劉淑靈,廖旺旺指導(dǎo):魏成功
1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 佛山 528200
2. 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 佛山 528200
近年來,隨著胸部CT 的廣泛應(yīng)用,肺結(jié)節(jié)的檢出率逐年上漲。肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)最大直徑≤3 cm 的局灶性、類圓形或不規(guī)則形病灶,其邊界清晰或不清晰,為密度增高的陰影,可單發(fā)或多發(fā)。目前可以根據(jù)影像學(xué)下的結(jié)節(jié)大小或密度預(yù)估其良惡性,但肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的確診還需依靠胸腔鏡切除病理學(xué)檢查[1]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對早期肺結(jié)節(jié)多以隨訪觀察為主,對于直徑變大或?qū)嵭猿煞衷龆嗟姆谓Y(jié)節(jié)常提示惡變,則需采取進一步治療[2]。
肺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)學(xué)積證范疇,為五積之一,且發(fā)生在肺部,故稱為“肺積”?!峨y經(jīng)》曰:“肺之積,名曰息賁,在右肋下,覆大如杯。久不己,令人灑淅寒熱,喘咳,發(fā)為癰?!苯哔坏萚3]研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)學(xué)對肺結(jié)節(jié)的治療傾向于扶正祛邪。對于早期檢出肺結(jié)節(jié)且無明顯癥狀的患者,從個人體質(zhì)辨識方面下手,調(diào)整內(nèi)部狀態(tài)進而改善肺結(jié)節(jié)的生長環(huán)境,從而降低結(jié)節(jié)的多發(fā)或變大的幾率。
中藥膏方可以補虛療疾,適用于體弱易病、亞健康狀態(tài)及多種慢性病的人群。膏方??煞譃閰f(xié)定膏方及個體化膏方,前者針對的是一類疾病的治療,而后者是遵循個體差異,通過臨證加減用藥,從整體出發(fā),標(biāo)本兼顧。對于早期肺結(jié)節(jié)患者,病機屬于正虛邪聚、本虛標(biāo)實者,可以通過中醫(yī)的整體辨證觀,予扶正祛邪的膏方調(diào)理。
魏成功教授作為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、市高水平中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才,在30 余年的臨床實踐中,擅長中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸內(nèi)科慢性疾病,尤其是冬病夏治和膏方特色中醫(yī)療法,對治療肺結(jié)節(jié)有著豐富的臨床經(jīng)驗。筆者總結(jié)魏教授運用個體化膏方治療肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗并結(jié)合醫(yī)案分析,整理如下,希望為肺結(jié)節(jié)的早期診治提供臨床思路。
肺主氣,司呼吸,主宣發(fā)肅降,調(diào)節(jié)一身氣機。痰邪的產(chǎn)生與肺脾關(guān)系密切。因“肺為貯痰之器,脾為生痰之源”。肺氣不利,宣發(fā)肅降之力下降,體內(nèi)津液輸布不暢,可見痰邪內(nèi)聚,正如嚴(yán)用和[4]云:“人之氣道貴乎順,順則津液流通,決無痰飲之患。調(diào)攝失宜,氣道閉塞,水飲停于胸膈,結(jié)而成痰?!焙楹6嫉萚5]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的病機之一是痰濕瘀血壅滯華蓋,并主張以豁痰化瘀散結(jié)為先。因痰內(nèi)阻于肺,日久可形成肺結(jié)節(jié),“痰即是病也,痰去則病去矣”。
在治療上,魏教授主張理氣化痰為法,選方多以二陳湯為主,方中半夏取其辛溫之味,善能燥濕化痰,又以茯苓健脾滲濕,以杜絕生痰之源,再加橘紅理氣化痰,理氣可使氣順則痰消。根據(jù)病因不同,隨癥加減,如痰濁明顯者,則選三子養(yǎng)親湯為主;而痰熱甚者,清氣化痰則為首選。
肺結(jié)節(jié)患者體內(nèi)的痰邪多與氣機紊亂相關(guān),病久難除,致肺結(jié)節(jié)難以消散,因此用方時,常加行氣、理氣之藥以助痰消。王娜等[6]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生初期的病機是氣機郁滯,氣不順則津難通,則可變生痰邪,故而發(fā)病。
魏教授膏方中尤喜用木香以理氣,因木香氣味辛溫而厚,可入肺、脾、肝經(jīng),用木香多取其調(diào)氣之功,善治痰者先治氣,氣順則痰消。木香治療肺結(jié)節(jié)的作用,其一:疏肝與宣肺相得益彰,因氣機郁結(jié)時,肝失于左升,肺失于右降,故木香疏肝理氣之時,可宣肺以達氣機運化正常;其二:健脾與化痰共同奏效,木香性溫,且土喜溫燥,此時用木香可使脾胃升降正常,濁陰得降,清陽得升,痰邪自除。
魏教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的病機除了痰邪阻肺外,更關(guān)鍵的是瘀邪留滯在肺,形成有形之邪,故可見為肺積,正如《靈樞·百病始生》言:“凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?!倍敌芭c瘀血二者產(chǎn)生關(guān)系密切,痰濁阻滯絡(luò)脈,瘀血停滯于肺,氣血交換失常,遷延日久則見痰瘀互結(jié),相聚于肺便成肺結(jié)節(jié)?;谶@個病機,魏教授在治療上以活血化瘀為主,輔以行氣通絡(luò)。如王清任在《醫(yī)林改錯》[7]中提到:“治病之要訣,在明白氣血,無論外感內(nèi)傷,要知初病傷人何物,不能傷臟腑,不能傷筋骨,不能傷皮肉,所傷者無非氣血?!蔽航淌诔S檬ι?、血府逐瘀湯等臨證化裁,失笑散活血止痛、祛瘀散結(jié);血府逐瘀湯活血化瘀、行氣止痛。
魏教授認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)發(fā)展為惡性病變的重要病理產(chǎn)物之一是瘀血停滯,因此對于無明顯癥狀的患者,在治療上,常喜加桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、牡丹皮等。其中桃仁祛痰之力較強,對于瘀血阻滯之癥瘕痞塊,配合紅花效果顯著;而三棱與莪術(shù)相似,為血中氣藥,血隨氣行,氣聚則血下流,故生癥瘕之患,非其不治;輔以絲瓜絡(luò)或僵蟬、地龍等蟲類藥物以通絡(luò)化瘀。
對于肺結(jié)節(jié)病久患者,由于病程遷延,久病易致血瘀血虛,魏教授除活血祛瘀外,還特別注重補血和血。臨床常見干咳少痰、氣短、咽干、失眠、夢多、乏力、婦女月經(jīng)量少等血虛之表現(xiàn)。故魏教授在膏方中多用四物湯、當(dāng)歸補血湯等加減,或加阿膠、雞血藤等。阿膠為補血圣藥,屬于血肉有情之品,又可在膏方中起收膏之效。
肺為嬌臟,不耐邪侵,凡六淫之氣,一有所著,即能致病。外感毒邪,內(nèi)傳入里,長居久積,蘊結(jié)不除,則逐漸化生為肺結(jié)節(jié)。姜良鐸認(rèn)為“毒”是導(dǎo)致許多疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病因,且分為人體外部的環(huán)境之毒及內(nèi)部代謝紊亂之毒,二者均存于體內(nèi)難以排出,是腫瘤發(fā)病之根,若毒持續(xù)存在,會引起肺之氣機阻滯不利,局部積聚不通,易形成具有較強癌毒性的結(jié)節(jié)[8]。鄒佳佳等[9]認(rèn)為伏邪性質(zhì)的改變在一定程度上反映了疾病的發(fā)展,肺結(jié)節(jié)初起多以氣郁為先,久郁生痰,痰留為瘀,郁積不化,釀生伏毒,而“伏毒”是肺結(jié)節(jié)病因病機中必不可少的一環(huán)。《金匱要略》曰:“毒,邪氣蘊結(jié)不解之謂?!蔽航淌谡J(rèn)為正因為毒邪聚于肺中,且多與痰、瘀結(jié)合,易化火化熱,也易使肺結(jié)節(jié)走向肺癌之向,因此,魏教授在臨床中強調(diào)解毒祛邪之法,又因毒常入里化熱,需結(jié)合清熱解毒之品。
毒邪久居體內(nèi),非一時藥物之效可達,因此服用膏方正可兼顧機體狀態(tài),又可解毒祛邪。對于臨床癥狀不明顯者,或者影像學(xué)可見肺結(jié)節(jié)有毛刺、有血管影、有牽拉等趨向惡性結(jié)節(jié)之象者,藥用白花蛇舌草、皂角刺、石上柏、黃連、黃柏等以解毒清熱為主;若兼見毒邪膠著濕證明顯者,藥可用滑石、茵陳等;若毒與瘀明顯者,則可用全蝎、蜈蚣等蟲類藥物,善行絡(luò)而達解毒祛瘀之效。臨床藥理研究發(fā)現(xiàn),白花蛇舌草、石上柏[10-11]的主要化學(xué)成分被證明具有抗腫瘤及抗炎作用,尤其是石上柏對肺部腫瘤更有效,二者合用,能發(fā)揮縮小或消除肺結(jié)節(jié)的作用。除此之外,魏教授還善用浙貝母、沙參、麥冬、太子參等具有養(yǎng)陰益氣的藥物,以防毒邪深入。
魏教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展除了痰、瘀、毒邪外,還離不開人體的正氣虧虛,正如李中梓在《醫(yī)宗必讀》[12]提到:“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之?!泵鞔_了正氣虧虛是生成積病的病機。肺結(jié)節(jié)的形成或以外感邪氣、疾病長期遷延不愈導(dǎo)致耗傷體內(nèi)正氣,或以先天稟賦不足導(dǎo)致的正氣虧虛,二者均可致肺氣不足。長期累積,便會導(dǎo)致臟腑氣血陰陽調(diào)和失常,使機體出現(xiàn)惡病的征象,久則肺虛及脾,脾失健運,則可導(dǎo)致肺脾兩虛,日久及腎,故魏教授重視補益肺氣,對脾腎之調(diào)補亦不可忽視。
臨床上,魏教授認(rèn)為肺為嬌臟,故對于肺系疾病的調(diào)治不宜溫燥,用藥應(yīng)輕靈,如羽毛之輕揚上達上焦,故膏方中常可見清靈潤養(yǎng)之品,達以潤肺燥、清補合一之效,如金銀花、連翹、桑葉等,而在補肺之時,需佐養(yǎng)肺之藥,如麥冬、沙參、百合等;對于肺病及脾者,致腹脹、噯氣、神疲乏力、納差者,魏教授常以四君子湯為首選,加以砂仁、山楂等健脾消食之品,以助脾胃之氣,防膏方滋膩。又肺主氣,司呼吸;腎主精,司攝納,“肺為氣之主,腎為氣之根”。故魏教授主張膏方中常用補腎固本之品,以溫而不燥,滋而不膩為要,使補腎無燥熱之偏,方藥常有熟附子、淫羊藿、杜仲、補骨脂等補腎之品。
魏教授通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),大部分肺結(jié)節(jié)患者容易產(chǎn)生焦慮、害怕、緊張等心理問題,憂思過度則易影響臟腑氣機運行,不利于結(jié)節(jié)的疏散,甚至導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)的過度增長,故魏教授還會加入柴胡、茯神、香附、郁金等疏肝調(diào)神之藥,以暢達患者氣機。魏教授臨床上治療肺結(jié)節(jié)的膏方采用“大方調(diào)治”的理念,常用化痰祛瘀、活血和血、扶正固表、疏肝調(diào)神、補益脾腎等法,攻補兼施,并且在開膏方前會仔細(xì)詢問患者的其他慢性疾病及用藥禁忌,比如糖尿病患者在收膏時,藥物盡量不選飴糖等,以防止個人差異導(dǎo)致的藥效欠佳,甚至適得其反。
梁某,54 歲,2022 年2 月21 日初診。主訴:咳嗽氣促2 年余。癥見:咳嗽咳痰,痰少色白,少許氣緊,咽癢,聞及刺激性氣味時無加重,無胸痛,口苦、汗出,納可,眠一般,二便正常,大便約每天1 次。舌淡紅,少苔,脈沉細(xì)。既往史無特殊。查體:未見明顯異常。2021 年11 月20 日行胸部CT 示:左肺下葉后底段磨玻璃結(jié)節(jié)影(直徑約6 mm 磨玻璃結(jié)節(jié)影,邊界稍清);雙肺部分細(xì)支氣管炎改變。西醫(yī)診斷:肺診斷性影像異常(肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)待查)。中醫(yī)診斷:肺積(痰毒內(nèi)蘊、肺腎兩虛)。治法:補益肺腎,解毒化痰。處方:桂枝、蜜麻黃、炙甘草、法半夏、麥冬各15 g,白芍、玄參、百合、熟地黃、山藥、黃芪、山茱萸各20 g,干姜、五味子、紫菀、款冬花、木蝴蝶、桔梗、射干、枸杞子、防風(fēng)、瓜蔞皮、薤白、桃仁、鹽補骨脂、杜仲各10 g,細(xì)辛、蟬蛻各5 g。15 劑,上藥濃煎收汁,加阿膠125 g,西洋參200 g,鹿角膠24 g,飴糖100 g 收膏。早晚各1 次,用溫開水沖服或含服,每次約1 湯匙。囑患者服藥期間避風(fēng)寒,暢情志,適當(dāng)運動,少食辛辣刺激、肥甘厚味及生冷之品,盡量保證充足睡眠。
2022 年5 月20 日二診:患者上方連服3 個月,咳嗽較前減輕,睡眠、汗多改善,近1 周來因受涼后咽癢咳嗽再發(fā),見少許氣促、口苦、汗出、咽癢,納眠可,二便調(diào),舌淡紅、苔白,脈沉。復(fù)查胸部CT(2022-05-20):左肺下葉后底段磨玻璃結(jié)節(jié)影,影像學(xué)顯示結(jié)節(jié)影有淡化跡象,建議定期復(fù)查;雙肺部分細(xì)支氣管炎改變?;颊甙Y狀好轉(zhuǎn),仍有邪毒內(nèi)存、肺腎不足之象,故續(xù)守前法,加以補陽固表之法,原方每劑加崗梅根、徐長卿、升麻各10 g,黑順片15 g。
2022 年9 月16 日隨訪:患者藥后癥狀改善,近日再次因受涼后感咽癢、少許咳嗽,無咳痰,余無明顯不適。舌淡紅、少苔,脈沉細(xì)。以二診方加羌活、荊芥、鹽制菟絲子、金蕎麥各10 g。囑患者定期復(fù)查胸部CT。
按:此患者為肺結(jié)節(jié)有癥狀,初診以咳嗽咳痰、痰少色白、氣緊、咽癢為主要表現(xiàn)?;颊呖人匀站?,正邪相爭,遷延不愈,正氣已虛,邪毒外襲,肺氣上逆,可見咳嗽、氣緊、汗出、睡眠一般、脈沉細(xì)等肺腎兩虛之象。又因肺腎久病易傷及脾臟,脾虛則痰濕內(nèi)生,停積成瘀,可見痰少色白。故魏教授用桂枝湯合玉屏風(fēng)散加減,方中桂枝、白芍以調(diào)和營衛(wèi);紫菀、木蝴蝶、桔梗、射干、蟬蛻以宣肺止咳;瓜蔞皮、薤白、款冬花寬胸化瘀;玄參、麥冬、枸杞子、黃芪、防風(fēng)、山茱萸、補骨脂、杜仲、百合、熟地黃、山藥滋養(yǎng)肺陰,補益肺腎,最后以桃仁活血解毒,甘草調(diào)和諸藥。收膏用阿膠、西洋參、鹿角膠、飴糖,可以補血養(yǎng)血、益氣養(yǎng)陰。全方標(biāo)本兼治,肺脾腎三臟同治,共奏補益肺腎、活血、化痰、解毒之效。待邪氣去,正氣復(fù)時,則去蟬蛻、款冬花、紫菀,加三棱、莪術(shù)等活血散結(jié)之品,肺結(jié)節(jié)病因之一是瘀邪留滯在肺,對于肺結(jié)節(jié)病久患者,由于病程遷延,久病易致血瘀血虛,加入活血之品,更利于散結(jié)及活血以生血。二診時,咳嗽因受涼再發(fā),咽癢、口苦、氣促仍存,結(jié)合舌脈象,考慮毒邪仍內(nèi)存、肺腎仍不足,現(xiàn)因感受風(fēng)邪再發(fā),故臨證上加崗梅根、徐長卿、升麻加強解毒散瘀之效,更兼祛風(fēng)、發(fā)表、利咽,黑順片既可助腎陽,又因其可入肺,辛熱可解風(fēng)寒也。