付皖蘭，李云飛，龐利君，束龍武，曹云祥指導(dǎo)：黃傳兵

1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種致殘率高的慢性自身免疫性疾病[1]。中醫(yī)稱之為痹證、歷節(jié)、尪痹[2]。據(jù)研究結(jié)果顯示，RA 影響著我國(guó)0.34%～0.36%的人群，女性患者較多[3]。臨床上糖皮質(zhì)激素、慢性抗風(fēng)濕病藥、免疫抑制劑等常用于治療RA，但其不良反應(yīng)往往不容忽視。黃傳兵從事風(fēng)濕免疫性疾病臨床工作二十余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，善于創(chuàng)新，將RA 中醫(yī)辨證與西醫(yī)分期相結(jié)合，應(yīng)用于臨床，收效甚佳。筆者有幸?guī)煶?，受益良多，現(xiàn)將黃師治療RA 經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 “脾腎虧虛、風(fēng)濕瘀阻”為RA 病機(jī)關(guān)鍵

古今名醫(yī)、經(jīng)典對(duì)于痹證的病機(jī)認(rèn)識(shí)總體可以歸納為正虛、邪侵[4-6]。正如《濟(jì)生方》載：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”《類證治裁》曰：“諸痹……風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！薄秾O文垣醫(yī)案》有“陰血虛，則筋失養(yǎng)……營(yíng)衛(wèi)不行，故肢節(jié)腫而痛”的記載?！秲?nèi)經(jīng)博議》言：“營(yíng)衛(wèi)之氣不行以致肌絕，則痹聚在脾?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“痹病有風(fēng)、有濕、有寒、有熱……皆標(biāo)也，腎虛其本也?！本崾綬A 與正氣不足、邪氣入侵密切相關(guān)。基于以上理論，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，黃師提出“脾腎虧虛、風(fēng)濕瘀阻”致痹的重要論斷。他認(rèn)為RA 的發(fā)病多因素體虛弱，或年老久病，或汗出當(dāng)風(fēng)，或久居潮濕等，致外邪趁虛而入。脾腎是先后天之根本，脾虛則無力輸布津液、運(yùn)化水谷，腎虛則精血不足、元陽(yáng)虛衰，氣血化生不足，無力抵御外邪，風(fēng)濕之邪留竄，遇寒相凝，遇熱相結(jié)，阻滯氣機(jī)，氣不行血，血脈瘀滯，日久深入骨骱，內(nèi)外相合，注于經(jīng)絡(luò)肌肉筋骨而致痹痛[7-10]。因此黃師臨床診療時(shí)，尤其重視致病因素和發(fā)病機(jī)理，常以此為分期辨治關(guān)鍵。

2 分期論治

歷代醫(yī)家在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》論痹思想基礎(chǔ)上，形成了基于外感和內(nèi)傷的一系列論治方法。如張仲景提出的“治濕痹，微汗法、利小便”，李杲的“脾胃為本，升陽(yáng)蠲痹”，王清任的“治病之要訣，在明白氣血”，以及張景岳的補(bǔ)“真陰”治痹之法等，極大影響了后世醫(yī)家[11-14]。黃師在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上認(rèn)為，雖然古今醫(yī)家治痹偏重不同，但均不離風(fēng)、濕、虛、瘀。因此，治療時(shí)當(dāng)以此為切入點(diǎn)，分期治之。

2.1 從風(fēng)、濕論治，以祛風(fēng)除濕通絡(luò)為主黃師認(rèn)為活動(dòng)期RA 本因正氣不足，風(fēng)、濕兩邪先感，邪氣注于肢體經(jīng)絡(luò)，氣閉血阻，脈絡(luò)不通，而致關(guān)節(jié)酸痛，部位不固定，肢體沉重，活動(dòng)不利。《金匱要略》載“病者一身盡疼……名風(fēng)濕”“風(fēng)濕相搏，身體疼煩”，并予麻黃杏仁薏苡甘草湯、桂枝附子湯治療風(fēng)濕病[6]。因此對(duì)于活動(dòng)期RA，黃師多主張以風(fēng)、濕論治，當(dāng)祛風(fēng)除濕通絡(luò)治之。常用藥有秦艽、防風(fēng)、當(dāng)歸、羌活、獨(dú)活、麻黃、白術(shù)、桂枝、川芎、海風(fēng)藤、徐長(zhǎng)卿、威靈仙、尋骨風(fēng)、清風(fēng)藤。感邪后患者因體質(zhì)的不同進(jìn)而出現(xiàn)寒熱轉(zhuǎn)化[15]。素體陽(yáng)虛，外邪侵襲，易從寒化，致關(guān)節(jié)冷痛，遇寒加重。黃師常在祛風(fēng)除濕通絡(luò)基礎(chǔ)上，靈活配伍制附子、艾葉、川烏、草烏、細(xì)辛、干姜溫經(jīng)散寒，芍藥、甘草柔筋止痛。素有陽(yáng)盛或感邪郁熱，易從熱化，致關(guān)節(jié)紅腫熱痛，得寒則舒。祛風(fēng)除濕通絡(luò)總則不變，加薏苡仁、澤瀉、萆薢、黃柏、豨薟草、蒼術(shù)、絡(luò)石藤、知母、金銀花、忍冬藤清熱燥濕。

2.2 從瘀論治，以活血化瘀通絡(luò)為主黃師認(rèn)為久痹必瘀。緩解期RA 多因早期未能有效控制，邪閉日久，正邪交爭(zhēng)，反復(fù)發(fā)作，而致脈絡(luò)瘀阻。誠(chéng)如《素問》所言：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通?！薄毒霸廊珪份d：“蓋痹者閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也?！笨梢婐鲅男纬墒潜宰C的重要病理環(huán)節(jié)[16-17]?；颊叨啾憩F(xiàn)出關(guān)節(jié)部位刺痛、腫脹、畸形，痛定不移，夜間明顯，活動(dòng)障礙等。當(dāng)以瘀論治，活血化瘀通絡(luò)治之。常用藥有川芎、桃仁、當(dāng)歸、紅花、雞血藤、延胡索、大血藤、姜黃。此外，久痹必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)[17]。痰、瘀可單獨(dú)致痹，也可相互搏結(jié)，發(fā)為頑痹[18]。對(duì)此黃師常選取半夏、茯苓、白芥子、土茯苓、陳皮祛濕化痰，配僵蠶、蜈蚣、全蝎、烏梢蛇蟲類藥物增強(qiáng)搜風(fēng)剔絡(luò)、化痰散結(jié)之功。臨床上將其應(yīng)用于改善關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬效果明顯。

2.3 從虛論治，以健脾滋腎和絡(luò)為主《素問》言：“邪之所湊，其氣必虛?！薄鹅`樞》載：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！敝该髡撛赗A 發(fā)病中起決定性作用[19]。歷代醫(yī)家在“氣血陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)及肝脾腎不足”方面均有論述[20]。黃師受新安醫(yī)家固本培元理論的影響，認(rèn)為脾腎虧虛是RA 發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)。正如汪機(jī)所述“諸病亦多生于脾胃”，孫一奎創(chuàng)脾虛生痹、命門動(dòng)氣說致病觀，強(qiáng)調(diào)“固先天之腎，培后天之脾胃”為治痹根本大法[21-22]。對(duì)于RA 緩解期，黃師提出久痹必虛的致病特點(diǎn)。其中虛，當(dāng)以脾腎論之。究其原因，蓋因痹久失治、誤治，邪漸入里，正氣難復(fù)，病情遷延難愈，致臟腑功能虛損，脾腎本就虛衰，然再次受累，傷及根本。患者多表現(xiàn)出關(guān)節(jié)隱痛、麻木、變形，活動(dòng)度下降，腰膝酸軟，乏力倦怠，面白無華，怕冷畏寒，納差，頭暈等。黃師主張以虛論治，提倡健脾滋腎和絡(luò)之法，常用自擬方劑健脾滋腎方（黃芪15 g，熟地黃、白術(shù)、茯苓、菟絲子、山藥、女貞子、金櫻子、覆盆子各10 g）加減治療。此方是黃師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)在辨治RA 中的創(chuàng)新。其中黃芪補(bǔ)中益氣健脾，山藥健脾滋腎益胃，白術(shù)健脾益氣除濕，共為君藥；熟地黃、茯苓合用助君藥健脾養(yǎng)血通脈，共為臣藥；菟絲子、女貞子、金櫻子、覆盆子四藥充分體現(xiàn)種子果實(shí)類中藥形、味、質(zhì)、歸經(jīng)特點(diǎn)，補(bǔ)中益腎生津，共為使藥。全方補(bǔ)瀉兼施，共奏健脾滋腎和絡(luò)之效?，F(xiàn)代藥理研究證明，方中諸藥具有抗炎鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)、改善腎灌注、保肝等作用[23-30]，被廣泛用于治療RA 脾腎虧虛證。臨床應(yīng)用時(shí)，針對(duì)關(guān)節(jié)屈伸不利者，加伸筋草、獨(dú)活、川牛膝、白芍祛風(fēng)除濕、舒筋柔筋；骨質(zhì)破壞受損者，加骨碎補(bǔ)、龜板、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷益腎強(qiáng)骨、通脈活血；久服西藥胃氣虛損者，加大棗、砂仁、粳米、甘草顧護(hù)胃氣、調(diào)暢氣機(jī)。

3 病案舉例

患者，男，60 歲，2021 年9 月15 日初診。主訴：反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛10 年余?，F(xiàn)病史：患者10 年前受寒后出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)腫痛，雙手晨僵＞1 h，開始未重視，但半年間逐漸依次出現(xiàn)雙腕、雙膝腫痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院明確診斷：RA。中西醫(yī)結(jié)合施治，然病情反反復(fù)復(fù)?，F(xiàn)服來氟米特片，每次10 mg，每晚1 次；甲潑尼龍，每次4 mg，每天1 次?？滔拢弘p腕、右側(cè)中指掌指關(guān)節(jié)隱痛，雙手指畸形呈紐扣花樣，雙手握拳不實(shí)，活動(dòng)受限，乏力倦怠，腰酸怕冷，失眠，納少，大便稍稀，尿量正常；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。28 關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度（DAS28）評(píng)分：2.56 分。血紅蛋白（Hb）109 g/L，血沉（ESR）30 mm/1 h，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）8 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）15 U/L，白蛋白（Alb）33.4 g/L，球蛋白（Glo）49.0 g/L，類風(fēng)濕因子（RF）134.4 U/mL，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）423.0 RU/mL，超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）21.5 mg/L。中醫(yī)診斷：尪痹（脾腎虧虛證）；西醫(yī)診斷：RA。以健脾滋腎、和絡(luò)止痛為治則，予健脾滋腎方加減治療。處方：黃芪、雞血藤各15 g，白術(shù)、熟地黃、茯苓、菟絲子、山藥、女貞子、金櫻子、覆盆子、白芍、淫羊藿各10 g，炙甘草6 g。共14 劑，每天1 劑，水煎取汁200 mL，分早晚2 次溫服。囑患者避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志。

2021 年9 月29 日二診：患者關(guān)節(jié)隱痛、活動(dòng)受限較前改善，腰酸乏力、怕冷緩解，但納少，胃脘部脹滿，眠淺，二便正常，舌脈同前。復(fù)查血常規(guī)無異常，ESR 20 mm/1 h，ALT 10 U/L，AST 18 U/L，Alb 37.6 g/L，Glo 44 g/L，hs-CRP 10.8 mg/L，RF 106.0 U/mL。在初診方的基礎(chǔ)上去熟地黃、女貞子，加酸棗仁15 g，谷芽、麥芽、萊菔子各12 g（包煎）。繼服21 劑。煎服法及調(diào)護(hù)同上。

2021 年10 月20 日三診：患者病情改善，舌淡紅，苔薄白，脈沉。復(fù)查RF 65.3 U/mL，ESR、ALT、AST、Alb、GLO、hs-CRP 以及血常規(guī)均正常。投2.3 中健脾滋腎方原方，繼服14 劑。煎服法及調(diào)護(hù)同上。

按：該患者為中老年男性，隱匿起病，反復(fù)發(fā)作，遷延久治，損傷脾、腎兩臟，致氣血不足、腎陽(yáng)虛衰，經(jīng)脈閉阻，脈絡(luò)失和，出現(xiàn)多關(guān)節(jié)隱痛、畸形，伴活動(dòng)受限。初診時(shí)，黃師在健脾滋腎方基礎(chǔ)上，佐淫羊藿補(bǔ)腎強(qiáng)筋、祛風(fēng)除濕，雞血藤活血補(bǔ)血、疏風(fēng)通絡(luò)，白芍、炙甘草養(yǎng)血柔筋止痛。二診時(shí)，患者主癥減輕，但飲食量少，納食不香，胃脘部脹滿，眠淺。上方去熟地黃、女貞子，加酸棗仁寧心、安神，谷芽、麥芽健脾開胃、行氣消食，萊菔子降氣除脹。三診時(shí)，患者病情明顯改善，檢驗(yàn)結(jié)果滿意。故投健脾滋腎方原方維持治療，囑其定期復(fù)查生化以及炎癥指標(biāo)，視情況調(diào)整用藥。

4 小結(jié)

RA 治療過程漫長(zhǎng)。黃師臨床辨治RA，以固本培元理論為指導(dǎo)，以本虛標(biāo)實(shí)為主線，緊抓“脾腎虧虛、風(fēng)濕瘀阻”病機(jī)關(guān)鍵，創(chuàng)新性探索，形成了活動(dòng)期治風(fēng)、濕，緩解期治虛、瘀的特色辨治方法，并將健脾滋腎方廣泛應(yīng)用于臨床。對(duì)于改善患者癥狀、檢驗(yàn)指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量，效果顯著。