霜10 g，枸杞子10 g，續(xù)斷10 g，杜仲10 g，黨參20 g，雞血藤30 g，丹參10 g，茺蔚子10 g。共10劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2022 年3 月3 日三診：病史如前，末次月經(jīng)2022 年2 月28 日，刻下經(jīng)期第4 天，量少，腰酸偶作，納可，寐欠安。查抗繆勒氏管激素（AMH）：0.89 ng/ml，提示患者卵巢儲(chǔ)備功能較差。治以益腎助孕，予黨參20 g，黃芪20 g，女貞子10 g，桑椹10 g，巴戟天10 g，肉蓯蓉10 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，丹參10 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，蛇床子10 g，覆盆子10 g，山茱萸10 g，郁金10 g，楮實(shí)子10 g，石楠葉10 g，夜交藤30 g。共10劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2022年3月15日四診：病史如前。刻下經(jīng)期第16天，屬經(jīng)前期，帶下量不多，納可寐安，二便調(diào)，2 d前帶下拉絲狀。予上方加牡丹皮5 g，枇杷葉10 g。

2022 年6 月29 日五診：病史如前，刻下經(jīng)期第10 天，查彩超示：子宮內(nèi)膜6.8 mm，左卵巢28 mm×18 mm，右 卵 巢32 mm×25 mm，優(yōu)勢(shì)卵泡20 mm×16.7 mm。促黃體生成素（LH）：17.5 mIU/ml，孕 酮（P）：2.31 ng/ml，雌 二 醇（E2）：434 pg/ml。彩超及性激素水平檢查結(jié)果均提示患者尚未排卵。因患者內(nèi)膜稍薄，予中藥改善增加內(nèi)膜厚度。予制首烏10 g，墨旱蓮20 g，菟絲子15 g，鎖陽10 g，黨參20 g，郁金10 g，枸杞子10 g，覆盆子10 g，山藥20 g，丹參10 g，黃芪10 g，炒白芍10 g，青皮10 g，桑椹10 g，鹿角膠10 g。共5劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2022年7月26日六診：病史如前，患者于今日行輸卵管造影術(shù)，提示雙側(cè)輸卵管通而不暢。治以消癥散結(jié)，予當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，香附10 g，莪術(shù)10 g，三棱10 g，皂角刺15 g，路路通10 g，地龍10 g，石見穿10 g，絡(luò)石藤10 g，丹參15 g，水蛭粉（沖）4 g，桂枝10 g，威靈仙10 g，雞內(nèi)金10 g，蜈蚣1條。共10劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2022 年8 月29 日七診：病史如前，刻下經(jīng)期第14天，屬經(jīng)前期，昨日查彩超示：子宮內(nèi)膜10 mm，左卵巢優(yōu)勢(shì)卵泡20 mm×20 mm。今查卵泡已排出，子宮內(nèi)膜厚7.5 mm。彩超結(jié)果提示優(yōu)勢(shì)卵泡已排出，此時(shí)予中藥補(bǔ)腎健脾，預(yù)防流產(chǎn)。予菟絲子10 g，砂仁4 g，熟地黃10 g，制首烏10 g，艾葉10 g，巴戟天10 g，桑寄生10 g，炒白術(shù)10 g，鹿角霜10 g，枸杞子10 g，續(xù)斷10 g，杜仲10 g，黨參20 g。共10劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2022 年9 月15 日 查 絨 毛 膜 促 性 腺 激 素：689 mIU/ml，P：20.20 ng/ml。9 月19 日查絨毛膜促性腺激素：3799 mIU/ml，P：27.50 ng/ml。查B超提示宮內(nèi)早孕。

按語：患者未避孕7年未孕，屬不孕癥范疇。因患者平素怕冷、腰疼，考慮為腎陽虛證。腎陽不足則沖任虛寒，胞宮失養(yǎng)，導(dǎo)致婚久不孕。二診時(shí)在核心組方4的基礎(chǔ)上加巴戟天、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、制首烏、鹿角霜以補(bǔ)益肝腎，炒白術(shù)、黨參聯(lián)合雞血藤、茺蔚子、艾葉益氣活血。三診時(shí)查AMH為0.89 ng/ml，予增加補(bǔ)益腎陽的中藥以益腎助孕，如巴戟天、肉蓯蓉、蛇床子、覆盆子、菟絲子等。四診時(shí)患者為排卵期，予上方加牡丹皮、枇杷葉活血化痰，促進(jìn)卵泡排出。五診時(shí)查B超有優(yōu)勢(shì)卵泡，因患者內(nèi)膜較薄，予中藥菟絲子、鎖陽、覆盆子等改善內(nèi)膜厚度，幫助卵泡著床。六診時(shí)患者輸卵管造影術(shù)提示通而不暢，予威靈仙、路路通、絡(luò)石藤、莪術(shù)、三棱等藥物活血消癥。七診查優(yōu)勢(shì)卵泡已排出，予前方減活血消癥藥，改用滋陰助陽類中藥，為受孕做準(zhǔn)備。本案治療以補(bǔ)益腎陽為主，同時(shí)兼以活血消癥，運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周法遣方用藥，最后患者成功受孕。