楊靈狄 葉靜靜 王四中

近年來(lái)，我國(guó)腦卒中患病人數(shù)不斷上升，而腦卒中后的高致殘率導(dǎo)致患者各種功能障礙及生活自理障礙[1]。70%～80%的腦卒中幸存者在急性期都有一定程度的上肢癱瘓，提高上肢功能使其可以參與日常活動(dòng)或在特定環(huán)境中執(zhí)行任務(wù)是一項(xiàng)重要的康復(fù)目標(biāo)[2]。目前腦卒中后上肢功能評(píng)估的量表很多，其中上肢Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer assess‐ment- upper extremities，F(xiàn)MA-UE）[3]和Wolf 上肢功能量表（Wolf motor function test，WMFT）[4]是臨床康復(fù)評(píng)估中常用的量表，但是這些量表不能全面反映上肢運(yùn)動(dòng)功能，如不適合近端功能障礙嚴(yán)重的患者，忽略了復(fù)雜精細(xì)的手部功能，不夠貼近日?；顒?dòng)能力，或者評(píng)估內(nèi)容繁瑣，或者對(duì)評(píng)估者能力有一定要求不能在臨床研究中有效應(yīng)用。既往系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)大概只有15%的上肢功能評(píng)估量表被超過(guò)5%的科學(xué)研究應(yīng)用，尚沒(méi)有一個(gè)最佳選擇[5]。因此，迫切需要一種能相對(duì)完整體現(xiàn)腦卒中后上肢功能（包括上肢近端粗大功能、手部精細(xì)功能及上肢日常活動(dòng)能力），并且評(píng)估內(nèi)容簡(jiǎn)易的量表。腦卒中上肢能力量表（stroke upper limb capacity scale，SULCS）是2001 年由荷蘭Maartenskli‐niek 康復(fù)中心編寫，該量表旨在評(píng)估腦卒中后單側(cè)上肢基本能力及特定環(huán)境中執(zhí)行任務(wù)的能力，現(xiàn)已有荷蘭語(yǔ)、英語(yǔ)、葡萄牙語(yǔ)、德語(yǔ)、法語(yǔ)等多個(gè)版本，具有良好的信度、效度和靈敏度[6-9]。但尚無(wú)能在國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方便實(shí)施的中文版，為此本研究將英文版SULCS 翻譯為中文版，并評(píng)估其信度和效度，為國(guó)內(nèi)腦卒中后患者上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估提供新工具。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2021 年12 月至2022 年2 月在麗水市人民醫(yī)院住院的腦卒中后患者30 例為研究對(duì)象，腦卒中診斷采用最新標(biāo)準(zhǔn)診斷[10]，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲，單側(cè)偏癱，無(wú)重度認(rèn)知功能障礙及言語(yǔ)理解障礙，可理解并配合運(yùn)動(dòng)性指令；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重身體結(jié)構(gòu)與精神方面疾病的患者。30 例患者中，男18 例，女12 例；年齡34～85（64.50±10.95）歲；病程14.50（7.00，30.25）d；腦出血8例，腦梗死22 例；左側(cè)偏癱13 例，右側(cè)偏癱17 例。使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)估患者認(rèn)知狀況，評(píng)分為20～30（26.36±2.88）分，其中有2 例患者言語(yǔ)表達(dá)較差未完成MMSE評(píng)估，但聽(tīng)理解尚可，余一般情況無(wú)殊。本研究經(jīng)麗水市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：LLW-FO-403-2021-176），所有患者均知情同意。

1.2 量表漢化 本研究使用的SULCS 已獲得荷蘭Maartenskliniek 康復(fù)中心作業(yè)治療師Wendy Smits 的授權(quán)。從Maartenskliniek 康復(fù)中心官方網(wǎng)址（https://www.maartenskliniek.nl/zorgprofessionals/sulcs- stroke- upperlimb-capacity-scale）獲取英文版SULCS 與評(píng)估指導(dǎo)視頻。由專業(yè)康復(fù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)量表跨文化翻譯指南將原版SULCS 及其操作手冊(cè)從英文版翻譯成漢語(yǔ)版[11]。具體過(guò)程：（1）由2 位母語(yǔ)為漢語(yǔ)的人員將量表從英語(yǔ)翻譯為漢語(yǔ)；（2）2 位譯者解決所有的差異，形成原始中文版SULCS；（3）2 位母語(yǔ)為英語(yǔ)的人員，且對(duì)該英文版量表一無(wú)所知，進(jìn)行回譯；（4）由麗水市人民醫(yī)院康復(fù)團(tuán)隊(duì)及康復(fù)專業(yè)留學(xué)生共同討論，審查量表的所有版本，并擬訂初版中文SULCS；（5）2 位神經(jīng)康復(fù)主管治療師學(xué)習(xí)SULCS 指導(dǎo)視頻，熟練掌握該評(píng)估方法，預(yù)先使用初版量表評(píng)估10 例腦卒中患者，進(jìn)一步修改及完善中文版量表及評(píng)估指令，形成最終版。

1.3 評(píng)估內(nèi)容 SULCS 滿分10 分，從易到難共有10個(gè)任務(wù)，第1 項(xiàng)開(kāi)始表示低級(jí)別能力，第10 項(xiàng)開(kāi)始表示高級(jí)別能力，具體任務(wù)分別為：（1）坐位下，患側(cè)上肢支撐，健側(cè)上肢先前夠物；（2）在患側(cè)上肢與軀干間穩(wěn)穩(wěn)夾住一本對(duì)折的A4 大小雜志；（3）滑動(dòng)桌上的毛巾；（4）打開(kāi)瓶蓋；（5）拿水杯喝水；（6）高處夠物；（7）梳頭；（8）系紐扣；（9）書寫；（10）操作硬幣?？筛鶕?jù)實(shí)際情況在坐位或站立位進(jìn)行，所有任務(wù)必須在無(wú)人幫助的情況下完成，以能否按照內(nèi)容完成任務(wù)給分（是/否，1/0），而不是執(zhí)行方式的質(zhì)量。通過(guò)對(duì)患者上肢功能的預(yù)先判斷來(lái)進(jìn)行選擇執(zhí)行任務(wù)順序，當(dāng)從任務(wù)1開(kāi)始測(cè)試，連續(xù)3 個(gè)任務(wù)不能執(zhí)行時(shí)，評(píng)估停止，剩下的每一項(xiàng)得分均為0 分；當(dāng)從任務(wù)10 開(kāi)始測(cè)試，連續(xù)3個(gè)任務(wù)完成時(shí)，評(píng)估停止，剩下的每項(xiàng)得分均為1 分。如有必要，允許重復(fù)說(shuō)明或演示任務(wù)[6]。

FMA-UE 量表可以綜合評(píng)估上肢的運(yùn)動(dòng)功能、反射活動(dòng)、手的抓握功能以及協(xié)調(diào)功能，廣泛應(yīng)用于腦卒中的臨床和實(shí)驗(yàn)研究中，且有良好的效度和信度。FMA-UE 包含33 個(gè)項(xiàng)目，三分法評(píng)分：0 分（不能）、1分（部分完成）、2 分（完成），單側(cè)總分最低分0 分，最高分66 分[3,12]。

1.4 評(píng)估方法 在第1 次評(píng)估時(shí)，由2 位主管治療師（評(píng)定者A 和評(píng)定者B 之間不討論）同時(shí)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行SULCS 評(píng)估，之后評(píng)定者A 再對(duì)患者進(jìn)行FMA-UE量表評(píng)估。在評(píng)估的過(guò)程中，患者隨時(shí)可以要求休息，以免因疲勞而影響測(cè)試結(jié)果。3 d 內(nèi)由評(píng)定者A 完成第2 次SULCS 評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，不符合正分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）評(píng)估評(píng)定者間的信度和評(píng)定者內(nèi)部的重測(cè)信度，并采用雙向隨機(jī)效應(yīng)模型和絕對(duì)一致性進(jìn)行計(jì)算分析[13-14]。ICC 等于個(gè)體的變異度除以總的變異度，故其值介于0～1 之間，0 表示不可信，1表示完全可信，ICC＜0.4 表示信度較差，＞0.75 表示信度較高。采用Spearman 等級(jí)相關(guān)分析SULCS 與FMAUE 的評(píng)分結(jié)果的相關(guān)性，以評(píng)估效度，r＜0.40 表示低相關(guān)性，0.40≤r≤0.70 表示中度相關(guān)性，r＞0.70 表示強(qiáng)相關(guān)性[15]。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SULCS和FMA-UE量表的評(píng)分結(jié)果 SULCS：評(píng)定者A、B 第1 次評(píng)估得分分別為6.00（1.00，8.25）和6.00（1.00，9.00）分，評(píng)定者A 第2 次評(píng)估得分為6.00（1.75，9.00）分。FMA-UE量表得分為48.50（10.50，63.25）分。

2.2 信度分析 評(píng)定者A 和評(píng)定者B 對(duì)SULCS 評(píng)估結(jié)果的ICC 為0.997（95%CI：0.995～0.999，P＜0.01），說(shuō)明SULCS 具有良好的評(píng)定者間信度。評(píng)定者A 前后兩次對(duì)SULCS 評(píng)估結(jié)果的ICC 為0.989（95%CI：0.973～0.995，P＜0.01），說(shuō)明SULCS 具有良好的重測(cè)信度。

2.3 效度分析 Spearman 等級(jí)相關(guān)顯示，SULCS 與FMA-UE 量表的評(píng)分結(jié)果呈正相關(guān)（rs=0.962，P＜0.01），表明SULCS 具有較好的效度。

3 討論

本研究與既往版本[6-9]的SULCS 分析研究結(jié)果一致，表明中文版SULCS 同樣具有良好的重測(cè)信度與評(píng)定者間信度，且中文SULCS 的評(píng)估結(jié)果與FMA-UE量表結(jié)果呈正相關(guān)，證實(shí)SULCS 在腦卒中上肢的評(píng)估中具有良好的效度，可推薦為腦卒中后偏癱患者上肢功能的臨床研究評(píng)估量表。另外，本研究根據(jù)國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀結(jié)合既往各個(gè)版本的細(xì)節(jié)，經(jīng)原作者同意，將原來(lái)的歐元硬幣替換為人民幣的硬幣，即歐幣：50歐分（23 mm）、2 歐分（17 mm）、1 歐分（15 mm）替換為2005 年版本的人民幣1 元（25 mm）、5 角（20.5 mm）、1 角（19 mm），更有利于該量表在中國(guó)的推廣與應(yīng)用。

近年來(lái)，SULCS 先后被翻譯為德語(yǔ)版[9]與巴西版[16]，并證實(shí)有良好的信度與效度。Meyer 等[17]和Simpson 等[18]的臨床研究采用SULCS 結(jié)合FMA-UE 量表評(píng)估腦卒中后上肢功能，Branco 等[19]的研究中單獨(dú)應(yīng)用SULCS 評(píng)估腦卒中后上肢功能，均可見(jiàn)國(guó)外學(xué)者對(duì)SULCS 的認(rèn)可。SULCS 設(shè)計(jì)與提出的時(shí)間較短，原版本為荷蘭語(yǔ)，國(guó)內(nèi)暫無(wú)相關(guān)研究應(yīng)用SULCS 評(píng)估臨床療效，但由于其簡(jiǎn)易全面體現(xiàn)腦卒中后一側(cè)肢體癱瘓患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，是對(duì)國(guó)內(nèi)常用量表的補(bǔ)充，未來(lái)會(huì)被世界各地更多康復(fù)治療師所認(rèn)可和接受。

在評(píng)估過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)SULCS 具有評(píng)估內(nèi)容少，簡(jiǎn)單快捷（平均6 min）[6]，直觀性強(qiáng)，對(duì)評(píng)估者的能力與評(píng)估條件要求較低的優(yōu)點(diǎn)。在SULCS 內(nèi)容上，第1～3 項(xiàng)包括上肢近端能力的任務(wù)，但不需要主動(dòng)的手腕和手指運(yùn)動(dòng)；第4～7 項(xiàng)要求對(duì)手腕和手指運(yùn)動(dòng)的基本控制；而第8～10 項(xiàng)要求對(duì)手腕和手指運(yùn)動(dòng)的高級(jí)控制，以證明高水平的靈巧性。評(píng)估內(nèi)容選擇貼近日?；顒?dòng)需求，有利于作業(yè)治療師給患者制定訓(xùn)練計(jì)劃。相比FMA-UE 量表的功能性運(yùn)動(dòng)指令更易被理解與執(zhí)行，對(duì)評(píng)估者的要求更低，有利于該量表向基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。相比中文版WMFT 量表[20]，SULCS 對(duì)工具要求更低，也更易獲取，評(píng)估內(nèi)容上可以更多評(píng)估日常生活常用的上肢功能，沒(méi)有評(píng)估患者的抗阻能力，對(duì)任務(wù)完成速度和質(zhì)量要求更低，更傾向日常生活的功能與活動(dòng)參與能力。另外，WMFT 量表對(duì)上肢近端上舉過(guò)肩運(yùn)動(dòng)的評(píng)估不足，導(dǎo)致該量表對(duì)偏癱近端運(yùn)動(dòng)功能障礙評(píng)估不敏感。SULCS 由于簡(jiǎn)易與二分法評(píng)分的特點(diǎn)，導(dǎo)致其對(duì)目標(biāo)功能的評(píng)估不能更加精準(zhǔn)，只能大概反映上肢的功能狀況，所以在臨床研究中不能用單一量表全面反映殘存運(yùn)動(dòng)功能，需要取長(zhǎng)補(bǔ)短，結(jié)合各種定量評(píng)估量表，完成更全面的評(píng)估[21]。

本研究的局限性：本研究樣本量參考既往國(guó)內(nèi)學(xué)者研究[22-23]，僅納入30 例，故未進(jìn)行大樣本分析，未區(qū)分急性期、亞急性、恢復(fù)期等不同階段的患者，將來(lái)可以進(jìn)一步完善。其次，與原版作者郵件溝通后，建議可以使用更小直徑的硬幣，但也表示理解中國(guó)國(guó)情，使用最小的1 角硬幣（19 mm）作為評(píng)估材料，更有利于在國(guó)內(nèi)推廣使用，可能使結(jié)果存在一定異質(zhì)性。

綜上所述，SULCS 在腦卒中后一側(cè)偏癱患者的上肢功能評(píng)估中具有良好的信度與效度,值得被用于臨床研究。未來(lái)可以擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步評(píng)估中文版SULCS 的其他心理學(xué)特性，以便向基層醫(yī)院進(jìn)行推廣應(yīng)用。