李治騎，向剛剛，童 猛，王恩輝，付 義，曹 鵬

（1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，云南 昆明 650051；2.宣漢縣中醫(yī)院骨傷科，四川 宣漢 636150）

隨著社會的發(fā)展進(jìn)步，人們的生活習(xí)慣和工作方式發(fā)生了巨大變化，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率亦在不斷升高，并且呈年輕化發(fā)展趨勢[1-2]。腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于椎間盤退變、髓核突出等原因?qū)е律窠?jīng)根和馬尾受壓而出現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀及腰部疼痛、活動受限等臨床癥狀的骨科疾病[1，3]。目前LDH的治療方式可分為保守治療和手術(shù)治療兩大類，臨床上對神經(jīng)根性癥狀較輕或拒絕手術(shù)治療的患者仍以保守治療為主[4]。隨著中醫(yī)事業(yè)的振興與發(fā)展，中醫(yī)藥治療LDH逐漸被人們所關(guān)注[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為LDH屬于“痹癥”“腰痛”范疇，以血瘀型LDH在臨床上最為常見[6-7]。澤蘭合劑是云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院的院內(nèi)制劑，具有活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效，臨床上常用于骨折或損傷初期氣滯血瘀證。因此本研究通過觀察澤蘭合劑治療不同突出位置類型血瘀型LDH的臨床療效和對白介素-6（Interleukin-6，IL-6）的影響，證明澤蘭合劑治療血瘀型LDH有效性的同時，進(jìn)一步探究澤蘭合劑對哪種突出位置類型的血瘀型LDH療效最佳，以期豐富治療血瘀型LDH的治療方式，并為相關(guān)研究提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料

選取云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院（昆明市中醫(yī)醫(yī)院）2018 年12 月—2022 年12 月骨科診治的血瘀型LDH患者1286 例，按照治療方式不同將其分為對照組與治療組，兩組均根據(jù)突出位置分為中央型組、旁中央型組、旁側(cè)型組、極外側(cè)型組4個亞組；兩組患者組間、組內(nèi)亞組性別、責(zé)任節(jié)段等資料比較，通過卡方檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者組間、組內(nèi)亞組年齡比較，通過單因素方差分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。即兩組患者性別、年齡、責(zé)任節(jié)段比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，結(jié)果見表1。本次研究通過昆明市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

表1 兩組血瘀型腰椎間盤突出癥患者（組間、組內(nèi)亞組）基礎(chǔ)生存資料比較

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《腰椎間盤突出癥診療指南》[1]，患者病史、癥狀、體征、CT或MRI檢查結(jié)果符合指南腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見腰腿疼痛，疼痛呈刺痛，痛處固定或拒按，夜間疼痛較白天重，活動受限；舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈弦緊或澀。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合西醫(yī)腰椎間盤突出癥及中醫(yī)血瘀型腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18~70歲，性別、突出節(jié)段不限；（3）通過MRI或CT檢查位置能準(zhǔn)確分型；（4）治療前2周及治療期間未行其他治療方式；（5）無手術(shù)指征，接受保守治療；（6）認(rèn)知功能、精神正常，依從性良好；（7）自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）伴有腰椎惡性腫瘤、腰椎骨折等嚴(yán)重脊柱疾病；（2）中途服用其他藥物或有慢性感染、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等疾病影響觀察指標(biāo)；（3）妊娠及哺乳期婦女；（4）對本研究藥物出現(xiàn)過敏或其他不良反應(yīng)；（5）不愿配合、要求退出試驗或失訪等。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法

基礎(chǔ)治療：（1）囑患者盡量臥床休息，建議睡硬板床，減少體力活動及負(fù)重，注意調(diào)整不良姿勢；（2）指導(dǎo)其進(jìn)行相關(guān)功能鍛煉。五點支撐：患者仰臥，屈膝屈髖，雙足、雙肘、頭五點支撐，挺腹，盡量抬高腰臀部，維持3~5 s。每日2次，早晚各1次，每次10~15 min。治療組：基礎(chǔ)治療配合澤蘭合劑（250 ml/瓶，生產(chǎn)批號：18120101）口服，3次/d，30 ml/次，連續(xù)服用14 d。對照組：基礎(chǔ)治療配合塞來昔布（200 mg/粒，12粒/瓶，生產(chǎn)廠家：青島白洋制藥有限公司，生產(chǎn)批號：181201012）口服，1次/d，200 mg/次，連續(xù)服用14 d。

1.2.2 療效觀察指標(biāo)

觀察治療前、治療第7天、治療第14天患者的疼痛程度、腰椎功能及治療前后血清IL-6 水平。疼痛程度采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[8]進(jìn)行測評。VAS評分范圍為0~10 分，0~2 分為 優(yōu)，3~5 分為 良，6~8 分 為 中，8~10 分為差，得分越高表示疼痛程度越重。腰椎功能采用日本骨科協(xié)會評估治療（Japanese orthopaedic association scores，JOA）評 分[9]進(jìn) 行測評。JOA評分從日常生活能力、臨床癥狀、自覺癥狀及膀胱功能4個維度進(jìn)行評估，分值范圍為0~29 分，25~29 分為優(yōu)，16~24 分為良，10~15分為中，<10分為差，得分越高表示腰椎功能越好?？崭轨o脈采血，離心處理后進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-6水平。IL-6正常參考值范圍為0.373~0.463 ng/L，指標(biāo)呈現(xiàn)出高表達(dá)水平時說明腰椎間盤進(jìn)行炎癥調(diào)節(jié)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，同組治療前后比較采用配對t檢驗，同類型組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，同期組內(nèi)亞組間比較采用單因素方差分析、事后多重比較，同類型不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者組間、組內(nèi)亞組間各時間節(jié)點VAS 評分比較

兩組患者組間、組內(nèi)亞組間治療前VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療第7天，每組患者與治療前比較，VAS評分均明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組各亞組之間VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組各亞組之間兩兩比較，中央型組、旁中央型組VAS評分明顯低于旁側(cè)型組、極外側(cè)型組，中央型組明顯低于旁中央型組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。組間每種類型對應(yīng)亞組比較，中央型、旁側(cè)型、極外側(cè)型組間比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明治療組中央型亞組VAS評分改善情況優(yōu)于對照組中央型亞組，而對照組旁側(cè)型亞組、極外側(cè)型亞組VAS評分改善情況優(yōu)于對應(yīng)治療組亞組；旁中央型組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

治療第14天，每組患者與治療前、治療第7天比較，VAS評分均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組組內(nèi)各亞組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組組內(nèi)各亞組比較，中央型亞組VAS評分明顯低于組內(nèi)其他亞組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。中央型亞組組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明治療組中央型亞組VAS評分改善情況優(yōu)于對照組中央型亞組；旁中央型、旁側(cè)型、極外側(cè)型亞組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明兩組旁中央型亞組、旁側(cè)型、極外側(cè)型VAS評分改善情況大致相近。結(jié)果見表2。

表2 兩組血瘀型腰椎間盤突出癥患者各時間節(jié)點VAS 評分比較（分，x±s）

2.2 兩組患者組間、組內(nèi)亞組間各時間節(jié)點JOA 評分比較

兩組患者組間、組內(nèi)亞組間治療前JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療第7天，每組患者與治療前比較，JOA評分均明顯上升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組亞組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組各亞組之間兩兩比較，中央型組、旁中央型組JOA評分均明顯高于旁側(cè)型組、極外側(cè)型組，中央型組明顯高于旁中央型組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。組間亞組每種類型對應(yīng)比較，中央型、旁側(cè)型、極外側(cè)型組間比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明治療組中央型亞組JOA評分改善情況優(yōu)于對照組中央型亞組，而對照組旁側(cè)型亞組、極外側(cè)型亞組JOA評分改善情況優(yōu)于對應(yīng)治療組亞組；旁中央型組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

治療第14天，每組患者與治療前、治療第7天比較，JOA評分進(jìn)一步升高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組組內(nèi)各亞組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組組內(nèi)，中央型亞組與組內(nèi)其他亞組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明治療組中央型亞組JOA評分改善情況優(yōu)于組內(nèi)其他亞組。中央型亞組組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明治療組中央型亞組療效優(yōu)于對照組中央型亞組；旁中央型、旁側(cè)型、極外側(cè)型亞組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明旁中央型、旁側(cè)型、極外側(cè)型亞組兩組間JOA評分改善情況大致相近。結(jié)果見表3。

表3 兩組血瘀型腰椎間盤突出癥患者各時間節(jié)點JOA 評分比較（分，x±s）

2.3 兩組患者組間、組內(nèi)亞組間治療前、治療第14 天IL-6 含量比較

治療前，兩組患者各亞組組內(nèi)、組間IL-6含量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療第14天，兩組患者各亞組與本組治療前比較，IL-6含量均明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組內(nèi)各亞組組間IL-6含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組內(nèi)中央型組IL-6含量明顯低于組內(nèi)其他亞組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組其他亞組組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組中央型亞組組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明治療組中央型亞組對IL-6含量改善情況優(yōu)于對照組中央型亞組；其余類型亞組組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明兩組間旁中央型、旁側(cè)型、極外側(cè)型亞組IL-6含量改善情況大致相近。結(jié)果見表4。

表4 兩組血瘀型腰椎間盤突出癥患者治療前、治療第14 天IL-6 含量比較（mg/L，x±s）

3 討 論

LDH臨床癥狀常受椎孔壓迫程度、機(jī)體本身疼痛耐受閾值及椎間盤突出位置、程度、節(jié)段等原因影響[10]，主要表現(xiàn)為腰部疼痛、活動受限、下肢放射性疼痛、麻木、間歇性跛行，甚至出現(xiàn)大小便失禁、偏癱等[11]。因此，積極有效的治療對緩解痛苦[12]、預(yù)防嚴(yán)重臨床癥狀發(fā)生、提高生活質(zhì)量有著重要意義。臨床上大部分患者首選保守治療[13]，藥物治療是保守治療的重要組成部分，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療常使用非甾體類抗炎藥、阿片類止痛藥等，雖能減緩疼痛及改善部分功能，但易產(chǎn)生依賴性和不良反應(yīng)等[14]。中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出具有安全、無創(chuàng)、效佳、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，易被廣大患者所接受，已成為保守治療的重要組成部分。

本研究結(jié)果表明，與治療前比較，治療后第7天、第14天治療組與對照組VAS評分均明顯下降，JOA評分均明顯上升（P<0.05），表明澤蘭合劑與塞來昔布均能有效緩解疼痛和改善腰椎功能。兩組組內(nèi)亞組、組間治療后VAS評分、JOA評分、IL-6含量比較，發(fā)現(xiàn)澤蘭合劑針對中央型血瘀型LDH療效最佳，在疼痛緩解和腰椎功能改善方面表現(xiàn)最為突出，同時也優(yōu)于塞來昔布。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為LDH屬于“痹癥”“腰痛”范疇，常見的中醫(yī)證型包括血瘀、寒濕、濕熱、肝腎虧虛4種[6]，臨床尤以血瘀型LDH最為常見[7]。血瘀型LDH主要是由于不良姿勢、椎間盤損傷等因素導(dǎo)致局部損傷，血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯，氣血瘀滯，不通則痛。目前中醫(yī)骨傷科各學(xué)術(shù)流派蓬勃發(fā)展[15]，滇南蘇氏正骨是云南省內(nèi)的重要學(xué)術(shù)流派之一，其創(chuàng)擬的澤蘭合劑作為活血化瘀良藥運(yùn)用至今。根據(jù)中醫(yī)“辨證論治”及“異病同治”原則，本研究選用云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院（昆明市中醫(yī)醫(yī)院）蘇氏正骨活血化瘀良藥澤蘭合劑。澤蘭合劑由澤蘭、桃仁、紅花、赤芍、牡丹皮、牛膝、當(dāng)歸等組成，具有祛瘀血而又不耗血的特點，全方共奏行氣血、祛瘀血、通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)肝腎之功效，因此取得了可喜的臨床效果。腰椎間盤突出會產(chǎn)生大量的炎癥因子，還會激活炎癥因子產(chǎn)生的相關(guān)信號通路，從而促進(jìn)炎癥因子的表達(dá)[16]。不論是疼痛發(fā)生還是椎間盤變性均與炎癥因子的產(chǎn)生有著密不可分的聯(lián)系[17]。有研究發(fā)現(xiàn)尤其血瘀型LDH炎癥因子的表達(dá)水平最高[18]。郭英等[19]將澤蘭合劑運(yùn)用于腰椎間盤突出小鼠的治療，發(fā)現(xiàn)澤蘭合劑可抑制P38MAPK信號通路的活性，從而抑制炎癥因子的產(chǎn)生。本研究通過對比澤蘭合劑治療前后患者血清中IL-6的水平，發(fā)現(xiàn)與郭英等[19]研究相符合。澤蘭合劑一方面可以減少致痛因子的釋放，另一方面降低了炎癥反應(yīng)對椎間盤的破壞，從而達(dá)到治療目的。關(guān)于澤蘭合劑治療中央型血瘀型LDH取得了較塞來昔布更好的療效，本研究推測一方面與澤蘭合劑能更好地降低中央型血瘀型LDH炎癥因子水平有關(guān)，另一方面與不同突出位置分型LDH的發(fā)病機(jī)制可能存在一定的差異有關(guān)。

綜上，澤蘭合劑對血瘀型LDH有著確切的療效，尤其對中央型血瘀型LDH能更好地降低患者體內(nèi)IL-6水平。本研究不足及未來可為之處：（1）關(guān)于澤蘭合劑對炎癥因子水平的影響，僅納入了IL-6一項客觀指標(biāo)，缺乏說服力，未來可增加炎癥因子指標(biāo)等客觀觀察指標(biāo)，以增強(qiáng)研究說服力。（2）對于不同突出位置類型LDH發(fā)病機(jī)制的研究還處于欠缺狀態(tài)，澤蘭合劑對中央型血瘀型LDH的治療機(jī)制尚無法明確，未來可進(jìn)一步探討中央型血瘀型LDH的相關(guān)機(jī)制，為澤蘭合劑的治療機(jī)制研究夯實基礎(chǔ)。（3）澤蘭合劑的治療機(jī)制研究處于欠缺狀態(tài)，未來可從基礎(chǔ)研究方面探索，為臨床擴(kuò)大澤蘭合劑運(yùn)用范圍提供相關(guān)參考。（4）本研究為非前瞻性、單中心、非隨機(jī)對照試驗，極易出現(xiàn)偏倚風(fēng)險，未來可行前瞻性、多中心、隨機(jī)對照試驗進(jìn)行佐證。