王寶寶，王曉娟

安陽市中醫(yī)院心內(nèi)科，河南 安陽 455000

冠心病心力衰竭是指因冠心病導(dǎo)致的心功能下降，是心臟疾病的終末階段。目前臨床上針對(duì)冠心病心力衰竭患者常采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等常規(guī)西藥治療[1]。冠心病心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)胸痹、心悸范疇，病位在心，心腎陽虛、運(yùn)血無力，加之氣虛血瘀，可致心脈痹阻、陽虛水泛，引起胸痹、心悸等癥[2-3]。冠心病心力衰竭常見心腎陽虛證、陽虛水泛證，本研究以真武湯為基礎(chǔ)方化裁，采用養(yǎng)心益腎溫陽利水法治療冠心病心力衰竭，療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合冠心病心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。有冠心病病史，包括心絞痛、心肌梗死病史；有心力衰竭典型癥狀，包括氣短、心悸、活動(dòng)后胸悶，心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；有端坐呼吸困難和夜間陣發(fā)性呼吸困難，肺部濕羅音、頸靜脈充盈、肝脾腫大、下肢水腫；心臟超聲可見心臟結(jié)構(gòu)與功能改變，射血分?jǐn)?shù)下降。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)辨證為心腎陽虛水泛證[5]。主癥：心悸，身寒肢冷，氣短乏力，動(dòng)則氣喘，尿少浮腫；次癥：面色灰青，腹瀉便溏，舌質(zhì)暗淡或可見齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)或遲。同時(shí)符合主癥中至少3 項(xiàng)和次癥中至少2 項(xiàng)方可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；患者均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他類型心臟疾病者，如類風(fēng)濕性心臟病、病毒性心肌炎等；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者，如肝硬化等；對(duì)本研究藥物有過敏史或禁忌證者；有惡性腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷等危重癥者；有精神疾病、認(rèn)知或溝通障礙者。

1.5 一般資料選取2021 年1 月—12 月安陽市中醫(yī)院收治的96 例冠心病心力衰竭（心腎陽虛兼水泛證）患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各48 例，對(duì)照組有2 例因漏服藥物脫落，觀察組無脫落。對(duì)照組男25 例，女21 例；年齡41～80 歲，平均（63.50±10.35）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)17 例，Ⅲ級(jí)21 例，Ⅳ級(jí)8 例；合并癥：2 型糖尿病20 例，高血壓20 例，高脂血癥22 例。觀察組男25 例，女23 例；年齡40～80 歲，平均（64.05±10.29）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)16 例，Ⅲ級(jí)23 例，Ⅳ級(jí)9 例；合并癥：2 型糖尿病19 例，高血壓23 例，高脂血癥24 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組予以常規(guī)西藥治療，包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等常規(guī)西藥。螺內(nèi)酯片（國(guó)藥集團(tuán)武漢中聯(lián)四藥藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020343）口服，每次20 mg，每天1 次；馬來酸依那普利片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026567）口服，每次5 mg，每天1 次；酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391）口服，每次12.5 mg，每天2 次。另對(duì)患者予以降糖、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂等基礎(chǔ)治療，并提醒患者注意休息、限制鈉鹽攝入等。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予養(yǎng)心益腎溫陽利水法治療。處方：黃芪、丹參各30 g，茯苓、白術(shù)、葶藶子各15 g，桃仁12 g，白芍、生姜、桂枝各10 g，熟附子、制五味子、炙甘草各6 g。每天1 劑，水煎2 次，每次取200 mL，將2 次中藥液混勻后早晚溫服。

2 組均治療12 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候評(píng)分。主癥包括心悸、身寒肢冷、氣短乏力、動(dòng)則氣喘、尿少浮腫，每項(xiàng)按無、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6 分；次癥包括面色灰青、腹瀉便溏、舌質(zhì)暗淡或可見齒痕、苔白滑、脈沉細(xì)或遲，每項(xiàng)按無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3 分，總分為所有主癥、次癥評(píng)分總和。②心功能指標(biāo)。心功能指標(biāo)采用超聲心動(dòng)圖檢查獲取，包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、心排量（CO）。③血清N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）、血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）水平。分別于治療前后空腹抽肘靜脈血5 mL，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)上清液中NT-proBNP、cTnI、Ang Ⅱ水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：治療后癥狀基本消失，心功能改善達(dá)到Ⅰ級(jí)或改善至少2 級(jí)，心影縮小或消失；有效：治療后癥狀好轉(zhuǎn)，心功能改善1 級(jí)；無效：治療后癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重，心功能未改善甚至惡化；總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為93.75%，高于對(duì)照組78.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較見表2。治療前，2 組主癥評(píng)分、次癥評(píng)分和總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組主癥評(píng)分、次癥評(píng)分和總分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組主癥評(píng)分、次癥評(píng)分和總分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后心功能指標(biāo)比較見表3。治療前，2 組LVEF、LVEDD、CO 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組LVEF、CO 較治療前升高（P＜0.05），LVEDD 較治療前降低（P＜0.05）；且觀察組LVEF、CO 高于對(duì)照組（P＜0.05），LVEDD低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后心功能指標(biāo)比較（）

表3 2 組治療前后心功能指標(biāo)比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后血清NT-proBNP、cTnI、Ang Ⅱ水平比較見表4。治療前，2 組血清NT-proBNP、cTnI、Ang Ⅱ水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清NT-proBNP、cTnI、Ang Ⅱ水平較治療前降低（P＜0.05），且觀察組血清NTproBNP、cTnI、Ang Ⅱ水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清NT-proBNP、cTnI、Ang II 水平比較（）

表4 2 組治療前后血清NT-proBNP、cTnI、Ang II 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表5。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例

5 討論

血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等均可導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能變化，并隨著病情發(fā)展導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。研究顯示，嚴(yán)重心律失常、感染、負(fù)性情緒、不當(dāng)活動(dòng)等均可誘發(fā)冠心病心力衰竭[6]。

冠心病心力衰竭歸屬于中醫(yī)學(xué)胸痹、心悸、心痹等范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·痹論》曰：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心。”可知心脈痹阻、外感淫邪是該病的主要病因。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，心氣、心陽虧虛是冠心病心力衰竭的病理基礎(chǔ)，水飲內(nèi)停是其主要病理因素。心腎陽虛，化氣無權(quán)，不能帥血循行，蒸化水液失職，血不利則為水，遂致水飲停聚，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行；加之腎陽溫煦失功，腎失攝納，則陽氣衰減，終致陽虛水泛之癥。應(yīng)以益腎養(yǎng)心、溫陽固本、利水燥濕法為主要治則。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組中醫(yī)證候評(píng)分降低且低于對(duì)照組，心功能指標(biāo)均改善且均優(yōu)于對(duì)照組，總有效率也高于對(duì)照組，提示養(yǎng)心益腎溫陽利水法治療冠心病心力衰竭（心腎陽虛兼水泛證）較單純常規(guī)西藥可減輕癥狀、改善心功能、提高臨床療效。真武湯具有補(bǔ)腎壯陽、溫陽利水之效，主治陽虛水泛證，故以此為基礎(chǔ)方化裁治療冠心病心力衰竭（心腎陽虛水泛證）。方中以熟附子為君藥，溫腎助陽、化氣行水，使水有所主。白術(shù)、茯苓、生姜、白芍、黃芪、桂枝為臣藥，白術(shù)健脾燥濕、益氣滋養(yǎng)心腎，且白術(shù)與熟附子相合可使水有所制；茯苓淡滲，可增強(qiáng)白術(shù)健脾益氣之效，且與生姜共用可發(fā)汗?jié)B濕，于制水之時(shí)利水，散發(fā)內(nèi)外之水氣；白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)、利水滲濕，并引陽入陰，養(yǎng)心強(qiáng)心；黃芪行氣利水、補(bǔ)益腎陽；桂枝利水消腫、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。以葶藶子、桃仁、制五味子為佐藥，葶藶子利水滲濕，桃仁活血化瘀，二者共用可疏利心水；制五味子滋腎生津、強(qiáng)壯腎陽。以丹參、炙甘草為使藥，丹參能通血脈、入心經(jīng)，引諸藥入心、強(qiáng)心養(yǎng)心；炙甘草補(bǔ)脾益氣，主治倦怠乏力、心悸氣短。全方合用，共奏滋補(bǔ)腎陽、強(qiáng)心養(yǎng)心、溫陽利水之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，姜制附子能夠改善急性心力衰竭大鼠的心功能和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[7]；丹參提取物能夠通過多靶點(diǎn)治療心力衰竭，主要包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、核轉(zhuǎn)錄因子-κB 等[8]；黃芪-丹參對(duì)心力衰竭有良好的療效，其作用機(jī)制可能涉及體內(nèi)激素分泌、轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝的調(diào)節(jié)、機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)、缺氧誘導(dǎo)因子調(diào)節(jié)等[9]。因此養(yǎng)心益腎溫陽利水法治療冠心病心力衰竭（心腎陽虛兼水泛證）能獲得良好的效果。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組血清NT-proBNP、cTnI、Ang Ⅱ水平均降低且均低于對(duì)照組，提示養(yǎng)心益腎溫陽利水法治療冠心病心力衰竭（心腎陽虛兼水泛證）還可降低血清NT-proBNP、cTnI、Ang Ⅱ水平，這可能是該中醫(yī)療法治療此類疾病的作用機(jī)理。有研究顯示，附子湯能降低血清NT-proBNP、Ang Ⅱ水平，可能與減輕心肌負(fù)荷、調(diào)節(jié)血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等有關(guān)[10]；附子可降低脾腎陽虛型心衰大鼠的血清cTnI 水平，與減輕心肌損傷、增強(qiáng)受損心肌細(xì)胞的自我修復(fù)能力有關(guān)[11]。本研究還發(fā)現(xiàn)2 組不良反應(yīng)發(fā)生率接近，表明采用養(yǎng)心益腎溫陽利水法治療并不會(huì)增多不良反應(yīng)。

綜上，采用養(yǎng)心益腎溫陽利水法治療冠心病心力衰竭（心腎陽虛兼水泛證）有助于減輕癥狀、改善心功能、提升療效，還可降低血清NT-proBNP、cTnI、Ang Ⅱ水平，且安全可靠。