王寶鋒 張本炎 鄭勵(lì)力 孫青芳 卞留貫

1 病例資料

64歲男性，因確診肺癌2年半后出現(xiàn)頭暈伴左下肢無(wú)力1周入院。2017年，在外院因“左側(cè)頸部腫物”行穿刺病理檢查確診肺部惡性腫瘤，基因檢測(cè)后給予吉非替尼靶向治療及肺部病灶放療，控制良好。2019 年6 月，復(fù)查MRI 發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，給予伽瑪?shù)吨委?次，貝伐珠單抗治療6次。2020年2月，復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病灶增大，且出現(xiàn)頭暈及左下肢無(wú)力，考慮保守治療無(wú)效，擬手術(shù)治療。入院體格檢查發(fā)現(xiàn)左下肢肌力4+級(jí)，余肢體活動(dòng)良好。術(shù)前MRI平掃+增強(qiáng)示右額葉團(tuán)片狀不均勻環(huán)狀強(qiáng)化，周圍大片水腫，T1偏低信號(hào)，T2為等或偏高信號(hào)（圖1）。術(shù)前考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移可能。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，采用右額占位切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤質(zhì)地松脆，血供一般，與周圍腦組織邊界尚清，部分腫瘤由大腦鐮下向?qū)?cè)生長(zhǎng)，全切除腫瘤。術(shù)后CT 示腦水腫明顯。術(shù)后病理檢查：腫瘤細(xì)胞大小不一，核分裂象及異型性明顯；免疫組化染色Vimentin、p53、Desmin、MyoD1、Myogenin、CD99、CD56、SSTR2a 陽(yáng)性；SYN、CD117 部分陽(yáng)性；AE1/AE3、CK7個(gè)別陽(yáng)性，PGP9.5(+/-)，Ki67約90%；CAM5.2、GFAP、EMA、Olig-2、CK19、MAP-2、TTF-1、IDH-1、NapsinA、HMB45、P40、S100、P63、EGFR、CgA、CD20、NUT、CD3、SMA、WT-1、Fli-1 陰性；EWSR1、BCOR、SYT 分離探針檢測(cè)均為陰性；術(shù)后病理診斷為橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染、雙下肢深靜脈血栓形成、彌散性血管內(nèi)凝血等，經(jīng)積極治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，術(shù)后1個(gè)月死亡。

圖1 右側(cè)額葉橫紋肌肉瘤MRI表現(xiàn)

2 討論

RMS是來(lái)源于間葉干細(xì)胞的軟組織惡性腫瘤，好發(fā)于兒童和青少年，成人少見(jiàn)。RMS 在兒童好發(fā)于頭頸部，其次為泌尿生殖道；而成人主要出現(xiàn)在四肢和軀干，顱內(nèi)罕見(jiàn)。整體上，RMS 的發(fā)病率在（0.1～0.6）/10 萬(wàn)，而顱內(nèi)RMS 又僅占0.5%。本文病例術(shù)前因?yàn)榉伟┎∈?，且MRI考慮占位伴周圍大片水腫，術(shù)前考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理證實(shí)為RMS。

RMS依靠影像檢查難以明確診斷，其MRI T1像多為低信號(hào)，T2像為高信號(hào)，多表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，瘤周水腫少見(jiàn)。RMS 確診依靠病理檢查。目前認(rèn)為MyoD1 和Myogenin 陽(yáng)性對(duì)RMS有較高的靈敏度和特異度，但仍需排除常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。

RMS 的治療效果整體較差，生存期短。臨床懷疑RMS，可手術(shù)切除或者活檢術(shù)獲取病理結(jié)果，明確診斷后選擇放療和化療。腫瘤切除程度對(duì)病人的生存期沒(méi)有明顯影響，綜合治療（手術(shù)+放療+化療）的病人獲益最為明顯。放療劑量多在30～64 Gy，差別較大，可能跟腫瘤大小及病人年齡有關(guān)?；煼桨钢饕蠽ICE（長(zhǎng)春新堿、異環(huán)磷酰胺、卡鉑和依托泊苷）、VADI（長(zhǎng)春新堿、放線菌素D、阿霉素和異環(huán)磷酰胺）和VAC（長(zhǎng)春新堿、放線菌素D和環(huán)磷酰胺）等。本文病例術(shù)前曾行伽瑪?shù)吨委?，術(shù)后并發(fā)癥較重，未進(jìn)一步行放化療，從MRI發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位至死亡，生存時(shí)間為10個(gè)月。

近年來(lái)，有學(xué)者對(duì)顱內(nèi)RMS進(jìn)行基因測(cè)序，發(fā)現(xiàn)DICER1基因突變率可達(dá)95%，其它突變率較高的基因?yàn)門(mén)p53、MAPK、NF1、KRAS。因此，DICER1 基因突變也成為目前重點(diǎn)關(guān)注的目標(biāo)，為潛在的治療靶點(diǎn)。