黎景源,梁金龍,王玉壘,沈俊宏,馮凡哲,蔡芝軍,邵能琪,崔 軼

1.大理大學臨床醫(yī)學院,云南 大理 671000; 2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第920醫(yī)院骨科,昆明 650032

腰椎峽部裂通常表現(xiàn)為頑固性腰痛,部分患者也可無任何不適[1]。其最常見于L5,其次是L4[1],其中有腰痛癥狀的患者中約80%是雙側(cè)峽部裂[2]。其病因可為先天性或后天創(chuàng)傷性因素:先天性因素和種族有關(guān),如愛斯基摩人的發(fā)病率較高[1];而后天創(chuàng)傷性因素主要包括劇烈和周期性運動致其應力性骨折,如摔跤和舉重運動員的峽部裂患病率顯著升高[1]。目前,腰椎峽部裂的治療可分為非手術(shù)和手術(shù),研究顯示,非手術(shù)治療后,49.8%的患者可獲骨性愈合[3],非手術(shù)治療6～12個月是金標準[1],其恢復周期較長,如何提高其愈合速率依然是一個技術(shù)難題。若非手術(shù)治療無效則考慮手術(shù)治療[4]。本文就目前腰椎峽部裂的手術(shù)治療作一綜述,以供臨床參考。

1 直接峽部裂修補術(shù)

椎弓根峽部修補適用于單純峽部裂患者,其未出現(xiàn)椎間盤退變,重度椎體滑脫且骨折部位的間隙不超過4mm[1]。直接修復的優(yōu)點包括良好的運動功能恢復和保留峽部裂椎體的運動功能,避免了鄰近節(jié)段退變的問題,但手術(shù)效果在25～30歲以下的患者中更好[1]。

1.1局部植骨直接修復 局部直接修復最初是由Kimura[5](1968年)用單純植骨的方法修復腰椎峽部裂,其使用了無內(nèi)固定的骨移植,即經(jīng)腰后路暴露患椎的椎板和峽部,將峽部的瘢痕纖維骨痂、硬化骨及纖維組織用骨鑿清除干凈,最后取自體髂骨進行植骨。術(shù)后患者臥床2個月,需佩戴石膏腰骶部支撐4個月。該技術(shù)恢復了受累椎體的正常解剖和運動功能,且操作簡便、創(chuàng)傷小、損傷神經(jīng)的風險較小[1]。對于無滑脫或輕度滑脫的年輕患者,尤其是多節(jié)段缺損患者,這似乎是一種更合理的治療方法。后來,Dai等[6]對46例患者使用了該方法,平均隨訪時間為50個月,發(fā)現(xiàn)僅3例患者未達到骨性融合。盡管有研究發(fā)現(xiàn)老年患者也能得到有效的修復,但大多數(shù)研究表明年輕患者比老年患者具有更好的臨床效果。該方法僅適合青少年患者,且術(shù)后需要長時間的臥床和石膏模型佩戴,其臨床療效很大程度上取決于該節(jié)段椎間盤的退變程度[6]?？紤]到這些缺點,近年來很少有人使用該術(shù)式?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)于峽部裂斷端使用骨形態(tài)發(fā)生蛋白2的愈合速率高于自體骨移植[7]。

1.2單拉力螺釘固定(Buck技術(shù)) 在局部植骨直接修復的基礎(chǔ)上,考慮到術(shù)后峽部固定不穩(wěn)等因素,Buck[8]于1970年首次描述了在患側(cè)椎板下緣咬除部分骨質(zhì)并在克氏針的引導下打入2枚拉力螺釘,螺釘通過椎板穿過峽部裂斷端并行髂骨植骨以達到固定修復的目的。在16例患者中,僅1例在術(shù)后3個月內(nèi)復發(fā),另外2例在術(shù)后有不同程度的坐骨神經(jīng)痛,這是最早、最經(jīng)典的手術(shù)方案。Buck認為該術(shù)式適用于峽部裂間隙不超過3～4mm且無椎體滑脫的患者[9]。Debnath等[10]報道36例雙側(cè)峽部裂患者接受該術(shù)式,93%的患者術(shù)后取得了良好的臨床效果且手術(shù)創(chuàng)傷較小。但Berjano等[11]的研究表明該術(shù)式的學習周期長且并發(fā)癥發(fā)生率高達40%,最常見的是螺釘松動和錯位。此外,螺釘本身也占據(jù)了峽部缺損的大部分空間從而減少了植骨區(qū)域[1]。所以,現(xiàn)較少使用這種方法。

1.3Morscher螺釘固定結(jié)構(gòu) Morscher等[12]提出了螺釘鉤技術(shù),該技術(shù)是移除峽部裂處的結(jié)締組織并于斷端行髂骨植骨后,在患椎椎板下緣插入椎板鉤并經(jīng)椎板鉤上的釘?shù)莱蛏详P(guān)節(jié)突基底部置釘,經(jīng)螺紋旋轉(zhuǎn)螺帽鎖緊峽部斷端,使峽部斷端和骨塊之間緊密結(jié)合,有利于峽部融合。該技術(shù)對輕度腰椎滑脫也有復位作用,故適用于腰椎無滑脫和部分I°滑脫的峽部裂患者[12]。Mohammed等[13]發(fā)現(xiàn)使用該技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高達27.42%并認為該技術(shù)與融合率低和并發(fā)癥發(fā)生率高相關(guān)。Kumar等[14]分析認為與其他技術(shù)相比,Morscher技術(shù)不需要廣泛的解剖,創(chuàng)傷較小,該技術(shù)最大的難點在于螺釘?shù)姆胖煤吐葆斔蓜影l(fā)生率高[9]。該術(shù)式存在醫(yī)源性椎管狹窄和椎板骨折的風險[15],因此不利于廣泛開展。

1.4橫突-棘突鋼絲固定(Scott技術(shù)) Nicol和Scott[16]在1986年將鋼絲固定在橫突和棘突之間,先暴露病椎的椎板和兩側(cè)橫突,用鋼絲繞過兩側(cè)橫突并穿過棘突,再將自體髂骨鋪設(shè)在缺損周圍,通過拉緊鋼絲間接固定峽部兩端。該術(shù)式在當時有操作安全、簡便的優(yōu)點,但其缺點是暴露橫突可能會大量出血且有橫突骨折的風險[16]。后來有研究表明該術(shù)式推薦用于25歲以下的患者,在平均隨訪期為10.9年的患者中86%給出了較高評價[17]。據(jù)報道,用Buck技術(shù)治療的患者修復成功率為86%,用Scott技術(shù)修復成功率則≥90%[14]。然而,相比于Buck技術(shù),該技術(shù)在橫突下放置金屬絲困難,創(chuàng)傷較大并有損傷神經(jīng)根的風險[18]。此外,有研究還報道了Scott技術(shù)的幾起斷線案例[13]。后來Salib和Pettine[19]對該術(shù)式進行了改良,于病椎兩側(cè)椎弓根各置入1枚椎弓根螺釘,用鋼絲將椎弓根螺釘與棘突進行捆綁,從而減少了對橫突的暴露,手術(shù)創(chuàng)傷也明顯減小,即椎弓根釘鋼絲固定(又叫改良Scott技術(shù))。但該方法也需要鋼絲纏繞來實現(xiàn)加壓固定,其操作難度高且鋼絲易發(fā)生斷裂,故現(xiàn)臨床應用較少。

1.5椎弓根釘鉤棒固定結(jié)構(gòu) 考慮到Morscher螺釘結(jié)構(gòu)的松動發(fā)生率高,Tokuhashi和Matsuzaki[20]對Morscher的螺釘鉤技術(shù)進行了改進,即目前臨床上所熟知的椎弓根釘鉤棒固定,通過將活動的峽部及椎體固定在一起,使椎體應力分布恢復自然狀態(tài),減輕關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及椎間盤的應力刺激,逐步改善患者腰痛癥狀。同時,通過清除峽部裂處的纖維組織,咬除硬化骨,取髂骨松質(zhì)骨植入峽部裂缺損處,促進峽部裂愈合,遠期可預防峽部裂滑脫的發(fā)生,延緩脊柱退變速度,其主要優(yōu)點是可在峽部大量植骨,且術(shù)后無需支具固定[21]。但手術(shù)適應證有限,對于腰椎滑脫Ⅰ°及以上,或腰椎間盤退變Pfirrmann MRI 分級(T2WI)≥3級的患者療效欠佳且術(shù)中創(chuàng)傷較大[22]。Zayan等[21]使用該技術(shù)發(fā)現(xiàn)在86.4%的患者中顯示出良好的臨床結(jié)果。近年來蔡芝軍等[22]采用上述釘鉤棒方法治療雙側(cè)腰椎峽部裂患者20例,其中19例達到峽部骨愈合,骨愈合率達到了95%。越來越多的研究表明腰后路釘鉤棒固定是一種安全簡便、有效治療腰椎峽部裂的手術(shù)方法。

1.6釘棒固定結(jié)構(gòu) 1999年,Gillet和Petit[23]為了避免對椎管的損傷和提供術(shù)后的支撐作用,提出了置入椎弓根螺釘及加壓穿過棘突下方的V形棒使得峽部斷端對合的方法,并在臨床上取得了較好的療效且手術(shù)創(chuàng)傷較小。后來Linhares等[24]使用該技術(shù)治療22例患者,結(jié)果顯示3例患者需要翻修,成功率為81.8%。但是該技術(shù)需要破壞部分棘間韌帶,為一種間接加壓,受力點在棘突根部與雙側(cè)椎弓根螺釘之間,因此,V形棒加壓力量不易控制,且V形棒需要不斷調(diào)試彎棒,延長了手術(shù)時間[25]。后來,Altaf等[18]改良了Gillet的方法,通過用U形棒內(nèi)固定系統(tǒng)聯(lián)合峽部植骨治療20例峽部裂患者,結(jié)果患者峽部骨性愈合率達80%。之后Barakat等[26]用此方法對25例患者進行峽部裂修復并在24個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)所有患者在術(shù)后12個月斷端愈合,愈合率為100%。可見,用U形或V形鈦棒以棘突為支點對雙側(cè)峽部進行加壓,加壓對稱,且該技術(shù)學習曲線短,操作簡單,但棘突可能會因受力過大而發(fā)生骨折,因而對于棘突發(fā)育不良或棘突受損者不適用[27]?，F(xiàn)有研究表明椎弓根釘鉤棒固定的生物力學性能優(yōu)于U形棒內(nèi)固定[28]。

1.7記憶合金節(jié)段內(nèi)固定 記憶合金固定是一種彈性固定,能對斷裂的峽部進行持續(xù)穩(wěn)定地加壓且能隨著活動度的增加而增大固定力,該方法是充分暴露橫突根部、椎板下緣后將記憶合金固定器浸在0℃的冰水中3min,使記憶合金變軟,將固定器上鉤固定于橫突上緣根部,下鉤固定于椎板下緣,用37℃生理鹽水紗布在其表面濕敷,使其充分恢復記憶形態(tài)[29]。張輝等[29]自行研制了記憶合金節(jié)段內(nèi)固定器,并用該技術(shù)治療23例腰椎峽部裂患者,術(shù)后軟腰圍固定3個月,結(jié)果優(yōu)良率為95.65%,X線片示峽部愈合率為97.65%,隨訪中未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生。該裝置適用于腰椎峽部裂Ⅰ°滑脫以內(nèi)的患者[30]。生物力學實驗研究表明記憶合金內(nèi)固定器可維持峽部裂腰椎正常的三維運動穩(wěn)定性,操作簡單,具有很好的應用前景[31],但由于其材料及設(shè)計的獨特性與復雜性,且術(shù)中暴露橫突創(chuàng)傷較大,目前國內(nèi)的臨床應用較少。

1.8臨時短節(jié)段固定 Huang等[15]為了不損傷脊柱運動功能單元,采用了“臨時性”短節(jié)段椎弓根螺釘聯(lián)合橫向裝置固定及峽部植骨治療峽部裂患者,30例患者于術(shù)后2年腰痛癥狀完全消失,X線片和CT斷層掃描顯示所有患者峽部已實現(xiàn)骨融合,提示這種方法可以在臨床上廣泛推廣。該術(shù)式適用于椎體I°滑脫的患者,其優(yōu)點是術(shù)后1～2年峽部裂愈合,行內(nèi)固定拆除后,固定節(jié)段的活動度可以恢復,不增加相應節(jié)段的椎間盤退變,患者癥狀緩解滿意、治愈率高且并發(fā)癥發(fā)生率低[15]。近來,Li等[32]通過Quadrant牽開器進行臨時短節(jié)段固定腰椎峽部裂,減少了椎旁肌肉的損傷,具有植骨面積大和生物力學效果好等優(yōu)點。該技術(shù)安全且操作簡便,但相比于其他術(shù)式創(chuàng)傷更大,需要進行第2次手術(shù)取出內(nèi)固定[15,33]。

1.9微創(chuàng)治療 隨著醫(yī)療研究技術(shù)的不斷發(fā)展,目前,可使用熒光鏡[34]、顯微鏡[35]、內(nèi)窺鏡[36-37]、帶管狀牽開器[38](經(jīng)Wiltse入路)、機器人[39]或?qū)Ш捷o助[40]等技術(shù)進行峽部裂修補。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快且無需全身麻醉的優(yōu)點使患者更容易接受[37,41]。微創(chuàng)技術(shù)可在手術(shù)通道下通過改良的Buck螺釘、臨時短節(jié)段固定、椎弓根釘鉤棒固定、椎弓根釘鋼絲固定峽部裂[37,41-42]。ü?erer[43]對18例患者經(jīng)皮直接修復峽部缺損,94%的患者都取得“完美”或“良好”的治療效果,14例(77%)在最后一次影像學檢查中顯示峽部裂均獲得骨性融合。微創(chuàng)能最大限度地減少肌肉和軟組織剝離、緩解患者的疼痛、縮短恢復時間并有著良好的臨床療效。盡管如此,微創(chuàng)技術(shù)視野暴露不足、解剖結(jié)構(gòu)不易辨認、操作難度高,對術(shù)者也是巨大的挑戰(zhàn)[36]。其仍需要大規(guī)模的前瞻性研究以不斷完善,更高效、精準治療峽部裂[42]。

一項Meta分析[13]對比了這幾種固定方法的臨床效果,Buck組、Scott組、Morscher組和椎弓根螺釘組(包括釘棒固定結(jié)構(gòu)、椎弓根釘鉤棒固定結(jié)構(gòu)、改良Scott技術(shù))融合率分別為83.53%、81.57%、77.72%和90.21%。結(jié)果顯示椎弓根螺釘組修復的融合率最高,而Morscher螺釘?shù)娜诤下首畹汀?個組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.41%、22.35%、27.42%和12.8%。Buck組更容易出現(xiàn)神經(jīng)根刺激,鋼絲斷裂和橫突骨折是Scott修復所特有的,Morscher螺釘?shù)募袤w松動發(fā)生率高,而椎弓根螺釘組并發(fā)癥發(fā)生率最低。Li等[28]研究發(fā)現(xiàn)釘鉤棒比釘棒固定結(jié)構(gòu)更具有穩(wěn)定性。然而,Crawford等[44]表示沒有足夠證據(jù)表明特定的治療方式適用于哪些患者?？梢?這些固定方法在不同的研究小組中得出的臨床效果并不完全一致,這可能和患者的疾病嚴重程度、年齡以及生活習慣等相關(guān),但也提示這些固定方法需要進一步在臨床實踐中不斷完善,針對不同的患者實施個性化治療。

2 椎間融合術(shù)

對于單純峽部裂修補失敗、合并嚴重的椎間孔狹窄、嚴重椎間盤退行性改變、椎管狹窄、神經(jīng)根或脊髓受壓、椎間盤突出、Ⅱ°或Ⅱ°以上腰椎滑脫的患者,則考慮行腰椎椎間融合術(shù)[4,26]。有研究表明,對于峽部裂性滑脫的患者選擇椎間植骨融合可恢復腰椎的生理曲度及減小骶骨后傾角[45]。但術(shù)中需清理椎間盤且常需減壓椎管及神經(jīng)根,手術(shù)難度較高、耗時長且創(chuàng)傷大。劉滔等[46]認為選擇椎間融合術(shù)是保證手術(shù)長期穩(wěn)定的關(guān)鍵,也是避免術(shù)后斷釘?shù)年P(guān)鍵。椎間融合術(shù)可有效固定椎體,防止病椎進一步滑脫,但同時也喪失了固定節(jié)段的活動度,加速了鄰近節(jié)段的退變[6]。

總之,若非手術(shù)治療后仍有頑固性腰痛、Ⅰ°腰椎滑脫的患者建議采用微創(chuàng)治療,若該院無相關(guān)設(shè)備及相關(guān)技術(shù)的開展則建議行椎弓根釘鉤棒固定術(shù)。而對于單純峽部裂修補失敗、合并嚴重的椎間孔狹窄、嚴重椎間盤退行性改變、椎管狹窄、神經(jīng)根或脊髓受壓、椎間盤突出、Ⅱ°或Ⅱ°以上腰椎滑脫的患者,則考慮行腰椎椎間融合術(shù)[4,26]。

3 總結(jié)與展望

綜上所述,腰椎峽部裂的治療可分為非手術(shù)和手術(shù),非手術(shù)治療后部分患者能自愈,若非手術(shù)治療6～12個月后仍有頑固性腰痛、神經(jīng)損傷、脊柱滑脫和動態(tài)不穩(wěn)等需考慮手術(shù)治療。目前臨床上應用較為廣泛的是椎弓根釘鉤棒固定結(jié)構(gòu),此種術(shù)式具有解剖結(jié)構(gòu)破壞少、植骨更加充分、內(nèi)固定牢靠、術(shù)后愈合快、保留脊柱運動單元且延緩鄰近節(jié)段退變等優(yōu)點。微創(chuàng)修復峽部缺損具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復快等優(yōu)點,越來越受到廣大醫(yī)師的青睞和患者的認可。當下在峽部裂處的加壓力量多是憑借臨床醫(yī)師的經(jīng)驗來確定,并沒有一種裝置可以實現(xiàn)在峽部裂處用可控的力量進行加壓固定來促進峽部裂愈合?？梢?如何實現(xiàn)峽部裂處的可控加壓依然是尚待解決的科學和技術(shù)難題。近年來,隨著干細胞研究技術(shù)的不斷發(fā)展,利用干細胞強大的自我更新能力、多向分化潛能、分泌細胞因子和釋放外泌體、炎癥與免疫調(diào)節(jié)、組織損傷修復等生物學特性和功能,可改善組織微環(huán)境、補充替代受損、促進組織損傷修復,未來可能成為腰椎峽部裂治療的新方法。

作者貢獻聲明：黎景源、王玉壘、邵能琪:文章撰寫;梁金龍、沈俊宏、馮凡哲、蔡芝軍:文章審閱及修訂;崔軼:文章構(gòu)思及設(shè)計