劉淑靈，廖旺旺指導(dǎo)：魏成功

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200

2. 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200

近年來，隨著胸部CT 的廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的檢出率逐年上漲。肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)最大直徑≤3 cm 的局灶性、類圓形或不規(guī)則形病灶，其邊界清晰或不清晰，為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)。目前可以根據(jù)影像學(xué)下的結(jié)節(jié)大小或密度預(yù)估其良惡性，但肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的確診還需依靠胸腔鏡切除病理學(xué)檢查[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)早期肺結(jié)節(jié)多以隨訪觀察為主，對(duì)于直徑變大或?qū)嵭猿煞衷龆嗟姆谓Y(jié)節(jié)常提示惡變，則需采取進(jìn)一步治療[2]。

肺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)學(xué)積證范疇，為五積之一，且發(fā)生在肺部，故稱為“肺積”。《難經(jīng)》曰：“肺之積，名曰息賁，在右肋下，覆大如杯。久不己，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)為癰。”江高倩等[3]研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)對(duì)肺結(jié)節(jié)的治療傾向于扶正祛邪。對(duì)于早期檢出肺結(jié)節(jié)且無明顯癥狀的患者，從個(gè)人體質(zhì)辨識(shí)方面下手，調(diào)整內(nèi)部狀態(tài)進(jìn)而改善肺結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)環(huán)境，從而降低結(jié)節(jié)的多發(fā)或變大的幾率。

中藥膏方可以補(bǔ)虛療疾，適用于體弱易病、亞健康狀態(tài)及多種慢性病的人群。膏方?？煞譃閰f(xié)定膏方及個(gè)體化膏方，前者針對(duì)的是一類疾病的治療，而后者是遵循個(gè)體差異，通過臨證加減用藥，從整體出發(fā)，標(biāo)本兼顧。對(duì)于早期肺結(jié)節(jié)患者，病機(jī)屬于正虛邪聚、本虛標(biāo)實(shí)者，可以通過中醫(yī)的整體辨證觀，予扶正祛邪的膏方調(diào)理。

魏成功教授作為全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、市高水平中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，在30 余年的臨床實(shí)踐中，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸內(nèi)科慢性疾病，尤其是冬病夏治和膏方特色中醫(yī)療法，對(duì)治療肺結(jié)節(jié)有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者總結(jié)魏教授運(yùn)用個(gè)體化膏方治療肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合醫(yī)案分析，整理如下，希望為肺結(jié)節(jié)的早期診治提供臨床思路。

1 痰邪阻肺，治在調(diào)氣化痰

肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，調(diào)節(jié)一身氣機(jī)。痰邪的產(chǎn)生與肺脾關(guān)系密切。因“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”。肺氣不利，宣發(fā)肅降之力下降，體內(nèi)津液輸布不暢，可見痰邪內(nèi)聚，正如嚴(yán)用和[4]云：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患。調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停于胸膈，結(jié)而成痰?！焙楹６嫉萚5]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的病機(jī)之一是痰濕瘀血壅滯華蓋，并主張以豁痰化瘀散結(jié)為先。因痰內(nèi)阻于肺，日久可形成肺結(jié)節(jié)，“痰即是病也，痰去則病去矣”。

在治療上，魏教授主張理氣化痰為法，選方多以二陳湯為主，方中半夏取其辛溫之味，善能燥濕化痰，又以茯苓健脾滲濕，以杜絕生痰之源，再加橘紅理氣化痰，理氣可使氣順則痰消。根據(jù)病因不同，隨癥加減，如痰濁明顯者，則選三子養(yǎng)親湯為主；而痰熱甚者，清氣化痰則為首選。

肺結(jié)節(jié)患者體內(nèi)的痰邪多與氣機(jī)紊亂相關(guān)，病久難除，致肺結(jié)節(jié)難以消散，因此用方時(shí)，常加行氣、理氣之藥以助痰消。王娜等[6]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生初期的病機(jī)是氣機(jī)郁滯，氣不順則津難通，則可變生痰邪，故而發(fā)病。

魏教授膏方中尤喜用木香以理氣，因木香氣味辛溫而厚，可入肺、脾、肝經(jīng)，用木香多取其調(diào)氣之功，善治痰者先治氣，氣順則痰消。木香治療肺結(jié)節(jié)的作用，其一：疏肝與宣肺相得益彰，因氣機(jī)郁結(jié)時(shí)，肝失于左升，肺失于右降，故木香疏肝理氣之時(shí)，可宣肺以達(dá)氣機(jī)運(yùn)化正常；其二：健脾與化痰共同奏效，木香性溫，且土喜溫燥，此時(shí)用木香可使脾胃升降正常，濁陰得降，清陽得升，痰邪自除。

2 瘀滯于肺，治在活血和血

魏教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的病機(jī)除了痰邪阻肺外，更關(guān)鍵的是瘀邪留滯在肺，形成有形之邪，故可見為肺積，正如《靈樞·百病始生》言：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”而痰邪與瘀血二者產(chǎn)生關(guān)系密切，痰濁阻滯絡(luò)脈，瘀血停滯于肺，氣血交換失常，遷延日久則見痰瘀互結(jié)，相聚于肺便成肺結(jié)節(jié)。基于這個(gè)病機(jī)，魏教授在治療上以活血化瘀為主，輔以行氣通絡(luò)。如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》[7]中提到：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血?！蔽航淌诔Ｓ檬ι?、血府逐瘀湯等臨證化裁，失笑散活血止痛、祛瘀散結(jié)；血府逐瘀湯活血化瘀、行氣止痛。

魏教授認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)發(fā)展為惡性病變的重要病理產(chǎn)物之一是瘀血停滯，因此對(duì)于無明顯癥狀的患者，在治療上，常喜加桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、牡丹皮等。其中桃仁祛痰之力較強(qiáng)，對(duì)于瘀血阻滯之癥瘕痞塊，配合紅花效果顯著；而三棱與莪術(shù)相似，為血中氣藥，血隨氣行，氣聚則血下流，故生癥瘕之患，非其不治；輔以絲瓜絡(luò)或僵蟬、地龍等蟲類藥物以通絡(luò)化瘀。

對(duì)于肺結(jié)節(jié)病久患者，由于病程遷延，久病易致血瘀血虛，魏教授除活血祛瘀外，還特別注重補(bǔ)血和血。臨床常見干咳少痰、氣短、咽干、失眠、夢(mèng)多、乏力、婦女月經(jīng)量少等血虛之表現(xiàn)。故魏教授在膏方中多用四物湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等加減，或加阿膠、雞血藤等。阿膠為補(bǔ)血圣藥，屬于血肉有情之品，又可在膏方中起收膏之效。

3 邪聚在肺，治在解毒祛邪

肺為嬌臟，不耐邪侵，凡六淫之氣，一有所著，即能致病。外感毒邪，內(nèi)傳入里，長(zhǎng)居久積，蘊(yùn)結(jié)不除，則逐漸化生為肺結(jié)節(jié)。姜良鐸認(rèn)為“毒”是導(dǎo)致許多疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病因，且分為人體外部的環(huán)境之毒及內(nèi)部代謝紊亂之毒，二者均存于體內(nèi)難以排出，是腫瘤發(fā)病之根，若毒持續(xù)存在，會(huì)引起肺之氣機(jī)阻滯不利，局部積聚不通，易形成具有較強(qiáng)癌毒性的結(jié)節(jié)[8]。鄒佳佳等[9]認(rèn)為伏邪性質(zhì)的改變?cè)谝欢ǔ潭壬戏从沉思膊〉陌l(fā)展，肺結(jié)節(jié)初起多以氣郁為先，久郁生痰，痰留為瘀，郁積不化，釀生伏毒，而“伏毒”是肺結(jié)節(jié)病因病機(jī)中必不可少的一環(huán)。《金匱要略》曰：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！蔽航淌谡J(rèn)為正因?yàn)槎拘熬塾诜沃?，且多與痰、瘀結(jié)合，易化火化熱，也易使肺結(jié)節(jié)走向肺癌之向，因此，魏教授在臨床中強(qiáng)調(diào)解毒祛邪之法，又因毒常入里化熱，需結(jié)合清熱解毒之品。

毒邪久居體內(nèi)，非一時(shí)藥物之效可達(dá)，因此服用膏方正可兼顧機(jī)體狀態(tài)，又可解毒祛邪。對(duì)于臨床癥狀不明顯者，或者影像學(xué)可見肺結(jié)節(jié)有毛刺、有血管影、有牽拉等趨向惡性結(jié)節(jié)之象者，藥用白花蛇舌草、皂角刺、石上柏、黃連、黃柏等以解毒清熱為主；若兼見毒邪膠著濕證明顯者，藥可用滑石、茵陳等；若毒與瘀明顯者，則可用全蝎、蜈蚣等蟲類藥物，善行絡(luò)而達(dá)解毒祛瘀之效。臨床藥理研究發(fā)現(xiàn)，白花蛇舌草、石上柏[10-11]的主要化學(xué)成分被證明具有抗腫瘤及抗炎作用，尤其是石上柏對(duì)肺部腫瘤更有效，二者合用，能發(fā)揮縮小或消除肺結(jié)節(jié)的作用。除此之外，魏教授還善用浙貝母、沙參、麥冬、太子參等具有養(yǎng)陰益氣的藥物，以防毒邪深入。

4 正氣虧虛，治在扶正固本

魏教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展除了痰、瘀、毒邪外，還離不開人體的正氣虧虛，正如李中梓在《醫(yī)宗必讀》[12]提到：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！泵鞔_了正氣虧虛是生成積病的病機(jī)。肺結(jié)節(jié)的形成或以外感邪氣、疾病長(zhǎng)期遷延不愈導(dǎo)致耗傷體內(nèi)正氣，或以先天稟賦不足導(dǎo)致的正氣虧虛，二者均可致肺氣不足。長(zhǎng)期累積，便會(huì)導(dǎo)致臟腑氣血陰陽調(diào)和失常，使機(jī)體出現(xiàn)惡病的征象，久則肺虛及脾，脾失健運(yùn)，則可導(dǎo)致肺脾兩虛，日久及腎，故魏教授重視補(bǔ)益肺氣，對(duì)脾腎之調(diào)補(bǔ)亦不可忽視。

臨床上，魏教授認(rèn)為肺為嬌臟，故對(duì)于肺系疾病的調(diào)治不宜溫燥，用藥應(yīng)輕靈，如羽毛之輕揚(yáng)上達(dá)上焦，故膏方中?？梢娗屐`潤(rùn)養(yǎng)之品，達(dá)以潤(rùn)肺燥、清補(bǔ)合一之效，如金銀花、連翹、桑葉等，而在補(bǔ)肺之時(shí)，需佐養(yǎng)肺之藥，如麥冬、沙參、百合等；對(duì)于肺病及脾者，致腹脹、噯氣、神疲乏力、納差者，魏教授常以四君子湯為首選，加以砂仁、山楂等健脾消食之品，以助脾胃之氣，防膏方滋膩。又肺主氣，司呼吸；腎主精，司攝納，“肺為氣之主，腎為氣之根”。故魏教授主張膏方中常用補(bǔ)腎固本之品，以溫而不燥，滋而不膩為要，使補(bǔ)腎無燥熱之偏，方藥常有熟附子、淫羊藿、杜仲、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎之品。

5 大方調(diào)治，重視疏肝調(diào)神

魏教授通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大部分肺結(jié)節(jié)患者容易產(chǎn)生焦慮、害怕、緊張等心理問題，憂思過度則易影響臟腑氣機(jī)運(yùn)行，不利于結(jié)節(jié)的疏散，甚至導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)的過度增長(zhǎng)，故魏教授還會(huì)加入柴胡、茯神、香附、郁金等疏肝調(diào)神之藥，以暢達(dá)患者氣機(jī)。魏教授臨床上治療肺結(jié)節(jié)的膏方采用“大方調(diào)治”的理念，常用化痰祛瘀、活血和血、扶正固表、疏肝調(diào)神、補(bǔ)益脾腎等法，攻補(bǔ)兼施，并且在開膏方前會(huì)仔細(xì)詢問患者的其他慢性疾病及用藥禁忌，比如糖尿病患者在收膏時(shí)，藥物盡量不選飴糖等，以防止個(gè)人差異導(dǎo)致的藥效欠佳，甚至適得其反。

6 病案舉例

梁某，54 歲，2022 年2 月21 日初診。主訴：咳嗽氣促2 年余。癥見：咳嗽咳痰，痰少色白，少許氣緊，咽癢，聞及刺激性氣味時(shí)無加重，無胸痛，口苦、汗出，納可，眠一般，二便正常，大便約每天1 次。舌淡紅，少苔，脈沉細(xì)。既往史無特殊。查體：未見明顯異常。2021 年11 月20 日行胸部CT 示：左肺下葉后底段磨玻璃結(jié)節(jié)影（直徑約6 mm 磨玻璃結(jié)節(jié)影，邊界稍清）；雙肺部分細(xì)支氣管炎改變。西醫(yī)診斷：肺診斷性影像異常（肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)待查）。中醫(yī)診斷：肺積（痰毒內(nèi)蘊(yùn)、肺腎兩虛）。治法：補(bǔ)益肺腎，解毒化痰。處方：桂枝、蜜麻黃、炙甘草、法半夏、麥冬各15 g，白芍、玄參、百合、熟地黃、山藥、黃芪、山茱萸各20 g，干姜、五味子、紫菀、款冬花、木蝴蝶、桔梗、射干、枸杞子、防風(fēng)、瓜蔞皮、薤白、桃仁、鹽補(bǔ)骨脂、杜仲各10 g，細(xì)辛、蟬蛻各5 g。15 劑，上藥濃煎收汁，加阿膠125 g，西洋參200 g，鹿角膠24 g，飴糖100 g 收膏。早晚各1 次，用溫開水沖服或含服，每次約1 湯匙。囑患者服藥期間避風(fēng)寒，暢情志，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，少食辛辣刺激、肥甘厚味及生冷之品，盡量保證充足睡眠。

2022 年5 月20 日二診：患者上方連服3 個(gè)月，咳嗽較前減輕，睡眠、汗多改善，近1 周來因受涼后咽癢咳嗽再發(fā)，見少許氣促、口苦、汗出、咽癢，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅、苔白，脈沉。復(fù)查胸部CT（2022-05-20）：左肺下葉后底段磨玻璃結(jié)節(jié)影，影像學(xué)顯示結(jié)節(jié)影有淡化跡象，建議定期復(fù)查；雙肺部分細(xì)支氣管炎改變?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，仍有邪毒內(nèi)存、肺腎不足之象，故續(xù)守前法，加以補(bǔ)陽固表之法，原方每劑加崗梅根、徐長(zhǎng)卿、升麻各10 g，黑順片15 g。

2022 年9 月16 日隨訪：患者藥后癥狀改善，近日再次因受涼后感咽癢、少許咳嗽，無咳痰，余無明顯不適。舌淡紅、少苔，脈沉細(xì)。以二診方加羌活、荊芥、鹽制菟絲子、金蕎麥各10 g。囑患者定期復(fù)查胸部CT。

按：此患者為肺結(jié)節(jié)有癥狀，初診以咳嗽咳痰、痰少色白、氣緊、咽癢為主要表現(xiàn)。患者咳嗽日久，正邪相爭(zhēng)，遷延不愈，正氣已虛，邪毒外襲，肺氣上逆，可見咳嗽、氣緊、汗出、睡眠一般、脈沉細(xì)等肺腎兩虛之象。又因肺腎久病易傷及脾臟，脾虛則痰濕內(nèi)生，停積成瘀，可見痰少色白。故魏教授用桂枝湯合玉屏風(fēng)散加減，方中桂枝、白芍以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；紫菀、木蝴蝶、桔梗、射干、蟬蛻以宣肺止咳；瓜蔞皮、薤白、款冬花寬胸化瘀；玄參、麥冬、枸杞子、黃芪、防風(fēng)、山茱萸、補(bǔ)骨脂、杜仲、百合、熟地黃、山藥滋養(yǎng)肺陰，補(bǔ)益肺腎，最后以桃仁活血解毒，甘草調(diào)和諸藥。收膏用阿膠、西洋參、鹿角膠、飴糖，可以補(bǔ)血養(yǎng)血、益氣養(yǎng)陰。全方標(biāo)本兼治，肺脾腎三臟同治，共奏補(bǔ)益肺腎、活血、化痰、解毒之效。待邪氣去，正氣復(fù)時(shí)，則去蟬蛻、款冬花、紫菀，加三棱、莪術(shù)等活血散結(jié)之品，肺結(jié)節(jié)病因之一是瘀邪留滯在肺，對(duì)于肺結(jié)節(jié)病久患者，由于病程遷延，久病易致血瘀血虛，加入活血之品，更利于散結(jié)及活血以生血。二診時(shí)，咳嗽因受涼再發(fā)，咽癢、口苦、氣促仍存，結(jié)合舌脈象，考慮毒邪仍內(nèi)存、肺腎仍不足，現(xiàn)因感受風(fēng)邪再發(fā)，故臨證上加崗梅根、徐長(zhǎng)卿、升麻加強(qiáng)解毒散瘀之效，更兼祛風(fēng)、發(fā)表、利咽，黑順片既可助腎陽，又因其可入肺，辛熱可解風(fēng)寒也。